фф. Анафилактический шок (АШ)
 Скачать 25.5 Kb.
|
|
Шок — критическое состояние, характеризующееся неадекватной доставкой кислорода и питательных веществ к органам и тканям, чаще обусловленное недостаточной перфузией. В отличие от взрослых пациентов, в педиатрической практике понятие шока не определяется уровнем артериального давления, развитие шока возможно при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. У детей в большинстве случаев шок характеризуется низким сердечным выбросом, однако при некоторых видах шока сердечный выброс может быть высоким, например, при сепсисе или анафилаксии. Независимо от причин развития на финальной стадии шока поражаются жизненно важные органы, включая головной мозг (нарушение сознания) и почки (снижение диуреза, нарушение фильтрации). Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. Этиологические факторы: лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%). Из ЛС наиболее часто вызывают АШ антибиотики (среди них препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные средства, мышечные релаксанты, латекс. Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии у детей являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо. Встречаются случаи анафилаксии, когда причина ее развития не определена (в 24–26% случаев). Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых. Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, реже класса иммуноглобулинов G (иммуноглобулинов G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности). Этиологические факторы: лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%). Гипотония для детей определена как: < 70 mmHg от 1 месяца до 1-го года [ < 70 mmHg + (2 х возраст)] c 1до 10 лет, < 90 mmHg от 11 до 17 лет. Критерии снижения АД у взрослых и детей различны: а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД. б) Дети: Следует учитывать, что уровень снижения АД у детей зависит от возраста. -11-17 лет (как у взрослых) – менее 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД; -1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более, чем на 30% от систолического давления; частота сердечных сокращений у детей старше 3 лет – 70-115 в мин, в 3 года – 80-120 в мин, в 1-2 года – 80-140 в мин; -1 месяц - 1 год – менее 70 мм.рт.ст. Для этого возраста характерно компенсаторное усиление тахикардии, как эквивалент снижения АД, поэтому первыми признаками тенденции к гипотонии может служить нарастающая тахикардия. Классификация: Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, клинических проявлений, скорости развития. В зависимости от тяжести течения АШ, которая определяется выраженностью гемодинамических нарушений, выделяют 4 степени: - 1 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр. - 2 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. - 3 степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. - 4 степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. У детей начало АД сопровождается тахикардией. Лабораторная диагностика: Рекомендовано проводить лабораторные тесты для подтверждения анафилаксии только в определенное время после развития реакции: - двукратное определение уровня сывороточной триптазы через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления; - определение уровня сывороточного гистамина в течение через 15-60 минут после возникновения первых симптомов (менее информативный метод). Терапия включает: ■ общие принципы терапии шока: укладывают больного и не перемещают, поднимают ножной конец; ■ эпинефрин внутримышечно в переднюю боковую поверхность бедра, можно и через одежду, тк там много β-АР, то происходит расширение сосудов и препарат быстрее попадает в сосуды из расчета 0,1 мг/кг, максимальная разовая доза у детей 0,3 мг, у взрослых 0,5 мг. Вес до 25 кг – 0,15 мл, более 25 кг – 0,3 мл, у взрослых – 0,3 – 0,5 мл, но чаще 0,5 мл. При необходимости повторные введения через 5—15 мин в тех же разовых дозах, допускается до 3х введений; Если вводят в/в, то разводят 1:10000 в физ растворе, т.е. 1 мл эпинефрина на 9 мл физ раствора ■ инфузионную терапию: изотонические кристаллоиды болюсно из расчета 20 мл/кг, при необходимости повторные введения; ■ Системные ГКС: метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг. Преднизолон 2 - 5 мг/кг. Гидрокортизон внутримышечно или внутривенно медленно 1 – 2 мг/кг или в возрасте до 6 мес —25 мг, от 6 мес до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет — 200 мг. Антигистаминные препараты вводятся только после стабилизации АД и если нет бронхоспазма, тк они вызывают снижение АД и атропиноподобный эффект, т.е усиливают бронхоспазм. ■ хлоропирамин внутримышечно или внутривенно медленно, до 7 лет – 0,25 мл (5 мг), более 7 лет – 0,5 – 1 мл, рекомендуемые начальные дозы в возрасте от 1 до 12 мес — 0,25 мл, от 1 до 6 лет — 0,5 мл, от 6 до 14 лет — 0,5—1 мл. Повторные дозы могут быть повышены, но не более 2 мг/кг. Ограничен до 1 месяца. Дифенгидрамин 1 мг/кг, можно клемастин (тавегил) 25 мкг/кг; Если бронхоспазм не купируется адреналином используют β2-Адреностимуляторы короткого действия: сальбутамол или беродуал по возрастным нормам. В случае, если эффекта нет, используют аминофиллин в/в капельно, у взрослых можно струйно, тк он снижает АД. Гипертонический криз. Возникает у подростков. Повышение систолического АД более 150 мм РТ ст и повышение диастолического АД более 95 мм рт ст. Терапия: Нифедипин сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект наступает на 6 минуте и максимально к 60 минуте. Оценивается эффект через 50-60 минут. ГК чаще сопровождается тахикардией, а нифедипин вызывает тахикардию, т.