Гинекология. гинекология през. Тема Воспалительные заболевания органов малого таза Подготовила Валуева Регина 492МС
 Скачать 3.16 Mb.
|
|
ТЕМА: «Воспалительные заболевания органов малого таза» Подготовила: Валуева Регина 492МС Классификация По локализации воспалительного процесса: 1-Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов: вульвит, вульвовагинит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. 2-Воспалительные заболевания верхнего отдела (воспалительные заболевания органов малого таза - ВЗОМТ): эндометрит, эндомиометрит, сальпингоофорит, сальпингит, параметрит. 3-Генерализованные формы: сепсис, диффузные перитонит. По этиологии: 1-Специфические: хламидиоз. туберкулез, гонорея, сифилис и др. 2-Неспецифические: стафилококк, стрептококк, эшерихии, протей и др. По течению: острые, подострые, хронические. Вульвит Вульвит — воспаление наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища. Если процесс распространяется на слизистую влагалища, заболевание называют «вульвовагинит». Вульвовагинит относят к воспалительным заболеваниям нижнего отдела половых путей. Вульвит возникает вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися во влагалищных выделениях при кольпите, цервиците и эндометрите Вульвит КЛАССИФИКАЦИЯ Различают: ●острый и подострый вульвиты (вульвовагиниты); ●хронический вульвовагинит; ●абсцесс и изъязвление вульвы. ЭТИОЛОГИЯ Воспалительные заболевания вульвы возникают, как правило, под действием смешанной флоры: гонококки, стрептококки, стафилококки (аэробные и анаэробные), кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды, трихомонады, хламидии, грибы рода Candida , мико и уреаплазмы. Наличие патогенной флоры — признак патологического процесса только в случае, если развивается ответная воспалительная реакция Вульвит ПАТОГЕНЕЗ Важную роль в механизме возникновения патологических воспалительных процессов в половых органах женщины играют изменение микроэкосистемы нормального биоценоза половых путей в ответ на различные неблагоприятные воздействия. Основная функция нормальной микрофлоры — обеспечение совместно с иммунной системой колонизационной резистентности оптимального количества микробных ассоциантов в биотопе. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. ●Палочковидная флора: лактобациллы (поддерживают кислую среду, что защищает от патогенов), коринебактерии. ●Кокковая флора: анаэробные и аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки, энтерококки. ●Реже встречаются клебсиеллы, энтеробактерии, протей, кишечная палочка, грибы рода Candida . Защитные механизмы могут быть врождёнными, конституциональными или приобретёнными в процессе постоянного взаимодействия с инфекционными агентами. Если эти механизмы не предупреждают микробную инвазию, развивается воспалительный процесс вульвы и влагалища. Далее инфекция распростаняется восходящим путём и поражает внутренние половые органы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее частые жалобы включают жжение, зуд в области наружных половых органов, эритема в области вульвы и входа во влагалище, диспареуния, дизурия, нередко общее недомогание. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отёчностью наружных половых органов, наличием серозногноевидных или гнойных налётов. В хронической стадии гиперемия, зуд, отёчность вульвы и экссудация стихают, но возобновляются при обострениях. Вагинит Вагиниты (кольпиты) – группа заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами в слизистой оболочке влагалища, полиэтиологической природы. Проявлениями вагинитов служат серозные или гнойные выделения, зуд, боль, жжение, дискомфорт в области половых органов, усиливающиеся во время мочеиспускания. Основной причиной вагинитов является попадание и размножение во влагалище патогенной микрофлоры. Особенно опасны хламидийные, трихомонозные вагиниты, т. к. ведут к нарушению репродуктивной функции Вагинит Классификация Виды вагинитов различаются: по характеру и давности воспаления – вагиниты острого, подострого, хронического