Станция_Экстренная_медицинская__помощь_ординаторы. Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи Первичная специализированная аккредитация
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи Первичная специализированная аккредитация 2020 Паспорт станции находится по адресу: • http://fmza.ru/upload/medialibrary/48b/pasport-emp- psa_17.02.2020_izmeneniya.pdf Перечень возможных ситуаций(10): • ОКС с кардиогенным шоком • ОКС с отёком лёгких • Анафилактический шок • Желудочно-кишечное кровотечение • Бронхообструктивный синдром • ТЭЛА • Пневмоторакс • ГипОгликемия • ГипЕргликемия • ОНМК Брифинг: • Вы врач своей специальности. Медицинский/ая брат/сестра вызвал/а вас на помощь. Перед Вами пациент 45 лет (приблизительный вес 60 кг, рост 165 см). На этаже есть укладка экстренной медицинской помощи и мануальный дефибриллятор. Медицинский/ая брат/сестра – Ваш помощник, недавно приступил/а к работе, информации о причинах резкого ухудшения состояния пациента не имеет. Он/а будет выполнять по Вашему назначению манипуляции, входящие в его/еѐ компетенцию. Задачи помощника: • Начинает выполнение только после получения команды; • При отсутствии подробного объяснения по технике проведения, уточняет: «Как это надо делать?»; • После объяснения старается выполнить действие строго так, как было сказано, даже если эта информация неверная и/или неполная. Важно! После любого выполненного помощником действия вслух проговаривается, что он это действие произвел или указать результат измерения. • Одной из важных задач конфедерата является обеспечение безопасного применения мануального дефибриллятора. • Смотровые перчатки находятся у помощника в кармане, он надевает их только в том случае, если об этом его попросил аккредитуемый. • С 2020 года помощник имеет право выполнять неинвазивную ИВЛ!!! Указаний в паспорте на запрет нет! 1. Оцените собственную безопасность. Чтобы избежать формирования так называемого «тоннельного зрения», разведите обе руки в стороны. После этого посмотрите сначала в сторону одной, а затем второй руки, вверх и вниз себе под ноги. Задайте вопрос вслух: «Мне безопасно?». По этим сценариям Вам безопасно. Вам об этом скажет помощник. Вы приближаетесь в пациенту. Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! 2. Оцените наличие сознания у пострадавшего: Громко обратитесь к пациенту, легко встряхнув его за плечи: «Вы меня слышите?». Пациент отвечает стоном . Поскольку он стонет, значит дышит! Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! 3. Обеспечьте наличие укладки и позовите помощника. Громко скажите помощнику: «Приготовьте укладку для оказания экстренной медицинской помощи, проверьте срок годности, НЕ УХОДИТЕ, мне понадобится Ваша помощь!» 4. Наденьте перчатки и скажите помощнику надеть перчатки. Перед тем как приступить к осмотру пациента, громко скажите помощнику: «Дайте мне, пожалуйста, перчатки! Сами также наденьте перчатки!» Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! Далее, надев перчатки, Вы приступаете к процедуре обследования тяжёлого пациента по алгоритму ABCDE! Это важная последовательность действий, которая позволяет обнаружить ту или иную проблему в состоянии пациента, купировать её (при обнаружении) и двинуться дальше. Алгоритм позволяет НЕ ПРОПУСТИТЬ важные детали. В жизни мы его также используем!!! Алгоритм ABCDE 1. Оценка проходимости дыхательных путей 2. Оценка состояния дыхания, включающая пульсоксиметрию 3. Оценка состояния кровообращения 4. Оценка неврологического статуса, в том числе оценка уровня гликемии 5. Оценка прочих систем, консультации, анализы, общий осмотр A (AIRWAYS, ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ) • Оцените проходимость верхних дыхательных путей посредством осмотра ротоглотки Открываете рот манекену (пациенту). Вам сообщают «Дыхательные пути проходимы, ротоглотка чистая» Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! B (BREATHING, ДЫХАНИЕ) - правильно и полно оцените состояние дыхательной системы • 1) Пульсоксиметрия Просите помощника: «Наденьте пациенту пульсоксиметр» По результатам пульсоксиметрии обязательно озвучить понадобится в данном случае инсуффляция O2 (6 л/мин) или нет Если сатурация 93% и менее, то говорите: «Наладьте инсуффляцию кислорода через назальные канюли со скоростью 5 литров в минуту» • 2) Оцените положение трахеи (пальпаторно) и наполнение вен шеи с помощью фонарика. Озвучиваете « Положение трахеи – …», «Вены шеи – …» Вам в ответ будут давать вводные «… по центру/ в норме» , «…набухают/не набухают/ спавшиеся» Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! • Выполните СРАВНИТЕЛЬНУЮ аускультацию лёгких по передней поверхности! (и озвучиваете) • Выполните СРАВНИТЕЛЬНУЮ перкуссию лёгких по передней поверхности! (и озвучиваете) • Измерьте ЧДД за 10 секунд (после получения ответа считать ЧДД за 60 секунд не требуется!!!) (и озвучиваете) B (BREATHING, ДЫХАНИЕ) - правильно и полно оцените состояние дыхательной системы Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! NOTA BENE! Если какой-то пункт из физикального осмотра Вы не выполнили, но уже приступили к осмотру сердечно-сосудистой системы, то возвращаться не нужно!!! При повторении алгоритма можете выполнить то, что пропустили. Важно выполнить весь алгоритм ABCDE. C (CIRCULATION, КРОВООБРАЩЕНИЕ): • Оцените цвет кожных покровов, произнесите: «Цвет кожных покровов?