Алгоритм для выпускников интернатуры Оказание медицинской помощи при анафилактическом шоке Шаги
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Алгоритм для выпускников интернатуры «Оказание медицинской помощи при анафилактическом шоке» № Шаги Алгоритм действия Тактика ведения: 1 Уложить пациента в положение Тренделенбурга Обеспечить доступ воздуха и/или кислорода Уложить горизонтально. Приподнять ножной конец вверх. Повернуть голову на бок. Выдвинуть нижнюю челюсть. Открыть окно или обеспечить подачу кислорода. Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. 2 Прекратить поступление аллергена в организм Обеспечить внутривенный доступ Остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д. Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. Катетеризация периферической вены 3 Мониторировать витальные функции Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Лечебные мероприятия: 4 Сосудосуживающая терапия В/м введение 0,3-0,5 мл адреналина (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут; При неэффективности: 1) внутривенное введение 0,3 - 0,5 мл 0,1 % или 0,18% раствора адреналина. Дробно не более 1,0 мл с интервалом в 5-20 минут. Под контролем АД, ЧСС и симптомов передозировки. 5 Введение прессорных аминов с целью повышения АД (один из перечисленных) в/в капельно: - норэпинефрин - 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД; - допамин (в/в капельно) - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. 6 Инфузионная терапия (один из перечисленных) (с целью ликвидации гиповолемии) (коллоидные и кристаллоидные растворы): • декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон; • раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). 7 Гормональная терапия (один из перечисленных) в начальной дозе: • дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; • преднизолон 90-120 мг в/в струйно; • метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; • бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; 8. Бронхолитическая терапия (один из перечисленных) При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина: • аминофиллин - внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). 9 Ввести антигистаминный препарат (один из перечисленных) Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Ввести: - клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; - хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно 1-2 мл; - дифенгидрамин 25-50 мг. Определение маршрута пациента: 10 Экстренная госпитализация Направить на госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии Продолжительность прохождения клинической станции не более 10 минут Алгоритм для выпускников интернатуры «Оказание помощи при остром коронарном синдроме» Шаги Алгоритм действия 1 Установление контакта с пациентом. Использование соответствующеего невербального поведения Познакомиться с больным и представиться самому. Использовать соответствующее невербальное поведение. Развитие взаимопонимания. Вовлечение пациента. Невербальная поддержка больного. 2 Спросить жалобы пациента Уточнить локализацию, Иррадиацию, Характер боли, Причину возникновения болей, Длительность болей, Купирование болей Дополнительные жалобы Расспроситьжалобы пациента Где болит? Иррадиация; Как болит? Чем вызваны боли? Сколько длится и были ли аналогичные состояния раньше? Чем купируется? Чем сопровождается боль, какие еще симптомы беспокоят? 3 Уточнить анамнез заболевания Когда и как началось заболевание, чем лечился, лежал ли в стационаре и т.д. 4 Уточнить анамнез жизни Уточнить анамнез жизни: Другие хронические заболевания; Вредные привычки; Аллергоанамнез; Наследственность; Характер работы и др. 5 Измерение АД Объяснить пациенту процедуру измерения и предупредить, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на АД. Давление следует измерить на обеих конечностях. Правила и техника измерения АД: Определяется АД на плечевой артерии в положении пациента лежа на спине или сидя в удобной позе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Манжета должна быть такого размера, чтобы покрывать 2/3 бицепса. После одевания манжеты, в ней нагнетают давление до значений выше ожидаемого систолического давления. Затем давление постепенно снижают (со скоростью 2 мм рт.