Амниоскопия во время беременности: есть ли необходимость Возможная альтернатива в оценке состояния плода.. Мезинова Дарья КТ1. Амниоскопия во время беременности есть ли необходимость Возможная альтернатива в оценке состояния плода
 Скачать 27.61 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И.ВЕРНАДСКОГО» Медицинская академия имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) Р Е Ф Е Р А Т ТЕМА: Амниоскопия во время беременности: есть ли необходимость? Возможная альтернатива в оценке состояния плода. Мезиновой Дарьи Вадимовны, 1 медицинского факультета 174-1 ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: производственная клиническая, помощник врача стационара СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 05.07.2021 по 16.07.2021. 2021 г. Содержание Введение…………………………………………………………………………...3 Основная часть……………………………………………………………………4 Заключение……………………………………………………………………….10 Список литературы………………………………………………………………10 Введение В 1962 г. Е. Saling для определения состояния плода во время беременности и в родах предложил метод амниоскопии. Суть метода состоит в том, что с помощью специального эндоскопического устройства (амниоскопа) осматривают нижний полюс плодного яйца (плодные оболочки, околоплодные воды и предлежащую часть плода). При амниоскопии оценивают цвет и количество околоплодных вод. Так, наличие мекония в водах обычно свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода. Что касается диагностики целости плодного пузыря, то обычно это легко осуществляется при влагалищном исследовании, поэтому нет необходимости прибегать к амниоскопии. Однако с целью изучения характера плодных оболочек данный метод не имеет себе равных. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты. Основная часть Амниоскопия (amnioscopia; греч. amnion — плодная оболочка и skoрео — рассматриваю) — метод исследования плодного яйца путем непосредственного осмотра его нижней части при помощи специального прибора — амниоскопа. Амниоскопия позволяет своевременно определить нарушение состояния плода при различных осложнениях беременности, диагностировать перенашивание беременности, выявить аномалии расположения плаценты (низкое расположение, предлежание детского места), установить характер предлежащей части плода, определить целость плодного пузыря, констатировать внутриутробную смерть плода. С помощью амниоскопа и специального скарификатора можно забирать каплю крови из предлежащей части плода для изучения его дыхательной функции (диагностика гипоксии). Показаниями для амниоскопии являются: 1) подозрение на перенашивание беременности; 2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода); 3) определение целости плодного пузыря; 4) уточнение предлежащей части плода; 5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт); 6) подозрение на внутриутробную гибель плода; 7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре); 8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины); 9) плевистое прикрепление пуповины (vasa pracvia). Противопоказания к амниоскопии: 1) кольпит, цервицит, хориоамнионит; 2) предлежание плаценты или подозрение на него. Условием для амниоскопии является проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра. В настоящее время предложено множество конструкций амниоскопа. Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источника света и его расположение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет". Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др. Техника амниоскопии проста и сводится к следующему: Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах. При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр наконечника амниоскопа и технику проведения амниоскопии. Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище. Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то се следует удалить специальным тупферодержателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод. Оценку состояния плода с помощью амниоскопии производят в конце беременности (в основном с 36-й нед.) в динамике (каждые 2 дня) и в родах при целом плодном пузыре. При амниоскопии можно бережно (без осложнений) произвести амниотомию и амниоцентез. Амниоскопия — простая, достаточно эффективная и при правильном выполнении безопасная манипуляция. Подготовка к исследованию и техника введения амниоскопа. На гинекологическом кресле производят влагалищное исследование с целью определения формы шейки матки, ее положения, проходимости и ширины шеечного канала (при необходимости осуществляют его пальцевое расширение). Затем в асептических условиях в цервикальный канал вводят наконечник амниоскопа с мандреном; манипуляцию можно выполнять в зеркалах, без захвата шейки матки пулевыми щипцами, или просто по пальцу, введенному во влагалище. О правильном введении амниоскопа свидетельствует прохождение внутреннего зева и схватывание амниоскопической трубки шейкой матки. После прохождения внутреннего маточного зева амниоскоп немного продвигают в направлении крестцовой впадины. Затем извлекают мандрен, подключают осветитель и под контролем зрения трубку осторожно продвигают вверх, устанавливая ее в горизонтальном положении для того, чтобы в поле зрения амниоскопа попала предлежащая часть плода, которая служит отражающей поверхностью при осмотре околоплодных вод. Если слизистая пробка канала шейки матки закрывает поле зрения, ее удаляют с помощью тупферов. Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много). Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более). При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резусконфликта — желтое, для внутриутробной гибели плода — темно-коричневое Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты, При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня. Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем. Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Вполне оправданным является проведение амниоскопии в родах у женщин группы высокого риска. При обнаружении мекония следует вскрыть плодный пузырь и при наличии условий взять кровь из предлежащей части плода для определения кислотно-основного состояния и осуществлять интенсивное наблюдение за плодом в процессе родов. При затянувшемся первом периоде родов роженицам с целым плодным пузырем показано повторное проведение амниоскопии. