Теория. Амк это любое отклонение менструального цикла (в т ч. частоты, регулярность, длительность) от нормы
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
АМК АМК это любое отклонение менструального цикла (в т.ч. частоты, регулярность, длительность) от нормы . НОРМА МЦ с частотой 24-38 дн, длительность от 7 до 9 дней, от 5 до 80 мл кровопотери. Межменструал.интервал: менее 24 дней - короткий; более 38 дней - длинный Продоолжительность: более 8 дней- длительная Регульярность: +\- более 10 дней- нерегулярные Обильность: менее 5 мл - скудная; более 80 мл- обильная ГРУППА КАТЕГОРИИ COEIN- это амк несвязанные со структурными изменениями. С-КОАГУЛОПАТИЯ. О-ОВУЛЯТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ. Е-ЭНДОМЕТИРИАЛЬНОЕ. I- ЯТРОГЕННОЕ. N-ЕЩЕ НЕ КЛАССФИЦИРУЕМОЕ. ДИАГНОСТИКА: ЖАлобы: любое нарушение менструального цикла. АНАМНЕЗ: может быть нарушение МЦ еще с менархе, что говорит о диссфункции яичников и можно заподозрить овуляторную дисфункцию. СЛедует узнать были ли медицинские вмешатеьства (н-р, аборт или другие внутриматочные манипуяции), если были, то можно подумать об эндометриальном факторе. Если пациентка связывает нарушение цикла с приемом гормональных препаратов в т.ч. гормон.контрацептивы,антикоагулянтов или введение спирали в полость матки, то можно заподозрить ятрогенный фактор. Также необходимо узнать есть ли в семье или у самой пациентки заболевания свертывающей системы крови, что позволяет заподозрить коагулопатический фактор, также данную этиологию можно заподозрить, если у пациентки были послеродовые кровотечения, или кровоизлияние после удаление зубов, носовые кровотечения. ФИЗИКАЛЬНО: при осмотре может быть бледность кожи (признак анемизации), наличие синяков, петехий (признк коагулопатии), стрии, гирсутизм (гормон.нарушения). Оценка ИМТ(ожирение), пальпация живота (при коагулопатии может быть гепатоспленомегалия). Осмотр в зеркалах, биманулаьное исследование ЛАБОРАТОРНО_ИНСТУРМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ОАК, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген), антиген к факт.Виллебранда, 8 фактор сверт.крови (при болезни Виллебранда), БХА (железо, ферритин, ОЖСС) исследование уровня гормонов (Т3,Т3, ТТГ, ФСГ, ЛГ, пролактин), тест на беременность. УЗИ трансввагинально, соногистерография, МРТ. Также можно провести диагностическое выскабливание полости матки с последующим исследованием биоптата(старше 40 лет при АМК; нет эффекта от медикаментозной терапии; лицам с высоким риском рака тела матки) ПЛАН ВЕДЕНИЯ: Первоначальный скрининг для выявл-я нарушений гемостаза: Если у пациентки обильные менстр.кровотечения с менархе, в анамнезе: послерод.кровотечения, кровотеч. во время операции, есть синяки, нос.кровотеч. 1 -2 раза в месяц, кровотичвость десн, то направляем для дальнейшей консультации к гематологу и\или сдача анализа на фактор виллебранда и ристоцистеин кофактор. Для лечения АМК Необходим подбор терапии для нормализации менстр.циикла. Например, ВМС с левоноргестрелом, или прием комбинированных оральных контрацептивов., коррекция анемии по показаниям. ДЛя лечения ОСТРЫХ АМК: применяют транексамовую кислоту 4г\сут перорально, конъюгир.эстрогены 25 мг каждые 4-6 часов, оральные эстрогены или кок (этинилэстрадиол 10 мкг\сут, с дальнейшим уменьшением дозы) ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВЕДЕНИЕ: Осмотр акушера-гинеколога 1 раз в 3-6 месяцев. УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев Оценка 100 Хронический/острый сальпингоофорит Оофорит-это инф-восп процесс неспецифической/специфической этиологии локализованный процесс в яичниках. Клиника- жалобы-повышение Т до 38С , раздражительность, утомляемость, плохой сон, двусторонняя боль внизу живота , вздутие живота, дизурия, диспариуния,пат. выделения из половых путей.Физикально-при бимануальном исследовании-придатки определяются не четко, ощущается тяжистость, а так же придатки болезненные\отечные\консистенция тестообр.На зеркалах - серозно0гнойные выделения\эндоцервицит-воспалительного хар-ра. Диагносттка оофорита-Данные гинекологического анамн.,Лабораторные методы исследования-ОАК: лейкоцитоз( сдвиг влево), увеличение СОЭ,Бх крови -увеличение уровня ЦРБ, диспротеинемия, коагулограмма( гиперкоагуляция).ОАМ. Бак.обследование. Гинекологическое обследование( осмотр на зеркалах, бимануальное исследование), мазок на степень частоты.