ст./сек), и с помощью фонендоскопа выслушивают тоны сердца над плечевой артерией той же руки. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова. То давление, при котором будет выслушан первый тон сердца, является систолическим АД. Давление, при котором тоны сердца больше не выслушиваются, называют диастолическим АД. 6 Измерение артериального пульса Артериальный пульс следует измерить на обеих руках. Правила и техника измерения артериального пульса: Артериальный пульс определяют на области крупной артерии, (чаще всего это лучевая артерия, которая находится в нижней трети предплечья непосредственно перед лучезапястным суставом со стороны большого пальца руки) в положении пациента сидя или свободно лежа. Кисть пациента свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава. Большой палец располагается с локтевой стороны, а четыре других — непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцами. Артерию прижать с умеренной силой к внутренней стороне лучевой кости. Сильно прижимать ее не следует, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Оцениваются основные свойства пульса: частота, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию), высота и наполнение. Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два. При аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. 7 Провести аускультацию сердца Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков. Порядок аускультации сердца следующий: на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана. Для этогофонендоскоп поставьте на пересечении средней подмышечной линии и 5-го межреберья (у мужчин можно ориентироваться по соску). во II межреберье справа от грудины – точка аускультации аортального клапана. Для этого поставьте фонендоскоп на грудную стенку во II межреберье (ориентируются по ключице, ниже на ребро) у правого края грудины; во II межреберье слева от грудины – точка аускультации клапана легочной артерии. Для этого поставьте фонендоскоп на грудную стенку во II межреберье (ориентируются по ключице, ниже на ребро) у левого края грудины; у основания мечевидного отростка – точка аускультации трехстворчатого клапана. Для этого поставьте фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины; IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная точка аускультации аортального клапана. Для этогопоставьте фонендоскоп на грудную стенку в III межреберье у левого края грудины. 8 Назначить минимальный необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований Назначить лабораторные и инструментальные исследования: ЭКГ исследование, определение маркеров повреждения миокарда 9 Подбор лекарственного средства с целью купирования острого коронарного синдрома С целью купирования острого коронарного синдрома необходимо назначить следующие лекарственные средства: При этом необхожимо объяснить все назначения пациенту. 10 Определение дальнейшего маршрута пациента Обеспечить соблюдение постельного режима. Если Вы на улице или дома, вызвать на себя бригаду скорой неотложной помощи по телефону или попросите об этом других. Продолжительность прохождения клинической станции не более 10 минут Алгоритм для выпускников интернатуры «Оказание неотложной помощи при травмах» Шаги Алгоритм действия 1 Обеспечить безопасность Осмотреться и удостовериться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего 2 Вызов скорой помощи Чѐтко и правильно назвать свой контактный номер, пол пострадавшего, примерный возраст, кратко описать что произошло, назвать наиболее угрожающие жизни состояние и что Вы делаете. Чѐтко дать адрес, где находится пострадавший. 3 Принять меры по предупреждению болевого шока Дать обезболивающее Приложить к месту травмы холодный компресс 4 Придал поврежденной конечности средне физиологическое положение Перед наложением шины следует придать поврежденной конечности средне физиологическое положение, а если это не возможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется. Для этого конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени должна находиться под углом 90°. 