…» • Проверьте симптома белого пятна: пациенту надавливаем на грудину большим пальцем , считаем до 5, или произносим: «Симптом белого пятна…?». Если нет нарушения микроциркуляции (шока), пятно исчезает через 2-3 секунды • Оцените периферический пульс (пульс на лучевых артериях, сначала на обеих (оценили симметричность пульса, затем на одной лучевой артерии за 10 секунд)) – и озвучьте это • Скажите помощнику: « Измерьте артериальное давление и скажите мне результат » • Выполните аускультацию сердца (принципиально 3 точки: верхушка сердца и над легочной артерией и аортой – для выявления акцента 2-го тона) и озвучьте это • Попросите помощника: «Зарегистрируйте ЭКГ» На станции будет монитор, при ОКС или ТЭЛА дополнительно выдадут ЭКГ-плёнку Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! Обеспечьте внутривенный доступ • Ранее (до 2020г.) пациент был уже с периферическим катетером. Данное изменение с 2020 года. Эту манипуляцию должен выполнить помощник. На предыдущем этапе, когда Вы оценивали состояние сердечно- сосудистой системы, Вы можете сказать: «Установите венозный катетер и возьмите кровь на анализы!» Таким образом, Вы закрыли оба пункта! D (DISABILITY, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС): • Оцените реакцию зрачков на свет - возьмите фонарик и посветите в глаза манекену, прикрывая ему по очереди один и второй глаз И озвучьте «Состояние зрачков и реакция зрачков на свет?...» Патология будет зафиксирована только при ОНМК, Вам об этом скажут! • Оцените тонус мышц: по очереди попробуйте согнуть манекену руки, потом ноги и озвучьте «Тонус мышц?...» • Поручите помощнику выполнить глюкометрию – Обязательно спросите результаты! Если это сценарий, который показывает изменения уровня глюкозы в крови (гипО- или гипЕРгликемия), то обязательно повторить глюкометрию после лечения! Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! E (EXPOSURE, ВНЕШНИЙ ВИД) и Etc. (все остальное!) • Выполните поверхностную пальпацию живота • Оцените пульс на бедренных артериях • Осмотрите спину с поворотом «манекена» на бок (только озвучить!!!) • Осмотрите голени и стопы на наличие ВРВ н/к и отёков • Измерьте температуру тела (выполняет помощник) • Ректальное исследование по показаниям (если подозреваете, что ситуация связана с внутренним кровотечением!) Озвучивайте свои действия! Вам будут давать вводную по параметрам, только если Вы их озвучиваете! Внимание!!! • Подъем головного конца отражен в сценариях ОКС с отеком легких и ОНМК на стадии лечения, поэтому головной конец поднимаем только после прохождения всего алгоритма ABCDE. После завершения алгоритма ABCDE: • Необходимо озвучить синдромальный диагноз и назначить лечение. • Все назначения выполняет помощник. • Пока помощник выполняет назначение Вы вызываете БСМП. Вызов БСМП: • Ваша должность • Местоположение (адрес) • Возраст и пол пациента • Предварительный диагноз • Основные витальные функции (сознание, дыхание, пульс) • Мониторинг витальных показателей • Наличие в/в доступа • Проводимая фармакотерапия (с дозировками) Лечение ОКС с кардиогенным шоком озвучивать все препараты, дозировки и способ введения! 1. Ацетилсалициловая кислота 300 мг per os 2. Клопидогрель 600 мг per os 3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в болюсно на 10 мл 0,9% NaCl Допустимо: 4. Инфузия 0.9% раствора NaCl 500 мл в/в капельно 5. Раствор морфина гидрохлорид 10 мг в/в медленно дробно по 2,5 мг , разведённый до 20 мл 0,9% NaCl 6. При кардиогенном шоке НИТРАТЫ НЕ ПРИМЕНЯЮТ! Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение ОКС с отёком лёгких озвучивать все препараты, дозировки и способ введения! 1. Ацетилсалициловая кислота 300 мг per os 2. Клопидогрель 600 мг per os 3. Придать возвышенное положение головного конца каталки 4. Раствор морфина гидрохлорид 10 мг в/в медленно дробно по 2,5 мг , разведенный до 20 мл 0,9% NaCl 5. Изосорбида динитрат 1 спрей-доза сублингвально 6. Фуросемид 40 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% NaCl 7. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в болюсно, разведенный до 10 мл 0,9% NaCl Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение анафилактического шока озвучивать все препараты, дозировки и способ введения! 