Перкуссия. Алгоритмы манипуляций пропедевтика в гастроэнтерологии
 Скачать 310.83 Kb.
|
|
1 АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРОПЕДЕВТИКА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ ПРОВЕДЕНИЕ ОСМОТРА ЖИВОТА 1. Предложить пациенту встать с опущенными вдоль туловища руками или лечь на спину с вытянутыми вдоль туловища руками 2. Осмотреть область живота, располагаясь спереди от пациента (в прямом освещении) 3. Осмотреть область живота, располагаясь сбоку от пациента (в боковом освещении) 4. Определить форму и размер живота (выпячивает или западает) 5. Определить симметричность обеих половин живота (симметричен /несимметричен) 6. Определить состояние кожных покровов живота (наличие сыпи, пигментации, рубцов, венозной сети, стрий) 7. Определить состояние пупка и наличие или отсутствие грыжевых выпячиваний 8. Определить наличие видимой перистальтики и пульсации (может присутствовать в норме в положении лежа у астеников) 9. Определить участие брюшной стенки в акте дыхания Норма: при осмотре абдоминальной области живот обычной конфигурации, округлой формы (слегка выпячивает у нормостеника; круглый, равномерно выпячивает – у гиперстеника; плоский, слегка втянут – у астеника), симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Пупок втянут. Кожные покровы чистые, подкожные вены не расширены. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, симметрично. Видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. ПРОВЕДЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА 1. Предложить пациенту лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 3. Уточнить наличие боли в области живота перед пальпацией (при наличии боли – пальпация начинается с наиболее удаленного от боли участка 2 передней брюшной стенки и заканчивается в месте проекции боли) 4. Проинструктировать пациента перед пальпацией о необходимости сообщать о появлении болезненности во время манипуляции 5. Использовать следующую технику поверхностной пальпации: располагать ладонь плашмя на живот и проводить плавное неглубокое (2-3 см) погружение слегка согнутых II-Vпальцев в брюшную полость, ощущая ладонью реакцию брюшной стенки и наблюдая за выражением лица больного 6. Выполнить ориентировочную пальпацию в следующей последовательности (против часовой стрелки): • левая подвздошная область, • левый боковой отдел живота, • левое подреберье, • собственно эпигастральная область, • правое подреберье, • правый боковой отдел живота, • правая подвздошная область 7. Выполнитьсравнительную пальпацию (в симметричных участках живота) в следующей последовательности: • левая подвздошная область, • правая подвздошная область, • левый боковой отдел живота, • правый боковой отдел живота, • левое подреберье, • правое подреберье, • собственноэпигастральная область слева и справа от срединной линии допустима и другая последовательность: • левая подвздошная область, • правая подвздошная область, • правый боковой отдел живота, • левый боковой отдел живота, • левое подреберье, • правое подреберье, • собственно эпигастральная область справа и слева от срединной линии Завершить выполнение поверхностной пальпации исследованием белой линии живота в следующей последовательности (сверху вниз): • собственно эпигастральная область, • околопупочная область, • надлобковая область 8. Определить расхождение (диастаз) прямых мышц живота, расположив полусогнутые пальцы правой руки вдоль белой линии живота между мечевидным отростком и пупком, и попросив обследуемого приподнять 3 голову (допустимо проведение двумя пальцами правой руки вдоль белой линии от мечевидного отростка к пупку) 9. Определить состояние пупочного кольца, погрузив конец ногтевой фаланги указательного пальца в пупочное кольцо и предложив пациенту покашлять 10. Определить наличие симптома Щеткина-Блюмберга,медленно погрузив средний и указательный пальцы правой руки в брюшную полость, затем быстро одернув пальпирующую руку (в той же последовательности, что и сравнительная пальпация) 11. Определить наличие симптома Менделя путем легкого поколачивания передней брюшной стенки средним пальцем руки от области пупочного кольца в радиальном направлении Норма:при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота и растяжения пупочного кольца нет, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательные. ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Предложить пациенту лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 1. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 2. Выполнить перкуссию животана симметричных участках передней стенки брюшной полости, начиная с левой подвздошной области и далее по схеме сравнительной пальпации (во всех 9 областях живота по 1 перкуторному удару). Техника перкуссии – опосредованная, средней силы, положение пальца-плессиметра горизонтальное. 