е. если у ребенка тахикардия его использовать нельзя. Терапия ГК + тахикардия: Каптоприл (но его нет в клинических рекомендациях) сублингвально в дозе 10 – 20 мг/кг. Он не действует на ЧСС. Начало действия через 20 – 40 минут. Внутрь лучше не использовать, т.к он взаимодействует с пищей. Терапия ГК + тахикардия + нарушение ритма: Верапамил пер ос в дозе 40 мг, в/в медленно в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг. Атенолол в дозе 0,7 мг/кг внутрь. Β-АБ ультракороткого действия: Эсмолол дозе 1 мг/кг. Эффект наступает через 5 минут, но уже через 20 минут выводится из организма. Если есть осложнения ГК (кашель, одишка, влажные хрипы), вводят Фуросемид в дозе 1 – 2 мг/кг в/в. Бронхиальная астма. Терапия легкой/ средней степени тяжести. Вводят сальбутамол β2-агонист с помощью аэрозоля или небулайзера в дозе 1 – 2,5 мл на одну ингаляцию. Если нет эффекта используют ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал) в дозе до 6 лет с МТ до 22 кг: 0,5 мл (10 капель). Чем меньше ребенок, тем меньше капель нужно использовать, начинают с 4 – 5 капель. Побочные эффекты: повышение АД и тахикардию. Если не помогает, то увеличиваем количество капель. Доза от 6 до 12 лет: 0,5 – 1 мл (10 – 20 капель). Старше 12 и взрослые – 1 мл (20 капель), но если используется препарат впервые, то начинают с 10 капель. Разбавляют в физ.растворе до общего объема 2-3 мл. Оценивается эффект через 20 минут. Терапия тяжелой степени. Начинают ингаляции + системные ГКС. Дозы Преднизолона 1-2 мг/кг/сут до 2х лет максимально 20 мг, от 2х до 5 лет максимально 30 мг, от 6 до 11 лет – до 40 мг, старше 12 лет – максимально 50 мг. Тяжелую степень у детей до 5 лет можно лечить системными ГКС до 3-5 дней, старше 5 лет – до 7 дней. Вводится в учетом циркадных ритмов: 2/3 утром с 6 до 8 утра и 1/3 до обеда до 2х часов дня. Отменяется одномоментно. Если сатурация кислорода ниже 94, то дают кислород и аминофиллин (эуфиллин) в/в капельно в дозе 0,1 мг/кг = 0,1 мл/кг, эпинефрин. Судороги. Причины: у раннего взраста фебрильные, у более старших – эпилепсия. Терапия: Диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мг/кг в/в или в/м, однократно используют не более 2 мл. Если через 5-10 мин нет эффекта, то вводят повторно 2/3 от начальной дозы. Суммарно не более 4 мл. Если нет эффекта: Вальпроевая кислота парентерально в несколько этапов: 1. Вводят в/в болюсно в течение 5 мин 15 мг/кг, разводят в воде для инъекций. 2. В/в капельно 1 г/кг/час. Терапия эпистатуса: Тиопентал натрия в условиях реанимации в/в микроструйно в дозе 1-3 мг/кг/час, максимально 5 мг/кг/час. Противопоказания: любой шок. На ИВЛ часто возникает отек ГМ, терапия: Фуросемид в дозе 1 – 2 мг/кг в/в, в/м. ГКС: Дексаметазон в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг в/м. Гипогликемические судороги: глюкоза 20% раствор в/в струйно в дозе 2 мл/кг. Гипокальциемические судороги: 10% раствор кальция глюконата в/в медленно в дозе 0,2 мл/кг, разводят в растворе 20% глюкозы 1:1 по объему. Лихорадка. Классификация: Субфебрильная: не выше 37,8 Умеренная: 38 – 39 Высокая: 39,1 – 41 Гипертермическая: более 41. Показания к жаропонижающей терапии: Умеренная лихорадка у детей с эпилепсией, онкопатологией, повышением внутричерепного давления, АГ, пороками сердца Умеренная лихорадка в первые 3 месяца жизни Умеренная у детей до 3х лет жизни с перинатальным повреждением ЦНС, особенно с низкой МТ (МТ 1500г), экстремально низкой МТ (менее 1 кг) 38,5 – 39 вне зависимости от возраста Все случаи «белой» лихорадки Эффективность: снижение аксиллярной тела на 0,5 градуса за 30 мин. Переход «белой» лихорадки в «красную». Терапия: Нимесил и Мовалис можно применять с 12 лет Разрешены Парацетамол и Ибупрофен. Повторное введение через 4-5 часов. При неэффективности снижения температуры при «красной» лихорадки вводят метамизол натрия в дозе до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года 0,1 мг/год жизни. Разрешен с 3 месяцев, вес более 5 кг. В/в противопоказан до 1 года. + Хлоропирамин до 1 года 0,01 мг/кг, старше 1 года 0,1 мл/год жизни с 1 месяца или Дифенгидрамин в той же дозировке. Анальгин не вводят с другими препаратами в одном шприце. При неэффективности в/в парацетамол (перфалган) с 1 месяца в дозе 15 мг/кг в условиях стационара. Терапия «белой» лихорадки: НПВС + спазмолитики: папаверин 2% до 1 года 0,1 – 0,2 мл, старше 1 года 0,1 – 0,2 мл/на год жизни. Дротаверин 0,1 – 0,2 мл/на год жизни с 1 года. Можно вводить спазмолитик с хлоропирамином в одном шприце, но не с анальгином. Кровотечения. Причины: после операций, ЖКТ кровотечения, травмы, менструация. Терапия. Основные препараты: Этамзилат натрия в дозе 10 – 15 мг/кг. Транексамовая кислота с 1 года 20 мг/кг/сут. При кровотечениях из ЖКТ: +фамотидин в/в капельно в дозе 0,25 – 0,5 мг/кг каждые 24 часа. Омепразол у детей старшего возраста 20 – 40 мг внутрь, у младших в/в капельно 1 раз в сутки в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в сутки, в тяжелых случаях дозу утраивают. Омепразол уже идет с растворителем. Эти препараты назначаются оф лейбл, тк противопоказаны до 18 лет. |