ист пвб. Кафедра общей хирургии история болезни
 Скачать 32.05 Kb.
|
|
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Громов Александр Александрович Возраст _35_; Пол _м_; Профессия __шахтер, работает Место жительства ___ ул. Розы Люксембург, д. 48, кв.8_______________ Дата поступления в стационар __28.05.2021__________________________ Клинический диагноз: Антракосиликоз легких 2 стадии с сопутствующей эмфиземой легких и , 1 стадии гипертонической болезни. Основное заболевание: Антракосиликоз легких 2 стадия Осложнение: эмфизема легких, 1 стадия артериальной гипертонической болезни Сопутствующее заболевание____________________ Обследуется в связи с профессиональным заболеванием: повторно Дата поступления в отделение: __01.07.21___________ Факультет:__1_ медицинский, лечебное дело Курс:___3______________________________ Группа 1.Паспортные данные: Фамилия: Громов Имя: Александр Отчество: Александрович Возраст: 35 лет Пол: мужской Профессия: Шахтер, работает Место жительства: ул. Розы Люксембург, д. 48, кв.8 Жалобы: Кашель, мокрота и отдышка при физической нагрузке, а также боли в грудной клетке. Анамнез заболевания: Со слов пациента болезнь началась 1 год назад. Первые признаки болезни пациентом были отмечены в рабочее время, после физической работы в шахте. Начальными признаками заболевания были кашель и отдышка при умеренной нагрузке позже появилась боль. К врачам в течение развития заболевания обращался, обследование и лечение раннее проходил. В первый месяцы болезни из медикаментов принимал тиотропия бромид и орципреналин, которые улучшали самочувствие. Анамнез жизни: Место рождения и проживания: Республика Коми, г. Воркута. Трудовой анамнез: трудовая деятельность началась с 23 лет, присутствуют профессиональные вредности, климатические и гигиенические условия труда не соответствуют нормам, физическое и психоэмоциональное напряжение присутсвует. Преимущественное время работы проводит в вертикальном положении. Семейный анамнез и наследственность: у отца - артериальная гипертензия и варикоз, у матери - ожирение 3 степени и атеросклероз сосудов нижних конечностей; другие наследственные, онкологические, психологические заболевания в семье и у кровных родственников отсутствуют. Эпидемиологический анамнез: в 6 лет переболел ветряной оспой, в 11 проведена аппендэктомия, в 14 лет - эрозивный проктит, 15 лет был госпитализирован с крупозной пневмонией, в 16 лет была проведена ринопластика, 23 лет - ОРВИ, другие заболевания отсутствуют. Вредные привычки: курение и алкоголизм (с 14 лет). Травм нет, операции есть. Аллергии отсутствуют. 2.Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое. Антропометрические данные: рост 163 см, вес 51 кг, осанка прямая, походка умеренная Кожные покровы и видимые слизистые: бледные из-за нарушения поступления кислорода . Наблюдается выпадение волос. Высыпаний и кровоизлияний на коже не наблюдается. ПЖК не утолщена, равномерно распределена в соответствии с нормами, при пальпации безболезненна, отеки лица. Температура тела нормальная (36.7). Лимфоузлы: отсутствуют изменения при пальпации. Опорно-двигательный аппарат: мышцы всего тела развиты удовлетворительно, судорог нет. Искривление позвоночника не наблюдается. Суставы не повреждены и функционируют в полном объеме. Система органов дыхания: С нарастанием диссеминированного процесса в легочной ткани наблюдается формирование крупных фиброзных полей и эмфиземы, также наблюдаются рестриктивные нарушения со снижением форсированного выдоха. При фибробронхоскопии были выявлены поражения бронхиального дерева с атрофическими процессами со стороны слизистой оболочки бронхов. Грудная клетка бочкообразной конфигурации, эпигастральный угол = 120. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные ямки выпячены и заполнены расширенными верхушками легких. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Грудная клетка ригидна. При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки ослаблено из-за потери эластичности легочной ткани. При топографической перкуссии увеличивается высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига (9,5 см), нижния граница легких опускается на одно ребро, уменьшается подвижность нижнего легочного края. При сравнительной перкуссии – коробочный перкуторный звук. При аускультации над легкими выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, оно напоминает дыхание, выслушиваемое через вату (“ватное дыхание”). Бронхофония ослаблена. Система органов кровообращения: В результате снижения оксигенации крови начинаются изменения со стороны системы кровообращения, а именно, такие как увеличение стенки миокарда в качестве компенсации. Так же наблюдается повышение давления у пациента 145/95 мм/рт. столба, в результате изменились стенки сосудов с увеличением мышечного слоя артерий. Система органов пищеварения: Аппетит не нарушен, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний и расхождений мышц не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Система органов мочевыделения: жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области почечных, верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Система половых органов: жалоб нет. Половая функция не снижена. 