Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая. Тонзиллитrtf. Алтайский государственный медицинский университет
 Скачать 2.66 Mb.
|
|
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра отоларингологии. Зав. кафедрой: проф., д. м. н. … Куратор: ст. … Срок курации: с 14.11.2008г Преподаватель: … Клиническая история болезни Больная:ФИО., 14 лет. Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая. Барнаул 2008г. Официальные данные: Фамилия: Имя: Отчество: Дата рождения: 23.10.1994 года Возраст: 14 лет Домашний адрес: … Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г. Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г. Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая. Жалобы: На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов. Anamnesis morbi Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С0, озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО Anamnesis vitae (со слов больного) Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование. Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет. Вредных привычек нет. Status praesens communis Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное; Сознание: ясное; Положение больного: активное; Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания; Конституция: нормостеническая; Походка: быстрая; Осанка: прямая; Температура тела: 37,4 °С; Внешний вид: соответствует возрасту. Осмотр ЛОР-органов: Нос: Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются. При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено. Перкуссия: безболезненна. Носоглотка: При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан. Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный. Ротоглотка: Зубная формула.
К – кариес, П – пломба , О – отсутствует Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок. Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.  Гортаноглотка и гортань: Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна. Шея, гортань симметричны. Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются. Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны. Картина при непрямой ларингоскопии:  Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I –гортань при дыхании. II – гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек. Уши: AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно. Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Картина при отоскопии:   Барабанная перепонка (I - правая, II - левая). 1.Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант. 2.Натянутая часть. b).Задневерхний квадрант. 3.Короткий отросток молоточка. c).Задненижний квадрант. 4.Задняя складка. d).Передненижний квадрант. 5.Передняя складка. 6.Рукоятка молоточка. 7.Пупок. 8.Световой рефлекс. Клинический диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган. Болевой синдром: Так как на основании жалоб, таких как першение , дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнеза morbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет(с 2003-04 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин. Из анамнеза vitae факторы риска не выявлены, аллергий нет. На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс : Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит. На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования: Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая. План дополнительных методов исследования больного. Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) – исследование патологических изменений в крови; Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er ) – исследование патологических изменений в моче; Анализ крови (Hb,СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ). Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) – выявление патологических изменений. Инструментальные методы исследования: Рентгенография легких – выявление патологических процессов; ЭКГ - выявление патологических изменений в ССС; Лечение данного больного. Предоперационный период: С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. Накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом. Тонзилэктомия: Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1% раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина) Послеоперационный период: Антибактериальная(ампициллин ) Полоскание горла антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха). Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м Список литературы: Оториноларингология. / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – Спб., 2001. Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. Пособие. / Под редакцией В.Т. Пальчуна. - М.: Медицина, 1991. Оториноларингология: Учебник / В.Т. Пальчун, М.М. Магометов. – М.: Медицина, 2002. Методы исследования ЛОР-органов в практике врача первичного звена здравоохранения: Учеб. Пособие. / В.И. Тимошенский, В.С. Дергачев, А.И. Алгазин. Барнаул, АГМУ, 2003. |