Инструментальное исследование-УЗИ органов малого таза.ПЦР,ИФа на выделение возбудителя.Гистерсальптнгоскопия. Лечение на уровне ПМСП- НЕмедикаментозное-рижим 1-2, стол №15.Медикаментозное- антибак.терапия выбор одной схемы Схема-1: Цефтриаксон-500 мг в\в 2 р\д либо Цефокситин 2гр в\в + доксициклин100 мг в\в /доксикциллин-100 мг-2 р\с+ метронидазол-400 мг per os 14 дн. Схема-2: Клиндамицин -900 мг в\в через каждые- 8ч+ гентамицин -в\в -2 мг\кг м.т. Клиндамицин -450 мг -4 р\д per os 14 дн либо доксициклин -100 мг-2 р\с+ метронидазол -400 мг per os -14 дн. Схема-3: Ампициллин либо сульбактам 3гр -через каждые- 6 ч- до улучшения.Доксициклин 100 мг per os - через каждые -12 часов-14 дн. Схема -4: Цефтриаксон- 250 мг в\м один раз.Доксициклин- 100 мг в\в -2 р\д -14 дн.Метронидазол-500 мг ptr os 14 дн. Схема-5: Цефотоксин-2г.в\м один раз+Пробенецид 1г per os 1 доза.Доксициклин 100 мг per os 14 дн .Метронидазол-500 мг-2р\д -14 дн Профилактика- мазок на ст чистоты 1 р\г.Узи ОМТ.Исследование на ураплазмы\микоплазму.Наблюдение при лечении 2 р\нед.после прохождения лечения-2 р\г, а так же в теч года. Контрацепция Послеродовая контрацепция: -Метод лактационной аменореи- бесплатный и доступный метод, при соблюдении условии-исключительное груд.вскармливание с обязательным ночным кормлением(макс.дн промежуток не более 3 часа, ночной не более 6ч), отсутствие менструации после родов, срок не более 6 месяцев после родов. -ВМС- могут использоваться сразу после родов, при операции кесарево сечение через 6мес. -Внутриматочная гормональная система Мерена-основан на местном действии гормона (левоноргестрел) в полости матки, при минимальном системном действии на организм, что снижает побочный эффект. -Оральная контрацепция - только с содержанием прогестагенов (мини-пили). -КОК- показаны только при отсутствии лактации, с первых дней после родов. Возможно применение через 6 недель после родов при наличии лактации. -Барьерный метод- применение презервативов и спермицидов. -Стерилизация- это необратимый метод контрацепции, только при желании не иметь детей в будущем. Оценка 90 Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз - инфекционно-невоспалительный синдром полимикробной природы, индуцирующийся дисбиозом вагинальной микрофлоры, характеризующийся снижением количества лактобактерий и увеличением количества облигатной и условно-патогенной микрофлоры; 2. Клиника: - жалобы на беловато-сероватые выделения гомогенной консистенции из половых путей с неприятным запахом "рыбы", усиливающийся после полового контакта, менструаций или подмывания с мылом, дискомфорт в области нар. пол. органов (зуд, жжение-редко), болезненность во время полового акта - диспареуния, болезненность во время мочеиспускания - дизурия (редко); - при гинекологическом обследовании беловато-сероватые выделения густой и гомогенной консистенции по слиз.оболочке вульвы и влаг.-ща; 3. Диагностика: Лаб.исследование: - микроскопическое исс.-е вагинального отделяемого (снижение или полное отсутствие кол-ва лактобактерий, увеличение кол-ва условно-патогенной флоры, присутствие "ключевых" клеток, отсутствие метной лейк.реакции); - культуральное исс-е (для определения вид-го и кол-го состава); - молекулярно-биологический метод; - д/п консультация специалистов; 4. Терапия: - клиндамицин (в виде крема 2%) - 5г интравагинально 1р/сутки (ночью) в теч-е 7 дней; - либо метронидазол (в виде геля 0,75%) - 5г интравагинально 1р/сутки (ночью) в теч-е 5 дней; - либо как вариант метронидазол (в табл.форме) - 500мг per os 2 р/сутки в теч-е 7 дней. Примечание: для беременных метронидазол в табл.форме 500мг 2р/сутки либо 250мг 3р/сутки назначается со 2 триместра Оценка 90 Нарушенная трубная беременность. Клиника: после задержки менструаций - мажущие кровянистые выделения. При нарушении трубной беременности по типу разрыва клиника "острого живота":кровянистые выделения, резкое начало, выраженные боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины - резко положительны, нависание сводов влагалища - выражено, резкая болезненность при смещении ШМ, клиника геморрагического шока. При нарушении трубной беременности по типу аборта: Боли внизуживота слабо выражены/остут., симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Диагностика: Жалобы(указаны выше) Анамнез: задержка менстуации Осмотр. УЗИ- признаки внематочной беременности : отсутствие плодного яйца в полости матки, скопление жидкости позади матки. Трансвагинальное УЗИ: визуализация объемного образования, которое сдвигается отдельно от яичника Положительный тест на беременность.