3.Исследование места заболевания: При осмотре выявлено изменение конфигурации грудной клетки на бочкообразную. Увеличены промежутки между ребрами и их расположение изменено на горизонтальное. Было обнаружено выпячивание надлопаточных ямок. Кожные покровы бледного цвета. 4.Дополнительные методы исследования. Методы лучевой диагностики (рентген, КТ, МРТ) Описание снимка рентгена легких у пациента: Наблюдаются выраженное усиление и деформация легочного рисунка, повышение количества узловых теней (размеры 3-10 мм), корни легких расширены, уплотнены и приобретают “обрубленный” вид, плевра утолщена и деформирована. Другие методы: бронхоскопия, анализ мокроты, биопсия, анализ крови. 5.Клинический диагноз: Антракосиликоз легких 2 стадии с сопутствующей эмфиземой легких и , 1 стадии артериальной гипертонической болезни. Диагноз выставлен на основании жалоб (кашель влажный, отдышка, боли в грудной клетке), данных анамнеза (начальными признаками заболеваниями были кашель и отдышка при нагрузке), объективного исследования (общего и местного осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), данных лабораторных и инструментальных исследований. Основное заболевание: Антракосиликоз легких 2 стадии Осложнение основного заболевания: эмфизема легких с артериальной гипертензией 1 типа. 6.Лечение Специфической патогенетической терапии пневмокониозов не существует. Больному проводят лечение направленное на снижение воспаления в ткани легкого, улучшение дренажной функции бронхов и элиминацию пылевых частиц . Базисную терапию формируют бронходилататоры, поскольку именно бронхиальная обструкция наряду с прогрессированием пневмосклероза играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании ПЗЛ. Применение бронхолитиков позволяет уменьшать выраженность одышки и других симптомов бронхиальной обструкции примерно у 40 % больных и увеличивать переносимость (толерантность) к физической нагрузке. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики – ипратропия бромид и тиотропия бромид, β2-адреноагонисты и метилксантины) и их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально. По данным клинических исследований, β2-адреноагонисты быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки. При длительном применении β2-адреноагонистов к ним развивается резистентность, но после перерыва в приеме этих препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц. Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики), антибактериальная терапия показаны очень ограниченному контингенту пациентов с ПЗЛ: их назначают при прогрессировании заболевания, присоединении выраженной бронхиальной обструкции, продуктивного бронхита и развитии его инфекционных осложнений. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст. и падение SaO2 < 85 % при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88 % в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2–5 литров в минуту) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. На всех стадиях течения легочного процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Кроме того, показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия, препараты иммуномоделирующего действия. Профилактика ПЗЛ заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения концентрации пыли в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания. Необходимым условием профилактики развития пневмокониоза и его осложнений является повышение качества проведения первичных и периодических медицинских осмотров согласно действующему законодательству. Лечение Тиотропий бромид Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d. №30 in caps. S.Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки. Орципреналин Rp.: Orciprenalini 0,02 D.t.d. № 50 in tabul. S. по 1 таблетке 3 раза в сутки Витамин С Rp.: Acidi ascorbinici 0,05 D. t. d. N 30 in tabul. S. По 1 таблетке 3–5 раз в день. Каптоприл Rp.: Tab. Captoprili 0,025 №30 D.S. по 1 таб. 2 р/д. Кислородотерапия 7.Эпикриз Полный клинический диагноз: Антракосиликоз легких 2 стадии с сопутствующей эмфиземой легких и 1 стадии гипертонической болезни. Проведенное лечение: лечение тиотропием бромида , орцепреналином с витамином С , применением каптоприла , проведением кислородотерапии. В результате проведенного лечения достигнуто улучшение. |