Тиреоксикоз. тиреоксикоз история болезни (копия). История болезни
 Скачать 230.62 Kb.
|
 Подготовила: Студентка 3 курса Факультет: ОМ Группа: 325А Жанат Динеля Проверил: Искаков Бауржан Самикович Кафедра внутренних болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Зубенко Михаил Петрович Клинический диагноз Основной: тиреотоксикоз I степени, впервые выявленный, декомпенсированное состояние. Осложнения: симптоматическая гипертония. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Зубенко Михаил Петрович Дата рождения: 24 января 2000 г. Возраст: 22 года Пол: мужской Профессия: водитель Место работы: ООО «Тенери» Дата и время госпитализации: 26 марта 2022 г., 13:50 Домашний адрес: г.Алматы , ул. Ботаническая, д. 2 Диагноз при госпитализации: тиреотоксикоз, впервые выявленный. Декомпенсированное состояние. Симптоматическая гипертония.. ЖАЛОБЫ На момент поступления: жалобы на дрожание рук в течение последних пяти месяцев, особенно усилившееся накануне обращения больного в поликлинику. Также пациента беспокоит ощущение «кома» в горле. В течение последних трех месяцев вес резко снизился на 9 кг. При ходьбе возникает одышка. В последнее время больной замечает чрезмерное потоотделение. Отмечается эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, слабость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов пациента, заболевание началось 2 года назад с умеренного периодического дрожания рук. За медицинской помощью он не обращался. Такое состояние длилось 2 недели и прекратилось самостоятельно. Аналогичный симптом повторился три месяца назад. Заболевание началось с незначительного периодического дрожания рук, и на момент обращения больного в поликлинику дрожание усилилось и участилось. За 2 недели до обращения больного за медицинской помощью он начал чувствовать боль в горле по типу наличия в горле «кома». Впервые обратился за медицинской помощью 25 марта 2022 года в Луганскую городскую больницу № 2. После осмотра врачом – эндокринологом был направлен на госпитализацию в эндокринологическое отделение Луганской городской больницы № 5 с диагнозом направления – тиреотоксикоз I степени, впервые выявленный, в состоянии декомпенсации; симптоматическая гипертония. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Больной в развитии в детском и школьном возрасте не отставал от своих сверстников. Закончил профессионально – техническое училище, по специальности – водитель. Работает по специальности на ООО «Тенери». Семейное положение: холост, детей нет, живет с родителями. Перенесенные заболевания: в 8 лет переболел ветряной оспой, в 11 лет – скарлатиной. 1 – 2 раза в год болеет ОРВИ. Вирусным гепатитом, туберкулезом и венерическими заболеваниями не болел. Оперативные вмешательства не выполнялись. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит с 16 лет, раз в неделю употребляет некрепкие алкогольные напитки. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС I. Общий осмотр Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Температура тела – 36,8 °С. Осмотр щитовидной железы. Пальпаторно определяется увеличение боковых долей щитовидной железы. Консистенция плотно – эластичная, характер поверхности неровный. Болезненность при пальпации отсутствует. Сосудистый шум над железой не выслушивается. Характеристика лимфатических узлов. Пальпации доступны подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы – единичные, размером до 8 мм, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено. Кожа над щитовидной железой не изменена. II. Органы дыхания. Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы. Межреберные промежутки сглажены. Динамический осмотр. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 0 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация. При пальпации локальная болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание умеренно проводится над всей поверхностью легочной ткани, симметричное. Ощущение трения плевры отсутствует. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия. Нижние границы легких: правого легкого левого легкого l. parasternalis V ребро −− l. medioclavicularis VI ребро −− l. axillaris anterior VII ребро VIII ребро l. axillaris media VIII ребро IX ребро l. axillaris posterior IX ребро X ребро l. scapularis X ребро X ребро l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток IX грудного позвонка IX грудного позвонка Подвижность легочного края составляет 6 см. Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония умеренной интенсивности. III. Оценка сердечно – сосудистой системы. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Пульс синхронный, 100 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Границы относительной сердечной тупости. правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины верхняя – III ребро, на 1 см кнаружи от левого края грудины левая – в V межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультация сердца. Частота сердечных сокращений − 100 ударов в минуту, сердечные сокращения ритмичные. Характеристика тонов: 1 точка – преобладает I тон (низкий и продолжительный). II тон (высокий, короткий). 2 точка – преобладает II тон (высокий, короткий), более звучный, чем I тон. 3 точка – соотношение I и II тонов 1:1. 4 точка – соотношение I и II тонов 1:1. Шумы не выслушиваются. Артериальное давление – 130/80. IV. Пищеварительная система. Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32, 9 зубов поражено кариесом. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен. Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует. Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут. Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные. При глубокой пальпации определяется: в левой подвздошной области локализуется сигмовидная кишка, плотной консистенции, диаметром до 2 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит; в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит; в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит; в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит. Желудок. При суккуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации. Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см по передней срединной линии 8 см по левой косой линии 7 см Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается. Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см. Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника. Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции. V. Мочевыделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почек определяются их нижние полюса, с гладкой поверхностью, безболезненные. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 6 – 8 раз в сутки, мочеиспускание безболезненно. Диурез 1800 мл в сутки. VI. Нервно – психический статус. Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Походка уверенная, ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Правильно и точно выполняет пальце – носовую и колено – пяточную пробы. В позе Ромберга устойчив. Слух и зрение не нарушены. Температурная реакция при инфекционных заболеваниях без особенностей. Отмечается чрезмерная потливость. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб периодическое дрожание рук, затруднение дыхания из – за ощущение «кома» в горле, одышку при ходьбе, резкую потерю массы тела, чрезмерную потливость; анамнеза заболевания (аналогичные, но менее выраженные симптомы наблюдались 2 года назад); объективных данных – пальпаторно определяемое увеличение щитовидной железы – можно думать о наличии у пациента тиреотоксикоза I степени, впервые выявленного, в стадии декомпенсации. Осложнением основного заболевания является симптоматическая артериальная гипертония. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Анализ крови клинический Анализ мочи Сахар крови Микро - реакция преципитации Исследование кала на яйца гельминтов Гормональные обследования: ТТГ, Т3, Т4, титр АМФ ЭКГ УЗИ щитовидной железы Консультации окулиста и кардиолога ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Клинический анализ крови. Эритроциты 3,97 × 10 /л, гемоглобин 154 г/л, ЦП 0,94, лейкоциты 6 × 10 /л, эозинофилы 2 %, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 51 %, лимфоциты 37 %, моноциты 6%, СОЭ 7 мм/ч. 2. Клинический анализ мочи. Цвет – светло – желтый, прозрачная, реакция нейтральная, удельный вес – 1010, белка, сахара слизи нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроцитов и цилиндров нет. 3. Уровень сахара в крови 3,2 ммоль/л. 4. Микро - реакция преципитации отрицательная. 5. Исследование кала на яйца глистов. При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены. 6.Гормональные обследования. Т3 – 9,24 нмоль/л, Т4 – 305 нмоль/л, ТТГ – 0.3 мЕд/л 7. ЭКГ. Ритм синусовый правильный. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Отмечается синусовая тахикардия. 8. УЗИ щитовидной железы. Щитовидная железа неоднородная. 9. Консультация окулиста. Патологических изменений не выявлено. Консультация кардиолога. Выявлена тахикардия (100 ударов в минуту), симптоматическая гипертония (130/80). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим без ограничения двигательной активности Антитиреоидные препараты Витаминотерапия Меры, улучшающие микроциркуляцию Антитиреоидные препараты: Мерказолил – 20 мг в сутки (по 4 таблетки по 5 мг). Далее поддерживающая доза т.е. 5 мг 1 раз в 3 дня. Раствор калия йодида 1 % - по 15 капель 3 разав день до еды. Лития карбонат – таблетки 0,3 г – по 3 таблетки в день. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб на дрожание рук, повышенное потоотделение, ощущение «кома» в горле, одышку при ходьбе, резкую прогрессирующую потерю веса; объективных данных – пальпаторно определяемое увеличение щитовидной железы, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 130/80; лабораторных методов обследования (увеличение уровня Т3, Т4 гормонов и понижение уровня ТТГ в крови, при УЗИ щитовидной железы определяется увеличение ее в размерах, неоднородная структура, на ЭКГ определяется синусовая тахикардия) – можно установить клинический диагноз – тиреотоксикоз, впервые выявленный, в стадии декомпенсации. Осложнением основного заболевания является симптоматическая гипертония. ЭПИКРИЗ Зубенко Михаил Петрович, 2000 г.р., поступил в эндокринологическое отделение Алматинской городской больницы № 5 по направлению из ЛГБ № 2 с диагнозом направления – тиреотоксикоз I степени, впервые выявленный, в состоянии декомпенсации, симптоматическая гипертония. Были проведены лабораторные анализы (анализ крови клинический, анализ мочи, сахар крови, МРП, анализ кала на яйца гельминтов), биохимические (гормональное обследование трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона), инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ щитовидной железы), консультации окулиста и кардиолога. На основании проведенных исследований был подтвержден диагноз направления – тиреотоксикоз I степени, впервые выявленный, декомпенсированное состояние, симптоматическая гипертония. Была назначена фармакотерапия антитиреодными препаратами, витаминотерапия и меры, улучшающие микроциркуляцию. Прогноз относительно жизни, выздоровления и трудоспособности при соблюдении режима и фармакотерапии благоприятный. |