(b-ХГЧ) Тактика: Все пациенты с подозрением на внематочную беременность должны быть госпитализированы БСП. Не допускается самостоятельная транспортировка. При развитии геморрагического шока противошоковую терапию начать в карете скорой помощи. При поступлении в стационар осмотр на креслах проводится в условиях развернутой операционной. Лечение - хирургическое(лапароскопический метод) Оценка 86 Апоплексия Апоплексия яичника - это нарушение целостности капсулы или ткани (разрыв) яичника, который сопровождается кровотечением впоследствии чего может перейти в брюшную полость и вызвать другие осложнения. Клиника: Будет наблюдаться боли в животе, чаще снизу, в некоторых случаях может иррадировать в прямую кишку. Боли появляются в середине цикла . А так же они спонтанные, усиливается с течением времени. Диагностика: Сбор жалоб и анамнеза. УЗИ органов малого таза, брюшной полости. На УЗИ органов малого таза будет наличие жидкости, форма желтого тела будет неоднородна. Повышение СОЭ, СРБ Дифферента диагноз: Внематочная бер-ть - влагалищное исследование резко болезненно, матка увеличена в размере. Повышение уровня ХГЧ. Наличие плодного яйца и его атипичная проекция. Боли после небольшой задержки менструации. Перекурит кисты яичника - в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возникает чаще после физ нагрузки, на УЗИ киста больших размеров. О. Аппендицит - чаще справа, влагалищное исследование безболезненно, в крови лейкоцитоз, СОЭ пов., пол симптомы Колера-Волковича, Ситковского, Воскресенского итд. Оценка 90 Киста Киста яичника относится к доброкачественным новообразованиям. Этиология: данные ДНО (фол. киста - ФК, киста желт. тела) возникают вследствие гормонального дисбаланса, воспалительные изм-ия, хир прерывание бер-ти К примеру, ФК возникает вследствие наруш высвобождения гонадотропного гормона из-за отсутствия предовуляторного подъема лютеинизирующего гормона - при этом не будет овуляции - интрафол жидкость не реабсорбируется гранулезным эпителием. Тактика обследования и ведения пациентки 1) Сбор жалоб и анамнеза 2) Сбор анамнеза заболевания 3) Бимануальное обследование: данный метод позволит описать р-ры образования, подвижность, конс-ию, пов-ть, болезненность, одно-или двустороннее пор-ие. При этом имеются свои нед-ки маленькие размеры кист, сильно развитий подкожно-жировой слой, спайки, опыт врача, время, данное на осмотр, сочетан заболевания ОМТ, топографо-анат изм-ия во время инволюции старч возр. Необходимо что ректальное и р-ваг исследования в некоторой степени позволят отдифф возможную злокач природу заб-ия при распр пат процесса на параметрий 4) Лаборатория - онкомаркеры позволят произвести диф диагностику м/у доброкачественной и злокачественной природой заболевания CA-125 - онкомаркер рака яичника должен составлять менее 35 ед/мл при этом при воспал забол ОМТ, эндометриозе возможно его незначит повышение. Лучше сочетание УЗИ + СА125, но на ран стадия РЯ не информативен СА 19-9 возрастает при муцинозной карциноме яичников, норма до 37 кд/мл HE 4 - позволяет заподозрить ранние стадия онкозаболевания яичников в пременопаузе норма до 70 пмоль/л, в пост 140 пмоль/л УЗИ ОМТ с примен трансвагинального и трансабдоминального доступов в стандартном 2Д режиме, высокая информативностьЮ доступность исполнения, также возможно использование режим цветового картирования с целью диф диагностики м/у ДНО и ЗНО МРТ и мультиспиральная КТ в качестве диф диагностики м/у ЗНО и ДНО Лапароскопия позволяет опр подвижность патологической стр, проведения гистологии, визуализация и выялвение мелких кист Лечение: Опухолевидные обр-ия яичников - медикаментозное лечение КОК не имеет доказательной базы, возможно их проф применение, показанием для госп выраж болевой с-м перекрут ножки кисты опер вмеш если более 6 мес сохр после 6 мес динамического набл Доброкачественные опухоли яичников оперативное вмешательство - лапаротомия при условии если диаметр опухоли более 10 см, подозреваетс канцер, соп гин заболевания с обязательным проведением гист исследования при этом возможно интраоперациц проведение гистологии при подозрении ЗНО . Органосохр операции включают в себя биполярная коагуляция с минимизированным влиянием на ткань Оценка 92 Посткастрационный 1) Постовариэктомический синдром (посткастрационный синдром). 