1. Адреналин 500 мкг в/м или титрование по 50 мкг в/в медленно, на разведении до 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2. Инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в/в струйно 3. Системные ГКС с введением в начальной дозе: дексаметазон 12 мг в/в или преднизолон 90 мг в/в разведенный до 20 мл 0,9% NaCl Допустимо в случае сохранения бронхообструкции 4. Сальбутамол 5 мг ингаляционно через небулайзер 5. Ипратропий 0,5 мг ингаляционно через небулайзер ВАЖНО! В этом сценарии допустимо при распознавании ситуации максимально быстро назначить внутримышечное введение адреналина!!! А потом продолжить по алгоритму! Лечение желудочно-кишечного кровотечения озвучивать все препараты, дозировки и способ введения! 1. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 1000 мл в/в быстро капельно 2. Омепразол лиофилизат 40 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 3. Транексамовая кислота 1000 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение бронхообструктивного синдрома на фоне бронхиальной астмы: 1. Сальбутамол 5 мг ингаляционно через небулайзер 2. Ипратропий 0,5 мг ингаляционно через небулайзер 3. Преднизолон 60 мг в/в разведенный до 20 мл 0,9% NaCl Допустимо: 4. Инфузия 0,9% раствора NaCl 500 мл в/в капельно, 5. Эпинефрин 0,5 мг в/м без разведения 6. Сульфат магния 2 гр в/в медленно, раз Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение ТЭЛА: 1. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в болюсно, разведенный до 10 мл 0,9% NaCl 2. Инфузия 0.9% раствора NaCl 1000 мл в/в капельно Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение спонтанного пневмоторакса: 1. Пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра. При подготовке к пункции грудной клетки после обработки антисептиком места пункции и поднесения иглы к этому месту. Вам дадут вводную: «Будем считать, что пункция грудной клетки выполнена» Допустимо: 2. Инфузия 0.9% раствора NaCl 1000 мл в/в капельно Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение гипогликемии: 1. Глюкоза 40% до 60 мл болюсно без разведения или глюкоза 10% до 250 мл в/в струйно Допустимо: 2. Глюкагон 1 мг п/к без разведения Озвучивайте назначения громко и чётко! Помощник будет исполнять назначения, только если Вы их озвучиваете! Лечение гипергликемии: 1. Инфузия 0,9% раствора NaCl 1000 мл в/в капельно. На догоспитальном этапе инсулин не используется! Лечение ОНМК: 1. Урапидил 25 мг в/в медленно, разведенный до 20 мл 0,9% NaCl 2. Придать возвышенное положение головного конца каталки Повтор алгоритма АBCDE, начиная с оценки проходимости верхних дыхательных путей На 4,5 минуте экскурсия грудной клетки прекратится (Вам об этом скажет помощник) • Необходимо громко обратиться к пациенту со словами: «Вы меня слышите?» • Определить наличие дыхания по методике: слышу, вижу, ощущаю (как на картинке) • Дать команду помощнику начать компрессии грудной клетки Подключить дефибриллятор с функцией мониторирования (выполняете Вы, при этом даёте команду помощнику прекратить компрессии на период оценки ритма: «Стоп массаж, оценка ритма!»), оценка ритма в течение 5 секунд Сценарии 1, 4, 5, 6, 8 Фибрилляция желудочков При выявлении ЖТ необходимо оценить пульс на сонной артерии(сценарии 2,3,7,9,10). • Сразу после оценки ритма, сказать вслух, если Вам не озвучил помощник, какой ритм Вы зарегистрировали по монитору: «Фибрилляция желудочков» или «Желудочковая тахикардия» (если желудочковая тахикардия, то проверяете пульсацию, Вам скажут «Пульсации нет!») • Сказать помощнику: «Продолжить компрессии грудной клетки!» • Подготовить дефибриллятор, озвучить: «Смазываю электроды электропроводным гелем, набираю разряд 200 Дж. Внимание! Всем отойти на безопасное расстояние, разряд!» • После разряда сразу сказать помощнику: «Продолжить компрессии грудной клетки, использовать «помощник реаниматора»!» • Вы сами идёте за мешком Амбу и подключаете его к источнику кислорода (и озвучиваете это). • Подбираете и правильно заводите орофарингеальный воздуховод (и озвучиваете) , начинаете ИВЛ мешком Амбу через маску (и озвучиваете) • Продолжаете реанимационные мероприятия в течение 2-х минут (30:2) • Повторная оценка ритма в течение 5 секунд после 5-6 циклов СЛР. • Говорите «Стоп массаж, оценка ритма!» • Оценка ритма при помощи дефибриллятора. • С 6,5 минуты у «пациента» регистрируется асистолия. Озвучить «Асистолия» • Сменить помощника, начать самому выполнять компрессии грудной клетки, при этом сказать ему: «Набирайте Адреналин 1 мг 0,1% раствора на разведении 20 мл физиологического раствора. Вводите в периферический катетер» • После введения препарата Вы продолжаете СЛР. С 2020 года нет указания, что помощник не владеет навыками восстановления проходимости верхних дыхательных путей, поэтому даёте команду помощнику: «Выполняйте искусственную вентиляцию лёгких», после того, как отсчитали вслух до 30. И Вы выполняете компрессии грудной клетки до окончания времени работы на станции. Спасибо за внимание! |