5 Подогнал шину под размер поврежденной конечности Перед наложением шины, следует подогнать ее под размер поврежденной конечности. Если у пострадавшего - перелом голени, то шина должна моделироваться на голеностопном и коленном суставах. Если сломано бедро - то голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Подгонку шины следует проводить на здоровой конечности, чтобы не нарушать положение травмированной части тела. 6 Смоделировал короткую планку шины Короткую планку шины следует смоделировать по внутренней стороне конечности, ее длина должна быть от паховой складки и на 10-15 см длиннее конечности. 7 Смоделировал длинную планку шины Длинную планку шины следует смоделировать по наружной стороне конечности и туловища, ее длина должна быть от подмышечной впадины и на 10-15 см. длиннее конечности. 8 В подмышечную впадину и в область промежности уложил ватно-марлевые В подмышечную впадину и в область промежности следует уложить ватно-марлевые валики. валики 9 Вложил под костные выступы прокладку из ваты Под костные выступы (лодыжки, коленный сустав, большой вертели крыло подвздошной кости) следует вложить прокладку из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза. 10 Зафиксировал шины Зафиксировать шины от периферии плотно бинтом таким образом, чтобы последующий слой на треть или наполовину прикрывал предыдущий. Продолжительность прохождения клинической станции не более 10 минут Алгоритм для выпускников интернатуры «Оказание неотложной помощи при остановке сердца» № Шаги Алгоритм действия Оценка состояния пациента 1 Оценить ситуацию: определить сознания, вызвать помощь похлопать по плечу и окликнуть пациента, вызвать или попросить вызвать бригаду скорой неотложной помощи 2 Оценить пульс и дыхание: определить пульсацию на сонной артерии, определить наличие дыхания нащупать сонную артерию, определить ее пульсацию, зрительный контроль наличия движений грудной клетки Проведение сердечно-легочной реанимации 3 Подготовить пациента освободить шею и грудь пострадавшего от одежды 4 Правильно установить руки на грудине пострадавшего установить руки на нижней половине грудины; точкой опоры является тенар и гипотенар рабочей руки. Основание левой руки опирается на тыл правой. 5* Проведение компрессии грудной клетки прилагать усилие строго вертикально, руки в локтевых суставах выпрямлены; глубина компрессии – 5-6 см, не отрывая ладони от груди. частота компрессий – 30 (не менее 100 в мин.); интервалы между сжатиями должны быть минимальными; грудная клетка должна полностью расправляться после каждого сжатия; (при нарушении техники данный шаг считается невыполненным) 6 осмотр и санация ротовой полости Повернуть голову пациента на себя, провести санацию ротовой полости пальцем, обернутым марлей. Санация производится одним круговым движением 7 Проведение тройного приема Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот пациента положить одну руку на лобно-теменную область пострадавшего и откидывают голову назад, одновременно другой рукой поднимая подбородок, выдвигают нижнюю челюсть, открыть рот пациента Проведение искусственной вентиляции легких 8 закрыть нос (рот) пациента, произвести выдох в дыхательные пути, не отрывая одной руки от головы пациента, второй положить на его рот марлевую салфетку и затем зажать пациенту нос, произвести выдох резко, чтоб грудная № Шаги Алгоритм действия соблюдение соотношения компрессий и вдохов 30:2 клетка поднялась, второй выдох производится после контроля видимой экскурсии грудной клетки (при нарушении техники данный шаг считается невыполненным) соотношение компрессий и вдохов 30:2 9 проведение 1 периода сердечно-лѐгочной реанимации провести один период СЛР – 5 циклов СЛР в течение не более 2-х минут 10 определение эффективности СЛР определить наличие пульсации на сонной артерии Продолжительность прохождения клинической станции не более 10 минут 1. Клиническая станция: «Ведение физиологической беременности» АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА № Шаги Алгоритм выполнения 1. Поздоровался с пациентом, представился, занял удобную позицию, выбрал дистанцию Поприветствовал пациента. Пригласил