течения; по возрасту пациенток - вагиниты девочек, женщин детородного, постменструального периода; по предшествующим факторам - послеабортные, послеродовые, послеоперационные, аллергические вагиниты; по характеру экссудата - вагиниты серозные, серозно-гнойные, гангренозные и др.; по характеру возбудителя - специфические и неспецифические вагиниты Лечение Консервативное-покой,холод на низ живота, антибиотики,ванночки с фурациллином Хирургическое лечение-марсупализация, удаление кисты. Бактериальный вагиноз -инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный нарушением микробиоценоза влагалища. -массивным размножением Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,уменьшение лактобацилл Факторы риска-гормональные изменения,нарушения иммунитета,прием антибиотиков,противогрибковых препаратов,ВМС -обильные гомогенные бели белого цвета с резким, неприятным запахом несвежей рыбы в течение продолжительного времени. Зуд,жжение,диспареуния ва Бактериальный вагиноз Диагностика 1) обильные выделения из влагалища; 2) наличие «ключевых» клеток в мазках из влагалища; 3) рН влагалищного содержимого равно или более 4,7; 4) положительный аминотест. Лечение 1 этап-местное-вагинальный крем с антибиотиком(метронидазол,клиндамицин). 2 этап-эубиотики-лактобактерин,ацилакт. При гипоэстрогении-эстриол. -является воспалительным заболеванием влагалища, вызванным условно-патогенными микроорганизмами (эшерихии, стафилококки) Клиника-выделения серозные,гнойные. Незначительные,умеренные,обильные бели вызывают раздражение-зуд,жжение,диспареуния. Выделяют 2 формы -простой(экссудативный)-слизистая влагалища отечная, гиперемированная, покрыта гноевидным налетом. -гранулезный(преобладанием отека и пролиферации тканей)-стенки влагалища имеют зернистый вид за счет отека сосочков. а Диагностика-кольпоскопия(отсутствие «ключевых» клеток, много эпителиальных клеток) бактериологическое исследование(большое число лейкоцитов, обильную грамположительную и грамотрицатель ную флору, отсутствие лактобацилл ) Лечение-антибиотики(тержинан,бетадин) и дезинфекция(фурациллин) Кандидозный вагинит грибы рода Candida. Факторы риска-длительное приём антибиотиков, ГКК,КОК,ВМК.Снижение иммунитета. Клиника- Бели могут быть жидкими, густыми, хлопьевидными и творожистыми. Они могут иметь кисловатый запах. Зуд носит постоянный характер или усиливается по вечерам, ночью, перед или во время месячных Жжение,диспареуния Инфекционные заболевания влагалища (кандидозный вагинит) Диагностика- гиперемированная отечная слизистая оболочка, покрытая округлыми или неправильных очертаний налетами, которые с трудом снимаются, и на их месте остаются кровоточащие участки -культуральный и серологический метод Лечение -производные имидазола(миконазол, клотримазол,кетоконазол) -производные триазола(Дифлюкан,Флюкостат) -полиены(Пимафуцин,Леворин) -Комбинированные(Тержинан,Полижинакс,Клион-Д) Воспалительные заболевания шейки матки Экзоцервицит-воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит-воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки. Этиология-стафилококки,гонококки,хламидии Патогенез-травматизация шейки,снижение резистенстности Клиника-слизистые и слизисто-гнойные выделения,редко-ноющие боли внизу живота. А Экзоцервицит и эндоцервицит Диагностика-гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, из которого истекают слизисто-гнойные выделения,отек, петехиальные кровоизлияния.