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов. При амниоскопии возможны следующие осложнения: разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных. При низком расположении плаценты с помощью амниоскопии выявляют сосудистый рисунок на плодных оболочках, обычно плотных, с пониженной прозрачностью. В случае предлежания плаценты при амниоскопии видна плацентарная ткань. При подозрении на предлежание плаценты амниоскопию производят обязательно в стационаре при развернутой операционной. Трубку амниоскопа вводят в шеечный канал с помощью зеркал (без предварительного пальцевого исследования), тубус продвигают к внутреннему маточному зеву после удаления мандрена и подключения осветителя под контролем зрения, но не до соприкосновения с плацентарной тканью. Показатели амниоскопии, отражающие состояние здорового плода: умеренное количество прозрачных — светлых «молочных» околоплодных вод с наличием легкоподвижных хлопьев казеозной смазки различных размеров, увеличение степени отслаиваемости плодных оболочек от стенки матки с приближением срока родов. Показатели амниоскопии при неблагоприятном состоянии плода: зеленое окрашивание околоплодных вод, обусловленное примесью мекония; уменьшение количества и сгущение околоплодных вод (как результат плацентарной недостаточности при различных осложнениях беременности). Околоплодные воды цвета мясных помоев, интенсивно прокрашенные и малоподвижные хлопья казеозной смазки, как правило, свидетельствуют о гибели плода. При беременности, осложненной резус-конфликтом крови матери и плода, обнаружение при амниоскопии желтушного окрашивания околоплодных вод обычно свидетельствует о тяжелой степени гемолитической болезни плода. Ценной представляется возможность диагностики с помощью амниоскопии переношенной беременности. В случае обнаружения при переношенной беременности неблагоприятных для плода признаков (густые, скудные околоплодные воды зеленого цвета, небольшое количество или отсутствие малоподвижных хлопьев казеозной смазки, выраженная отслаиваемость плодных оболочек от стенки матки) родоразрешение должно быть быстрым и бережным. Данные, полученные при амниоскопии, отражая состояние плода перед родами, помогают установить наиболее рациональные в интересах плода методы и тактику родоразрешения. Альтернатива при исследовании состояния плода – кардиотокография. Кардиотокография – методика, под которой подразумевается комплексная диагностика состояния плода и организма беременной женщины. При проведении исследований используются фетальные мониторы, разработанные на основании передовых технологий. С их помощью определяются жизненно важные показатели, от которых зависит нормальное развитие ребенка. Кардиотокография успешно применяется на протяжении длительного периода. Это методика, ключевым предназначением которой является ранняя диагностика нарушений жизнедеятельности плода. Исследования проводятся два раза (в третьем семестре). В некоторых случаях рекомендуется дополнительное обследование. К ним относится: переношенная беременность неожиданное снижение двигательной активности ребенка подозрение на наличие врожденных пороков многоплодная беременность преждевременное старение плаценты В сложных случаях фетальные мониторы используются непосредственно перед родами. Исследования помогают врачу определиться с тактикой ведения будущих родов. Квалифицированные специалисты решают, что делать дальше: проводить стимуляцию, делать экстренное кесарево сечение или ждать усиления родовой деятельности. При родах кардиотокография дает полную информацию о том, как ребенок переносит нагрузку. Поэтому фетальные мониторы выполняют важную функцию. Кардиотокография – уникальная методика, с помощью которой снижается перинатальная заболеваемость и смертность в два раза. При проведении обследований применяются усовершенствованные аппараты, выявляющие риски и возможные осложнения. КТГ проводится в том положении, которое беременной женщине наиболее удобно. Полученные результаты расшифровывают опытные специалисты. При отсутствии отклонений частота сердцебиений составляет 110-160 ударов за одну минуту. При шевелении плода показатели изменяются – 130-190 ударов. При оценивании результатов используется специальная система: 9-10 баллов – удовлетворительное состояние 6-8 баллов – гипоксия плода менее пяти баллов – выраженное кислородное голодание Кардиотокография – процедура, помогающая оценить состояние плода и определить тонус матки. При диагностике анализируется важная информация: количество сердечных сокращений за минуту, изменение ритма в определенный период времени, увеличение количества сокращений при движении малыша в утробе матери. Фетальный мониторинг – исследование, для которого характерны многочисленные преимущества: безболезненность – датчики накладываются на живот. Женщина не ощущает дискомфорт не требуется специальная подготовка безопасность – фетальный мониторинг плода не вызывает осложнений информативность – во время диагностики определяются важные параметры, необходимые для успешного ведения беременности. В процессе исследования сердцебиения врач оценивает состояние плода и при наличии отклонений правильно планирует дальнейшие действия Заключение Таким образом, амниоскопия является наиболее информативным методом оценки состояния плода, плодных оболочек и околоплодных вод. Этот метод позволяет выявить серьезные нарушения, такие как – гибель плода, отклонения от нормы развития, патологии плода ( нарушение сердечной деятельности), гемолитическая болезнь и тд. Если целью исследования заключается мониторинг состояния плода, то более целесообразно применение менее инвазивных методов, например, кардиотокографию. Этот метод более безопасный, без рисков осложнений, не требует специальной подготовки, а главное – безболезненный. Но если же проводится оценка состояния плодных оболочек и околоплодных вод, то методу амниоскопии нет равных в информативности. Список литературы Персианинов Л. С., Ильин И. В. и Красин Б. А. Амниоскопия в акушерской практике, М., 1972 https://www.rumex.ru/information/monitoring-sostoyaniya-ploda-350 https://foodandhealth.ru/diagnostika/amnioskopiya/ https://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/151.html Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». - 2008 |