присесть на стул, занять удобную позицию. Назвал свою фамилию, имя, отчество, специальность. Спросил имя пациента. Исключает расположение препятствий между пациентом и врачом, занимает открытую позу, выбрал дистанцию на расстоянии вытянутой руки. 2 Собрал жалобы, определил факторы риска (при необходимости) Расспрашивает о жалобах пациента, используя правило «90 секунд» использует активное слушание (кивает головой, произносит «угу»). Использует преимущественно открытые вопросы. В расспросе о жалобах уточняет о беспокойствах пациента, расспрашивает о дополнительных жалобах или беспокойствах. Уточняет дату последней менструации, ее характер. Проводит резюмирование. 3 Собрал полный анамнез (наличие хронических заболеваний и аллергий, врожденные и генетические отклонения, диспансерный учет, акушерский и гинекологический анамнез) Уточняет анамнез жизни: расспрашивает о перенесенных и хронических соматических и гинекологических заболеваниях, их течении и лечении. Расспрашивает о менструальной функции, наличии предыдущих беременностей, их течении, родов, течении послеродового периода. 4 Провел обследование, определил признаки беременности (на муляже) Проводит гинекологическое обследование (осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование): объясняет причину осмотра, берет устное согласие у пациента. Во время осмотра комментирует и интерпретирует получаемые данные, отмечает признаки беременности. 5 Выставил предварительный диагноз Резюмирует полученные данные опроса и физикального обследования и на основании жалоб (задержки менструации в течении 2,5 месяцев, тошноты, рвоты), положительного теста на хорионический гонадотропин человека, синюшность влагалища при осмотре в зеркалах, увеличенной матки до 10 недель беременности соответственно задержке менструации, формирует предварительный диагноз: Маточная беременность 10 недель. 6. Назначил основные и дополнительные методы Назначает обследования объясняя причину обследований. Назначает общий анализ крови № Шаги Алгоритм выполнения исследования для диагностики анемии, общий анализ мочи для диагностики заболеваний мочевыводящих путей, бактериологический посев мочи для диагностики бессимптомной бактериурии, определение группы крови и резус фактора, анализ крови на реакцию Вассермана для диагностики сифилиса, анализ крови на ВИЧ инфекцию и вирусный гепатит В, скрининговое ультразвуковое исследование плода для диагностики беременности, уточнения срока беременности, диагностики пороков развития, назначает биохимический скрининг на хромосомную патологию плода. 7. Постановка на учет. Консультирование по режиму и воздействию вредных факторов. Берет на учет по беременности. Проводит консультирование о заботе о себе в период беременности (ешьте здоровую пищу, спите или отдыхайте, когда испытываете в этом потребность. Не курите и не употребляйте никаких алкогольных напитков и наркотических средств. Не принимайте медикаментов, кроме тех, которые прописал Вам врач. Вам также следует соблюдать меры предосторожности с токсическими веществами, убирать туалет домашних животных в резиновых перчатках. Физические упражнения полезны как Вам, так и Вашему ребенку.. Не стесняйтесь обращаться к своему лечащему врачу или акушерке за информацией и ставить их в известность, если Вы плохо себя почувствовали. Именно сейчас своевременно получить информацию о пользе грудного вскармливания и методах планирования семьи для кормящих женщин). 8. Провел беседу о тревожных признаков Проводит беседу о тревожных признаках во время беременности: Немедленно обратитесь к медицинскому работнику, если появится хотя бы один из следующих симптомов: кровянистые выделения из половых путей; обильные жидкие выделения из влагалища; постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек; внезапный отек рук или лица; повышение температуры до 38º С и более; сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения; жжение и боль при мочеиспускании; сильная боль в животе, не стихающая, даже когда Вы лежите и расслабляетесь; более 4-5 схваток в течение часа; если Вы ушибли живот во время падения, № Шаги Алгоритм выполнения автомобильной аварии, или если кто-то Вас ударил; после шести месяцев беременности – если Ваш ребенок совершает менее 10 движений в течение 12 часов. 