На нижней губе шейки можно увидеть участок измененной ткани — эрозию или эктопию цилиндрического эпителия. Бактериоскопия,бактериология,цитология,ПЦР. Проба Шиллера при кольпоскопии. Лечение-этиотропное(антибиотики или противогрибковые препараты). Заболевания верхних половых путей Острый эндометрит воспаление слизистой оболочки матки с поражением главным образом базального слоя эндометрия Этиология-полимикробной этиологии-стафилококки, стрептококки, кишечные палочки, бактероиды,хламидии, гонококки Факторы-самопроизвольные и искусственные аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки шеечного канала и тела матки, введение ВМС и другие внутриматочные вмешательства Клиника острого эндометрита на 3–4-й день после инфицирования Ухудшение общего состояния,температура Боль,иррадиирующая в крестец Гноевидные,кровянисто-гнойные выделения Живот мягкий,болезненный в нижних отделах Диагностика острого эндометрита анамнез матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных сосудов) клинический анализ крови микроскопия мазков из шеечного канала и уретры, окрашенных по Граму(для исключения гонореи); бактериологическое исследование отделяемого из матки с определением чувствительности флоры к антибиотикам; ПЦР,ИФА УЗИ малого таза УЗИ Гистероскопия Лечение острого эндометрита Постельный режим,диета Периодически-холод на низ живота Комбинации антибиотиков (пенициллины,цефалоспорины,метронидазол,линкозамиды) Инфузионная терапия Десенсибилизирующая терапия Утеротоники в комбинации со спазмолитиками Внутриматочный лаваж с антисептиками Удаление ВМС,остатков плодного яйца Хронический эндометрит воспалительный процесс поддерживается повторными внутриматочными вмешательствами или наличием внутриматочных средств контрацепции. атрофический/кистозный/гипертрофический Клиника-маточные кровотечения(по типу гиперполименореи) -пред-,пост- и межменструальные кровянистые выделения -серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей. -бесплодие -невынашивание беременности Диагностика и лечение хронического эндометрита Диагностика-наличие гноевидных выделений из шеечного канала. -бимануально-плотную,несколько увеличенную матку -гистологическое исследование эндометрия(пайпель-кюретка,штрих-биопсия,диагностическое выскабливание полости матки) УЗИ ГСГ Лечение-стационарное. Седативные,десенсибилизирующие препараты Физиотерапия.Антибиотики,витамины Монофазные низкодозированные КОК Острый сальпингоофорит Этиология-кишечной палочке, энтерококку, протею, клебсиелле, стафилококкам,хламидии,гонококки. Факторы риска-менструация, использование ВМС, различные трансцервикальные диагностические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности. Патогенез-Воспалительный процесс начинается с эндосальпинкса, затем последовательно вовлекаются подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки маточной трубы. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный экссудат, который по мере прогрессирования процесса может становиться гнойным Клиника острого сальпиноофорита Чаще у молодых женщин Боль в нижних отделах живота с иррадиацией в крестец,на внутреннюю поверхность бедер,диспареуния гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей Субфебрильная/фебрильная температура Общая слабость,головная боль,тошнота УЗИ Лапароскопия А Диагностика острого сальпиноофорита Анамнез(внутриматочные вмешательства,ВМС, особенности половой жизни) УЗИ Клинический анализ крови,СРБ Микродиагностика отделяемого Лапароскопическая диагностика Дифференциальная диагностика Трубный аборт Перекрут ножки опухоли и разрыв кисты яичника Внематочная беременность Аппендицит Кишечная или почечная колика Лечение острого сальпиноофорита Консервативное Стационар Покой,холод,седация А/б терапия.После-дифлюкан Инфузионная терапия,НПВС. Ферментативная терапия Хирургическое-диагностическая лапароскопия. Хирургическое лечение подозрение на перфорацию гнойного образования придатков; осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом; наличие пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса на фоне эндомиометрита, вызванного абортом или ВМС; неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования, проводимого в течение 2—3 суток. У молодых-сохранение репродуктивной функции. У больных старше 35 лет при одностороннем поражении придатков разумно удалять и вторую маточную трубу. У женщин старше 45 лет при необходимости хирургического лечения есть смысл произвести пангистерэктомию Хронический сальпингоофорит воспалительные инфильтраты, прогрессирующие атрофические и склеротические изменения слизистого и мышечного слоев маточных труб