2) Постгистероктомический синдром (клиника при данном синдроме клиника крайне схожа с посткастрациомом синдрому, но при постгистероктомическом синдроме удаляется один из придатков или не удаляется вовсе. Урогенитальный синдром возникает на фоне климакса и вульвовагинальной атрофии в следствии возрастной недостаточности женских гормонов. А также вульвовагиниты. 3) ОАК - в пределах нормы. ОАМ - в пределах нормы. Коагулограмма в пределах нормы. Повышение ЛГ, ФСГ и снижение уровня эстрадиола говорят об атрофии яичников или о полном отсутствии как в данном случае. 4) Обоснование: диагноз был выставлен исходя из жалоб больной (сухость, зуд во влагалище, боли при половом акте, приливы, раздражительность, нарушение сна, сердцебиение, утомляемость). И из данных анамнеза гистерэктомия с двустронним удалением придатков матки, что свидетельствует об посткастрационном синдроме. 5) Лечение : основным методом лечения является заместительная гормональная терапия монотерапия эстрогенами или комбинированные эстрогена. Также общеукрепляющие мероприятия ЛФК, УФО. Витаминотерапия. Также назначение седативных препаратов (валерианы) и транквилизаторов (феназепама). Оценка 84 Хр эндометрит Хронический эндометрит чаще всего возникает на фоне не правильного лечения острого эндометрита-- воспаление слизистой оболочки матки с порожение функц-го и базального слоя. Этиология отягощенный акушер.-гинек анамнез, хрон.восполительные аболевания ОМТ,инфекционные заболевания послеродовые, инвазивные вмешательства в полость матки - аборт,выскабливание. Клиническое течение ЛАТЕНТНОЕ. К симптомам хрон.эндометрита мы можем отнести нарушение МЦ, менометрорагии. Чаще всего пациенток беспокоят тянущие ноющие боли внизу живота, серозногонойные выделения из половых путей, в анамназе можем проследить у пациенток бесплодие или самопроизволный аборт.Заподзрить хрон.эндометрит нам поможет данные анамнеза,клин.картина гинеколог-ая картина. В диагностике существует ультрозвуковые ( УЗИ ОМТ) признаки это внутриматочные синехии + возможно образование полостей + так же М-эха не соответсвует азе МЦ, для окончательного постановки диагноза требуется гистологическое метод исследования эндометрия, который был получен при диагн.выск или биопсии слизистой оболочки матки+ ОАК с определением времени свертываемости крови, микрореакция, ВИЧ коагулограмма. Лечение и ее цель восстановления репродуктивной функции,диета богатая витаминами, ЛФК, ЗОЖ, половой покой, не поднимать тяжести. Цель восстановление морфофункц. потенцциала ткани-коррекцияя метаболических нарушений. Не медикаментозная терапия электрофарез с витаминами В1,Е. В зависимости от того что вызвало причину, если это воспаление мы лечим воспаление, если это вызвало оперативные вмешательства, мы востанавливаем пациентку после оперативного вмешательства ЛФК, частично гормонально заместительная терапия, если отягощенный акушерский анамнез то половой и физический покой. Так же традиционно приминяют ХЭ физиотрерапиии, хирургическое лечение по показаниям выявлении синехии в пол.матки. Виды операции гистерорезектоскопия, выскаб.полматки Оценка 86 Невынашивание   Климактерический  Мед аборт  Основные методы на уровне АПП Основные методы исслед. на уровне АПП: тщательный сбор жалоб и анамнеза, объективный и гинекологической осмотр, забор мазка на степ. чистоты, забор мазка из шейки матки на цитологию - тест по Папаниколау (ПАП-тест), кольпоскопия. Доп. методы исслед. на уровне АПП: развёрнутый ОАК с определением времени кровотечения и времени свёрт. крови + коагулограмма, микрореакция или РВ, маркёрная диагностика ВИЧ с предтестовым консультированием, гепатитов В и С при направлении на хирургическое лечение, исслед. мазка из шейки матки и цервик. канала методом жидкостной цитологии, ПЦР-исслед. соскоба на ИППП, в т.ч. на хламидиоз, ВПЧ 16,18, ВПГ 2, учитывая онкогенный риск, прицельная биопсия при подозрении на CIN, выскабливание цервик. канала с послед. гистологич. исследованием соскоба. Оценка 86 ??? Противопоказания: -почечная, печеночная недостаточность -надпочечниковая недостаточность, длительная терапия кортикостероидами -внематочная беременность, подозрение на нее -миома матки больших р-в или с субмукозным расположением узла, т.