9. Выбирает тактику дальнейшего ведения Выбирает тактику ведения беременной согласно стандарта «Ведение физиологической беременности», согласно которому полагается 7 посещений врача акушера-гинеколога (ВОП, акушерки), 3 скрининговых УЗИ плода, обучение в школе будущих мам, повторная сдача анализов в сроке 30 недель, кроме этого перед каждой явкой анализ мочи на белок. Назначает прием фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки для профилактики дефектов нервной трубки плода. Назначает следующую явку через 6 недель. 10. Сбор обратной связи и суммирование Определяет на сколько хорошо пациент понял рекомендации и план дальнейших действий. Просит пациента повторить рекомендации. Попрощался с пациентом. АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА (АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ) для выпускников интернатуры по специальности внутренние болезни № Шаги Алгоритм выполнения 1. Поздоровался с пациентом, представился, занял удобную позицию, выбрал дистанцию, установил первоначальный контакт Поприветствовал пациента. Пригласил присесть на стул, занял удобную позицию. Назвал свою фамилию, имя, отчество, специальность. Спросил имя пациента. Исключает расположение препятствий между пациентом и врачом, занимает открытую позу, выбрал дистанцию на расстоянии вытянутой руки. Установил первоначальный контакт 2 Собрал жалобы, провел осмотр пациента, определил факторы риска, установил вербальный контакт (скорость речи, грамотность речи) Расспрашивает о жалобах пациента, используя правило «90 секунд» использует активное слушание (кивает головой, произносит «угу»). Использует преимущественно открытые вопросы. В расспросе о жалобах уточняет о беспокойствах пациента, расспрашивает о дополнительных жалобах или беспокойствах. , Устанавливает вербальный контакт (скорость речи, грамотность речи). Проводит резюмирование. 3 Собрал полный анамнез (наличие хронических заболеваний и аллергий, врожденные и генетические отклонения, Д-учет), навыки сбора информации (начало консультации, подача основной информации, активное слушание, руководство интервью) Уточняет анамнез жизни: расспрашивает о перенесенных и хронических заболеваниях и аллергиях, врожденных и генетических отклонениях, о диспансерном учете, выясняет факторы риска. Показывает навыки сбора информации (начало консультации, подача основной информации, активное слушание, руководство интервью) 4 Провел физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация), определил основные диагностические критерии Провел физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация), определил основные диагностические критерии. Во время осмотра комментирует и интерпретирует получаемые данные. 5 Выставил предварительный диагноз, перечислил нозологии для дифференциальной диагностики Выставил предварительный диагноз, перечислил нозологии для дифференциальной диагностики. Резюмирует полученные данные. 6. Назначил основные и дополнительные методы исследования Назначает основные и дополнительные методы исследования: ОАК, гликолизированный гемоглобин, гликемический профиль (натощак и через 2 часа после еды), ОАМ, № Шаги Алгоритм выполнения анализ мочи по Зимницкому, БАК, УЗИ органов брюшной полости 7. Интерпретировал лабораторные и инструментальные исследования Интерпретирует лабораторные и инструментальные исследования 8. Сформулировал окончательный диагноз с выставлением степени тяжести, сопутствующих заболеваний и осложнений. Формулирует окончательный диагноз с выставлением степени тяжести, сопутствующих заболеваний и осложнений. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, субкомпенсированный, по уровню целевого гемоглобина 6,5 %. Соп: ожирение 3 степени. Жировой гепатоз. Хронический холецистит вне обостерения. 