на фоне значительного нарушения кровоснабжения. Обострения-переохлаждением организма, тяжелой физической работой, умственным переутомлением, стрессовыми ситуациями Клиника Вне обострения: тупыми, ноющими болями внизу живота, в паховых областях, в крестце. Боли усиливаются после физической нагрузки, стресса, переохлаждения, перед или во время месячных, во время любых экстрагенитальных заболеваний, Почти у половины больных нарушается функция яичников (гипофункция,ановуляция). Еще чаще страдает репродуктивная функция (бесплодие, самопроизвольные выкидыши, эктопическая беременность Диагностика и лечение При хроническом процессе придатки болезненны, склерозирование и фиброзирование маточных труб с формированием спаечного процесса ограничивает их подвижность, движения за шейку матки болезненны. УЗИ ГСГ Лапароскопия Лечение- НПВП, десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы, препараты для системной энзимотерапии, витамины, седативные средства.Физиотерапия. Параметрит воспаление околоматочной клетчатки. Выделяют-боковой параметрит(чаще), передний параметрит,задний параметрит. Этиология- стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка Факторы риска-аборты, диагностические выскабливания слизистой матки, введение ВМС, операции на половых органах Клиника-боль с иррадиацией в крестец,поясницу. вынужденное положение тела: на боку на стороне поражения, с ногой, согнутой в тазобедренном суставе.Температура. Параметрит Диагностика Боковой параметрит смещает матку в противоположную сторону и ограничивает ее подвижность. Плотный, неподвижный, несколько болезненный инфильтрат доходит до стенки таза и сливается с ней. При бимануальном исследовании определяется сглаженность бокового свода влагалища, слизистая которого теряет свою подвижность. Задний параметрит удается определить с помощью ректовагинального исследования, при котором обнаруживают резистентность в заднем своде между инфильтрированными крестцово-маточными связками, доходящую до прямой кишки и сливающуюся с ней. УЗИ,КТ,МРТ. Лечение-стационарное. Антибиотикотерапия-амоксиклав,цефтриаксон, клиндамицин. Инфузионная терапия.НПВС. Туберкулез Вторичный.Гематогенным путем. Выделяют: -туберкулезный сальпингит,сальпингоофорит -туберкулезное поражение матки(эндометрит) -активный/затихающий/реактивный/последствия перенесенного туберкулеза Клиника Сальпингиты-двусторонние.Маточные трубы деформируются,теряют способность к перестальтическим движениям.При рубцовой облитерации формируется их непроходимость. Туберкулез матки-эндометрит.Если поражается базальный слой,то формируются рубцово-спаечные процессы(с.Ашермана) Периоды туберкулезной интоксикации (слабость, потливость, потеря аппетита, повышение температуры тела), сопровождающиеся болями внизу живота, сменяются периодами кажущегося здоровья.Бесплодие,гипоолигоменоррея. Диагностика Бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование может обнаружить данные, свидетельствующие в пользу воспалительного процесса в придатках и спаечного процесса в малом тазу Провокационная туберкулиновая проба (ПТП) определяет общую и местную реакцию организма больной на подкожное введение 20 ТЕ (туберкулиновых единиц Общая реакция проявляется повышением температуры тела, учащением пульса, изменением анализа крови (увеличение количества нейтрофилов, уменьшением числа лимфоцитов, увеличением СОЭ УЗИ Микроскопия выпота Дугласова кармана,соскоба из полости матки ГСГ Лапароскопия Гистология после лапароскопии Гистеросальпингография Лечение этиотропную терапию комбинацией 3—4 и более препаратов в течение длительного времени: от полугода до 2 лет (изониазид, этамбутол, паразидамид), антибиотики (рифампицин, микобутин,канамицин, амикацин) и фторхинолоны (максаквин, ципрофлоксацин). (электрофорез с лидазой или гидрокортизоном). Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям: неэффективность консервативной терапии в течение 1 года; непереносимость антибактериальных препаратов; наличие тубоовариальных образований или пиосальпинксов. |