базовый осмотр педиатора. An мorbi Аn. Vitae
 Скачать 18.77 Kb.
|
|
Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Центральная районнная больница района Магжана Жумабаева" коммунального государственного учреждения "Управление здравоохранения акимата Северо-Казахстанской области" Осмотр педиатра Дата 12.04.2018 Жалобы An.мorbi Аn.Vitae: Ребенок от беременности, родов (естестественных, оперативным путем). Течение беременности: без патологии, осложненное в сроке нед. Родился (лась) доношенным (ой) (да, нет),в сроке нед, весом гр, рост см. Грудное вскармливание (да, нет, смешанное) до года(лет). Вакцинации в срок, мед-отвод по причине Осмотр педиатра регулярен (да, нет). Общее развитие соответствует возрасту (да, нет), полу (да, нет), развитие по мужскому/женскому типу. Перенесенные заболевания: ТБС нет, да в году. Вирусный гепатит нет, да в году. Операции: нет, да осложнения .Гемотрансфузии: нет, да в году , осложнения Аллергоанамнез: спокоен, отягощен Жилищно-бытовые условия: (не) удовлетворительные. Питание (не) достаточное. Наследственность (не) отягощена Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больным с симптомами: (да, нет), где когда Вредные привычки: курение нет, да лет, алкоголь нет, да лет ,наркотики нет, да лет. Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием Кожные покровы: чистые, высыпания физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы Цианоз: нет, да, диффузный, локальный Влажность: сухая, нормальная, повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, , (суб)иктеричные . Особенности Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не)равномерна Отеки: нет, да, генерализованные, локальные Периферические лимфоузлы увеличены: нет, да Т *С Мышцы: гипо, нормо, гипер тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Рост см, вес кг. ИМТ Костно-суставная система без патологии, деформация Форма головы Состояние швов Размеры родничков Окружность головы Окружность груди Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное да, нет Грудная клетка правильной, бочкообразой формы, симмеричнная Перкуторно на легкими ясный легочный звук, притупление легочного звука, коробочный Аускультативно над легкими дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах Хрипы: сухие, свистящие рассеяные, жжужащие (справа ,слева), влажные ,хрипов нет. ЧДД мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме, увеличены слева на см. от левой СКЛ. АД / мм.рт.ст. ЧСС ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ослабленной звучности, ритм правильный, неправильный, экстрсистолия мерцательная аритмия, акцент I тона II тона систолический, диастолический шум Язык сухой, влажный, чистый, обложен белым, желтым налетом Живот: мягкий, напряжение брюшной стенки, асцит, безболезненный, болезненный в Печень: не увеличена, увеличена Селезенка: Стул: регулярный, не регулярный, понос, запоры, кал обесцвечен, кровь, слизь, оформленный Симптом поколачивания отрицательный, положительный слабо, справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное, болезненное, никтурия, олигурия, полиурия, анурия. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ПЛАН ВЕДЕНИЯ: РЕЖИМ СТОЛ № Явка к врачу 13.04.2018 Врач БАЙМУХАНОВА ДИНАРА ЖАНАТОВНА |