9. Выбор тактики лечения, принятие решения о госпитализации (по необходимости) и постановке на учет Назначает лечение: в первую очередь – это диета (нужно сбросить лишний вес): исключить - жирное, жареное, соленое, острое. Желательно готовить пищу на пару, молочные продукты не жирные, мясо не жирное, хлеб вчерашний можно, фрукты и овощи не сладкие, на пару или запеченные, чай черный или с молоком, но без сахара. Лекарственный препарат – метформин 1000 мг – по 1 таб 2 раза в день. статины- розувастатин – 20 мг по 1 таб 1 раз в день вечером. Ставит на учет, направляет в школу диабета, где будут учить как контролировать сахар, как снижать вес, как пользоваться глюкометром. Наблюдение у участкового эндокринолога каждый месяц. Выбирает тактику ведения пациента. Назначает лечение. Объясняет необходимость постановки на Д учет и необходимость посещения Школы диабета. 10. Провел беседу о развитии возможных осложнений сахарного диабета и их профилактике (диета, режим, нагрузки). Провел завершение беседы, собрал обратную связь. Проводит беседу об осложнениях сахарного диабета и их профилактике. Объясняет диету, режим и нагрузки. Объясняет необходимость контролирования уровня сахара и правильного лечения, чтобы предотвратить такие грозные осложнения как: диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, диабетическая стопа, инсульт и инфаркт миокарда. Определяет - насколько хорошо пациент понял рекомендации и план дальнейших действий. Просит пациента повторить рекомендации. Прощается с пациентом. Всего Для выпускников интернатуре по дисциплине «Общая врачебная практика» по направлению подготовки «Врач общей практики» Алгоритм действий Врач Пациент 1.Приветствие и самопрезентация -Здравствуйте, я Ваш лечащий врач,. Пожалуйста , присаживайтесь как Ваша Ф.И.О., год рождения, кем и где работаете? -Здравствуйте, Я, Юрий Петрович ,мне 46лет, работаю электриком на стройке 2. Соблюдение дистанции Врач : на расстоянии вытянутой руки пациента спросил -Вам удобно сидеть? -Да ,мне удобно доктор. 3. Управление интервью -Что Вас беспокоит? Где у В а с болит ? - Боль какая? -Когда Вы заболели, с чем связываете? Боли куда –нибудь отдавались? Боли чем снимали? Последний раз когда беспокоили боли? -Нет, я понимаю Вас. Правильно сделали что обратились к врачу. - Какие нибудь обследования и лечения проходили? -Меня беспокоит боли в сердце , нехватка воздуха. За грудиной,или в сердце.. Сжимающая и давящая, мне дышать трудно. Болею в течение 2 недель. Боли в груди появились кода я , поднял тяжелую сумку и и почувствовал сжимающую боль не то в сердце или за грудиной и дышать было трудно. Да, в плечо, в лопатку. В покое они проходили. Вот недавно, сегодня утром, боли сильные, давящие, не проходят, дышать стало трудно. Поэтому я пришел к Вам доктор. -Доктор мне страшно, я не умру! Нет, не лечился и полное обследование не проходил - У Ваших родственников были ли такие жалобы? Имеются ли наследственные заболевания? -Имеется ли аллергия на лекарства? -Вы Курите ? Употребляете ли Вы алкоголь? - -Я Вас правильно поняла, Вы жалуетесь на боли в сердце, нехватку воздуха . - Мать страдала сахарным диабетом, артериальной гипертензией с 50 лет. Дочь страдает аллергическим ринитом. За последний год обострения не было. Начал курить с 28 лет. Долгое время выкуривал по 1 пачки сигарет в день. В последнее время курю 4-5 сигарет в день. А лкоголь употребляю не часто, по праздникам. - Да 4. Активное слушание Врач: слушал внимательно не перебивал пациента, соблюдал паузы , в интервью при объяснениях для уточнения понимания Я слушал очень внимательно и отвечал на вопросы 5. Произвел объективный осмотр. Во время осмотра : все свои действия комментировал и предупреждал заранее больного, что могут быть неприятные ощущения. Избегая научных фраз. 6.Резюмирование. Озвучил результат осмотра. - У Вас избыточный вес. ИМТ-28. Цианоз носогубного треугольника. Кожа бледная, холодный пот. При аускультации легких определяется везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. ЧСС-90 уд.в мин. АД110/70мм.рт.ст. П редполагаю что у Вас Ишемическая болезнь сердца. Впервые возникшая стенокардия. Для окончательной постановки диагноза Вам нужно пройти ЭКГ и сдать анализы на кардиоспецифические ферменты ,ОАК. Вы согласны с этим? -Да - 7.