3. При притуплении перкуторного звука в отлогих местах приступить к определению наличия жидкости в брюшной полости методом суккуссии/флюктуации (первый способ) и перкуссии (второй способ) 4. Метод суккуссии /флюктуации: расположить левую руку на область левого фланка, а правой рукой производить легкое поколачивание по правой боковой поверхности живота, при наличии ожирения предложить пациенту во время исследования надавить ребром его ладони на эпигастральную область, чтобы погасить колебания подкожно-жировой клетчатки 5. Метод перкуссии: выполняется в положении лежа на спине, лежа на боку, стоя: • в положении лежа на спине - по горизонтальной линии, проходящей через центр пупочного кольца, перкутировать сначала в одном, потом в 4 другом латеральном направлении, расположив палец-плессиметр перпендикулярно этой линии, отметить границу притупления по краю пальца-плессиметра, обращенному к области, над которой определяется тимпанит • лежа на боку– не отрывая пальца, сравнить перкуторный звук со звуком лежа на спине, продолжитьперкуссию на уровне пупочного кольца от бокового фланка, который занимает верхнее положение, до фланка живота, занимающего нижнее положение; затем повторить исследование на другом боку • стоя – перкутировать сверху вниз по продолжению правой среднеключичной линии, по срединной линии и по продолжению левой средней ключичной линии, расположившисьсидя на табурете, повернувшись лицом к пациенту, отметить границу притупления по краю пальца-плессиметра, обращенному к области, над которой определяется тимпанит, затемпредложить пациенту лечь на спину и, не отрывая пальца, сравнил перкуторный звук со звуком при перкуссии стоя Норма:при перкуссии живота отмечается тимпанический звук, признаков наличия жидкости в брюшной полости нет. ПРОВЕДЕНИЕ АУСКУЛЬТАЦИИ ЖИВОТА 1. Предложить пациенту во время обследования дышать спокойно, ровно, через нос. 2. Вставитьоливы фонендоскопа в наружные слуховые проходы 3. Определить наличие перистальтических шумов: поставить мембрану стетофонендоскопа в симметричные участки передней стенки брюшной полости в следующей последовательности: • левая и правая подвздошная область, • левая и правая мезогастральные области, • левая и правая половины эпигастрия допустимо использовать следующую последовательность: • начать с проекции слепой кишки, • продолжить аускультацию по ходу толстой кишки • завершить в зоне Поргеса - месте перехода 12-перстной кишки в тощую, слева и выше пупка 4. Определить наличие сосудистых тонов и шумов над проекцией • аорты (вдоль белой линии живота от мечевидного отростка до пупка), • почечных артерий (в околопупочной области справа и слева), • подвздошных артерий (в надлобковой области справа и слева) 5. Определить наличие шума трения брюшины над проекцией • печени - в правом подреберье 5 • селезенки - в левом подреберье 6. Определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии (или аускульто-аффрикции): установить в эпигастральную область левее от срединной линии фонендоскоп и осуществить тихую перкуссию по передней брюшной стенке (или штриховые движения пальцем по коже) от фонендоскопа вниз до исчезновения или резкого ослабления звука 7. Определить нижнюю границу печени методом аускульто-перкуссии (или аускульто-аффрикции): установить в область проекции печени (над мечевидным отростком) фонендоскоп и осуществить тихую перкуссию по правой срединно-ключичной линии (или штриховые движения пальцем по коже) от мезогастрия вверх до усиления звука Норма: при аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы, сосудистые шумы и шум трения брюшины отсутствуют, при аускульто-перкуссии нижняя граница желудка на 3-4 см выше пупка, нижняя граница печени - по краю реберной дуги. ПРОВЕДЕНИЕ ГЛУБОКОЙ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА 1. Предложить пациенту лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 3. Уточнить наличие противопоказаний перед манипуляцией к проведению глубокой пальпации: • выраженная боль в области живота, • ригидность мышц передней брюшной стенки, • положительные симптомы раздражения брюшины, • подозрение на гнойный процесс или кровотечение в брюшной полости, Глубокая пальпация проводится только после выполнения поверхностной пальпации 4. Проинструктировать пациента перед пальпацией о необходимости • сообщать о появлении болезненности во время манипуляции • диафрагмального дыхания во время манипуляции (дыхание животом - на вдохе - живот поднимается, на выдохе - опускается) Убедиться в правильности выполнения брюшного дыхания пациентом 5. Использовать следующую технику глубокой пальпации, выполняя ее 4 момента: I - установка рук: полусогнутые пальцы правой ладони устанавливаются в проекции пальпируемого органа (линия, проведенная через кончики II-V пальцев параллельна оси пальпируемого отдела ЖКТ или края органа), левая 6 ладонь - при бимануальной пальпации - размещается на пояснице для фиксации задней брюшной стенки II - образование кожной складки во время глубокого вдоха в сторону, противоположную последующему скольжению по органу III - погружение пальцев в брюшную полость при каждом последующем выдохе (по возможности за 3-4 выдоха до задней стенки) IV - скольжение по органу в направлении, обратном формированию складки в конце выдоха (собственно пальпация) 6. Выполнить пальпацию сигмовидной кишки I - пальцы правой ладони на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и левую переднюю верхнюю ость подвздошной кости, параллельно оси кишки II - образование кожной складки к пупку III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по кишке от пупка 7. Выполнить пальпацию слепой кишки I - пальцы правой ладони на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости, параллельно оси кишки II - образование кожной складки к пупку III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по кишке от пупка 8. Выполнить пальпацию