к. возможен риск кровотечений -заболевания крови, т.к. возможен риск кровотечений -геморрагические нарушения, прием антикоагулянтов -наличие вмс в матке -аллергия на мифепристон или мизопростол -острые воспалительные заболевания половых органов -курение более 20 сиг/день женщин старше 35 Назначают с осторожностью при тяжелой АГ, нарушении ритма сердца, сердечной недостаточности и при бронхиальной астме. Женщину стоит предупредить о: -появление тянущих болей внизу живота -кровянистые выделения из половых путей -схваткообразных болях при экспульсии плодного яйца Необходимо немедленно обратиться к врачу при: -повышении Т тела выше 37,2 С -наличие обильных выделений с неприятным запахом, кровянистого или различного характера -при наличии любых выделений из ПП, которые темнее чем обычно. Тематика Амбулаторная гинекология Доля от общей оценки 40 Индекс подобия 0% (интернет-источники: 0%, другие работы: 0%) Оценка 95 Трихомониаз Трихомониаз(урогенитальный трихомониаз)- это инфекция, передаваемая половым путем. Этиология данного заболевания- возбудителем данного заболевания является урогенитальная трихомонада или Trichomonas vaginalis, это одноклеточная жгутиковая простейшая, которая осуществляет свои движения благодаря 3-5 жгутикам и волнообразной мембране, с помощью которых трихомонада может активно передвигаться из влагалища через шеечный канал в полость матки и в маточные трубы.Данный возбудитель обитает только в мочеполовых органах человека. Передается она половым путем. Клиника- по клиническому течению выделяют такие формы трихомониаза, как : 1) свежий трихомониаз длительностью не больше 2 месяцев, в котором выделяют острый, подострый и торпидный или малосимптомный вагинит; 2) хронический, если давность болезни более 2 месяцев; 3) трихомонадоносительство. При острой и подострой формах клиника сопровождается жалобами на обильные бели, а также зуд и жжение в области половых органов, усиливающиеся во время и после менструаций, а также может быть зуд в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или боли при мочеиспускании(дизурия). А также клиника сопровождается дискомфортом во время полового акта - то есть диспареунией, дискомфортом или болью в нижней части живота. При осмотре в зеркалах выявляются симптомы вагинита, выраженность зависит от степени остроты и длительности заболевания. Основной признак- жидкие, гноевидные, пенящиеся бели, а также гиперемия и отечность или легкая кровоточивость слизистой влагалища( либо эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов или кожи внутренней поверхности бедер). Наиболее часто кожные поражения локализуются в области наружных половых органов- половых губ, клитора, слизистой влагалища и шейки матки, а также может поражатся полость матки, яичники, маточные трубы. Диагностика: основными методами диагностики являются различные методы лабораторной диагностики- микроскопического исследования: 1) Общеклиническое исследование урогенитального мазка окраской по Граму; 2) Бактериологическое исследование биологического материала на Trichomonas vaginalis ручным методом либо на анализаторе для выделения чистой культуры; 3) ПЦР в биологическом материале на обнаружение ДНК T. vaginalis; А также можно проводить определение трихомонады в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции для обнаружения антигена и антител к трихомонаде. В качестве материала служит влагалищное отделяемое или смыв из влагалища. В качестве инструментальных методов исследования используется кольпоскопия для обнаружения эрозий и язвенных поражений. Рациональная антибиотикотерапия: в качестве антибактериального лечения назначается: Метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней ИЛИ Тинидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней. Существует также и альтернативные схемы лечения: Метронидазол в дозе 2000 мг внутрь однократно ИЛИ Тинидазол в дозе 2000 мг внутрь однократно. При рецидивирующем или осложненном трихомониазе назначается: Метронидазол в дозе 500 мг внутрь, 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2000 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней. Лечение урогенитального трихомониаза во время беременности осуществляется со второго триместра, назначается метронидазол в однократной дозировке 2000 мг внутрь либо же по 500 |