Коментирование. Получили результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. - У Вас на ЭКГ имеются изменения характерные на впервые возникшую стенокардию. - Вас необходимо срочно положить в кардиологическое отделение. Сейчас Вам надо принять таблетку нитроглицерина под язык, Аспирин 160-325мг жевать. Вызовем скорую помощь. -Доктор, что мне делать? Как лечиться дальше? - Спасибо доктор! - Я Вас понял,. 8. Суммирование и обратная связь. Определил дальнейший план действия, согласовав с пациентом спрашивая его мнение. Вам все понятно? Вам в стационаре проведут полное лечение. После выписки подойдете Я Вас возьму на диспансерный учет. Вам в дальнейшем надо соблюдать диету, ограничить жирную пищу, больше употреблять растительную пищу. Бросить курить. Стараться сбросить вес.Принимать регулярно все лекарства назначенные врачом. Да. Я буду соблюдать все предписания врача. Клиническая станция для выпускников интернатуры по дисциплине «Педиатрия» Адгоритм действия № Шаги Алгоритм 1 Приветствие - приветствовал пациента - представился как доктор (ФИО) - познакомился с мамой и ребенком - предложил маме ребенка усаживаться - позаботился о комфорте пациентки. Спросил: «Садитесь. Удобно ли Вам?» 2 Управление интервью - Задавал достаточно количество открытых вопросов: - что вас беспокоит? -как долго у ребенка имеется потливость? -точный возраст ребенка? -кем ранее осматривался ребенок? -получал ли пациент профилактическое лечение? -выходит ли мама на прогулки на свежий воздух? -активно выявлял точку зрения маму ребенка « Что вас тревожит? 3 Сбор анамнеза -угу…», «это интересно…», «пожалуйста, продолжайте», -использовал технику резюмирования «если я вас правильно понял, ребенок беспокоен, у него снижен аппетит, наблюдается облысение затылка. Ранее не был осмотрен участковым врачом по этому поводу. Профилактическое лечение не получал. И вы обратились педиатру для дальнейшего обследования. Я вас правильно понял? Ничего не упустил? 4 Выявление основных симптомов по объективным данным ребенка - Потливость, облысение затылка в виде полулунности, скошенность затылка. - Б.р. 1,5х1,5см, края податливые. - Пальпируются реберные четки. - Тонус мышц снижен. - Живот распластан, в виде «лягушачьего» 5 Информирование -озвучил предварительный диагноз и поинтересовался о том, что мама знает о рахите, и хотела бы знать об этой патологии 6 Планирование, обследования - прогноз, исход, и согласовал с мамой план обследования - побуждал маму ребенка делать выбор в обследовании - спросил согласие мамы с планом обследования - ОАК, ОАМ, Б\х крови (Са, Р, щелочная фосфатаза) 7 Интерпретация - ОАКв норме анализов - ОАМ в норме - Биохимия крови: Уровень Са понижен 2,0 (2,2-2,7 ммоль/л ) Уровень Р понижен 0,6 (1,5-1,8 ммоль/л ) Щелочная фосфатаза повышена 320ед/л (240-260ед/л) 8 Суммирование и постановка заключительного диагноза Рахит II, период разгара, подострое течение. 9 Назначение лечения -Диетотерапия - Получения солнечных ванн (прогулки на свежем воздухе) Аквадетрим Д3 2000ЕД-4кап №30 10 Провел беседу о возможных осложнениях. Сбор обратной связи -при данном заболевании правильном и своевременном лечении осложнения не наблюдается -попросил пациента повторить назначенное лечение 1 Клиническая станция для выпускников интернатуры по дисциплине «Хирургия» Алгоритм действия № п/п Шаги Алгоритм выполнения 1 Приветствие и самопрезентация. Установка вербального и невербального контакта Поздоровался с пациентом, представился. Вербальное приветствие было подкреплено невербально. Выбрал комфортную межличностную дистанцию (расстоянии не менее 45 см и не более 120см) 2 Сбор жалоб, анамнез заболевания¸ жизни и аллергологического анамнеза. Провел сбор жалоб - интенсивная боль по всему животу, тошнота и однократная рвота; -анамнеза заболевания - появление резкой боли в области желудка во время подъема по лестнице. В течение 1 часа боль распространилась по всему животу, преимущественно правых его отделах, затем присоединилась тошнота и однократная рвота. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 5 лет, во время ФГДС была выявлена язва пилорического отдела желудка, лечился нерегулярно, занимался самолечением, отмечает обострения в весенне- осенний период. Периодически в течение последних 2 месяцев отмечает усиление болей в эпигастрии в ночное время, изжоги после приема пищи; -анамнеза жизни – без особенностей. 