восходящего отдела ободочной кишки I - пальцы правой ладони по наружному краю прямой мышцы в правом фланке, параллельно оси кишки; левая рука - на поясничной области (бимануальная пальпация) II - образование кожной складки к пупку III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по кишке от пупка 9. Выполнить пальпацию нисходящего отдела ободочной кишки I - пальцы правой ладони по наружному краю прямой мышцы в левом фланке, параллельно оси кишки; левая рука - на поясничной области (бимануальная пальпация) II - образование кожной складки к пупку III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по кишке от пупка 10. Выполнить пальпацию поперечного отдела ободочной кишки I - пальцы правой и левой ладони на горизонтальной линии по краям от прямых мышц живота на 3 см ниже ранее найденной нижней границы желудка (билатеральная пальпация) II - образование кожной складки вверх (от пупка) III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по кишке вниз (к пупку) 11. Выполнить пальпацию большой кривизны желудка I - пальцы правой ладони на горизонтальной линии по передней срединной 7 линии (или чуть левее) на уровне ранее найденной нижней границы желудка II - образование кожной складки вверх (от пупка) III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по желудку вниз (к пупку) 12. Выполнить пальпацию пилорического отдела желудка (привратника) I - пальцы правой ладони на биссектрисе угла, образованного белой линией живота и горизонтальной линией на 3 см выше пупка справа от белой линии, параллельно оси привратника II - образование кожной складки вверх и влево (от пупка) III - погружение пальцев в брюшную полость IV - скольжение по привратнику вниз и вправо (к пупку) Норма: приглубокой пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см; в правой подвздошной области -слепая кишка в виде цилиндра, толщиной до 3 см; в области правого фланка -восходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см;в области левого фланка -нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см; на уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см.Желудок пальпируется в виде порога, на 3 см выше пупка, привратник - в виде тонкого подвижного цилиндра. Все пальпируемые отделы толстого кишечника и желудка имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны. При пальпации слепой кишки определяется урчание, при пальпации привратника - «мышиный писк», остальные отделы кишечника и большая кривизна желудка пальпируются без урчания. ПРОВЕДЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Предложить пациенту лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 3. Уточнить наличие противопоказаний перед манипуляцией к проведению глубокой пальпации: • выраженная боль в области живота, • ригидность мышц передней брюшной стенки, • положительные симптомы раздражения брюшины, • подозрение на гнойный процесс или кровотечение в брюшной полости, Пальпация проводится только после выполнения поверхностной пальпации и натощак Проинструктировать пациента перед пальпацией о необходимости 8 • сообщать о появлении болезненности во время манипуляции • диафрагмального дыхания во время манипуляции (дыхание животом - на вдохе - живот поднимается, на выдохе - опускается) Убедиться в правильности выполнения брюшного дыхания пациентом 4. Определить нижнюю границу желудка одним из методов, если она не была определена ранее 5. Использовать следующуютехнику глубокой пальпации поджелудочной железы, выполняя ее 4 момента: I - установка рук: полусогнутые пальцы правой ладони устанавливаются в проекции оси поджелудочной железы (линия на 3 см выше определенной ранее нижней границы желудка, проведенная через кончики II-V пальцев параллельна ее оси) II - образование кожной складки во время глубокого вдоха вверх (от пупка) III - погружение пальцев в брюшную полость при каждом последующем выдохе (по возможности за 3-4 выдоха до задней стенки) IV - скольжение по органу в направлении, обратном формированию складки в конце выдоха (собственно пальпация) 6. Выполнить пальпацию в точке Дежардена (располагается на линии, соединяющей пупок с центром правой подмышечной впадины, на 4 - 6 см выше пупка) 7. Выполнить пальпацию в точке Губергрица(располагается на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины, на 5 - 6 см выше пупка) 8. Выполнить пальпацию в точке Мейо – Робсона (располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги) 9. Выполнить пальпацию в зоне Шоффара (холедохопанкреатическая зона), располагается в правом верхнем квадранте живота, кнутри от биссектрисы прямого угла между передней срединной линией живота и линией, проведенной через пупок 10. Выполнить пальпацию в зоне Губергрица – Скульского, располагается в эпигастрии слева от срединной линии, симметрично зоне Шоффара Норма: при пальпации поджелудочной железы в положении лежа на спине пропальпировать ее не удается. Болезненность в зоне ее проекции и болевых точках не определяется. ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ 1. Предложить пациенту лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были расположены вдоль туловища, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 9 3. Определить верхнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии тихой перкуссией со IIмежреберья вниз до печеночной тупости (совпадает с нижней границей правого легкого - VIребро) 4. Определить нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии (по наружному краю правой прямой мышцы) тихой перкуссией от уровня пупка вверх до печеночной тупости 5. Измерить расстояние между верхней и нижней границей печени по правой срединно-ключичной линии (первый размер) 6. Отметить верхнюю границу печени по срединной линии, условно проведя горизонтальную линию из верхней точки первого размера (не определять перкуторно) 7. Определить нижнюю границу печени по срединной линии тихой перкуссией от уровня пупка вверх до печеночной тупости 8. Измерить расстояние между верхней и нижней границей печени по срединной линии (второй размер) 9. Определить нижнюю границу печени по левой реберной дуге, установив палец-плессиметр перпендикулярно реберной дуге от левой передней подмышечной линии вверх и вправо до печеночной тупости 10. Измерить расстояние между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге (третий, косой размер) Норма: при перкуссии печени по Курлову: первый прямой размер -8–10 см; второй прямой размер - 7–9 см; третий косой размер - 6–8 см. ПРОВЕДЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ ПЕЧЕНИ ПО ОБРАЗЦОВУ 1. Попроситьпациента лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были сложены на груди, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 3. Уточнить наличие противопоказаний перед манипуляцией к проведению глубокой пальпации: • выраженная боль в области живота, • ригидность мышц передней брюшной стенки, • положительные симптомы раздражения брюшины, • подозрение на гнойный процесс или кровотечение в брюшной полости, Пальпация проводится только после выполнения поверхностной пальпации Проинструктировать пациента перед пальпацией о необходимости • сообщать о появлении болезненности во время манипуляции • диафрагмального дыхания во время манипуляции (дыхание животом - на вдохе - живот поднимается, на выдохе - опускается) 10 Убедиться в правильности выполнения брюшного дыхания пациентом 4. Определитьнижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии (по наружному краю правой прямой мышцы) тихой перкуссией от уровня пупка вверх до печеночной тупости, если не проводилось ранее 5. Использовать следующуютехнику глубокой пальпации печени, выполняя ее 4 момента: I - установка рук: полусогнутые пальцы правой ладони устанавливаются в проекции края печени на 3 см ниже определенной ранее ее нижней границы (линия, проведенная через кончики II-V пальцев параллельна ее нижнему краю) II - смещение кожи немного вниз во время глубокого вдоха III - погружение пальцев в правое подреберье при каждом последующем выдохе (по возможности за 3-4 выдоха до формирования кармана из брюшной стенки) IV - во время глубокого вдоха пациента - выпрямление пальцев и их движение вверх навстречу краю печени (собственно пальпация) 6. Определить свойства печеночного края в случае его пальпации • расположение по отношению к краю реберной дуги, • ровность, • форма • болезненность • поверхность • консистенция Норма: при пальпации нижний край печени определяется по краю реберной дуги, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 1. Попросить пациента лечь на спину на твердую кушетку или кровать с низким изголовьем (без подушки), так, чтобы руки были сложены на груди, а мышцы передней брюшной стенки были расслаблены (для этого необходимо, чтобы ноги были выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах с подложенным под них валиком) 2. Расположиться справа и спереди от пациента, лицом к нему, сидя на стуле на высоте, соответствующей уровню кровати или кушетки 3. Проинструктировать пациента перед пальпацией о необходимости сообщать о появлении болезненности во время манипуляции 4. Определитьнижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии (по наружному краю правой прямой мышцы) тихой перкуссией от уровня пупка вверх до печеночной тупости, если не определялось ранее 5. Определитьсимптом Курвуазье – Терье – наличие пальпируемого желчного пузыря: установитьпальцы в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с найденным ранее нижним краем печени (точка Кера), 11 совершить легкие надавливающие движения на переднюю брюшную стенку 6. Определитьсимптом Кера – значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки - палец расположить в точке желчного пузыря; - на выдохе палец глубоко погрузить в брюшную полость; - во время глубокого вдоха палец встречается с желчным пузырем 7. Определитьсимптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам при задержке дыхания больного на вдохе, сравнить болезненность с двух сторон 8. Определитьсимптом Лепене – болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правому и левому подреберьям, сравнить болезненность с двух сторон 9. Определитьсимптом Мюсси - Георгиевского (правосторонний френикус - симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой кивательной мышцы у верхнего края ключицы, сравнить болезненность с двух сторон 10. Определитьсимптом Мерфи – значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки - предложитьбольномузанять положение сидя - встатьсзади от пациента - пальцы правой руки расположить в точке желчного пузыря; - на выдохе глубоко погрузитьпальцы в правое подреберье; - во время глубокого вдоха желчный пузырь «насаживается» на пальцы, пациент при этом отмечает болезненность и прерывает от боли вдох |