3 Общий осмотр с комментированием проводимых действий. Сообщил пациенту о необходимости проведения осмотра и получил на это согласие пациента. Провел общий осмотр с комментированием – «Состояние больного тяжѐлое, положение вынужденное, полусогнутое. Рост = 168см. Вес = 68 кг. Кожные покровы бледные. Температура тела = 37,2°С. При перкуссии лѐгких - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 21 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс = 100 в 1 мин. АД =120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налѐтом. Живот симметричный, не участвует в акте дыхания 4 Физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация), определение основных диагностических критериев с комментированием проводимых действий. Правильно провел физикальное обследование - при поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки напряжены, резко болезненны, глубокая пальпация невозможна из-за мышечного напряжения. - Положительный симптом Щеткина-Блюмберга- резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. - Положительный симптом Менделя - при поколачивании по передней брюшной стенке согнутым средним пальцем усиливается болевой синдром. - Положительный симптом Кларка – исчезновение печеночной тупости. 5 Обоснование На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, – 2 предварительного диагноза с перечислением патологий для дифференциальнойдиагнос тики. положительных симптомов Щеткина-Блюмберга, Менделя и Кларка выставлен предварительный диагноз: «Перфоративная язва желудка. Распространенный перитонит». Необходимо провести дифференциальную диагностику – со всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, тромбоз мезентериальных сосудов), с абдоминальной формой инфаркта миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом, пищевыми токсико-инфекциями, острым гастритом. 6 Формирование плана обследования. ОАК - ОАМ - Биохимический анализ крови - Коагулограмма - ЭКГ - Обзорная рентгенография - УЗИ брюшной полости - ФГДС 7 Интерпретация результатов проведенных исследований 1.ОАК – повышение количества лейкоцитов до 12 х 10 9 /л, свидетельствует о воспалительном процессе. 2. ОАМ – в пределах нормы 3. Биохимические анализы в пределах нормы 4. ЭКГ - Ритм синусовый, 100 в 1 мин. 5. На обзорная R-грамме брюшной полости отмечается серповидная прослойка между диафрагмой и печенью, что свидетельствует о наличие свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации полого органа. 6. На УЗИ отмечается наличие свободной жидкости под печенью, в правом боковом канале и в полости малого таза, что свидетельствует о распространенном перитоните. 7. На ФГДС определяется наличие язвенной нишы размером 1,5 х1,0 см с перфорационным отверстием на передней стенке 12 п кишки. 8 Формулировка и обоснование клинического диагноза. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований выставляется клинический диагноз «Перфоративная язва желудка. Распространенный перитонит». 9 Выбор тактики ведения и лечения. Определил дальнейшую тактику ведения и лечения - Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар и оперативное лечение в экстренном порядке – ушивание перфоративной язвы. Учитывая давность перфорации (3 часа), локализацию перфоративной язвы на передней стенке 12 п кишки, отсутствие гнойного перитонита выставлено показание к лапароскопическому вмешательству. 10 Беседа о развитии возможных осложнений и Провел беседу о развитии возможных осложнений и их профилактике –«Операция, которая предполагается Вам, 3 их профилактике направлена только на ушивание перфорации, причина же ее остается. Вам, после выписки из стационара, необходимо будет обследоваться и проходить лечение у гастроэнтеролога для проведения противоязвенной терапии. Сейчас существуют очень эффективные противоязвенные препараты, которые помогут Вам избавиться от вашего недуга. В случае если не получать это лечение, возможны вновь развитие осложнения язвенной болезни - перфорация, кровотечение, стеноз и пенетрация. В дальнейшем Вам также рекомендуется и сан-курортное лечение (Сарыагаш, Есентуки и др)». |