|
Анамнез. текст. Анамнез Interrhogatio 1 часть паспортные данные Здравствуйте, как вас зовут (фио) Сколько вам полных лет или спросить дату и год рождения Кем вы работаете (узнать кто по профессии) 2 часть жалобы больного
Анамнез Interrhogatio: 1 часть: паспортные данные; ⁃ Здравствуйте, как вас зовут (фио) ⁃ Сколько вам полных лет или спросить дату и год рождения; ⁃ Кем вы работаете? (узнать кто по профессии) 2 часть: жалобы больного; ⁃ Что вас беспокоит? (боль за правой лопаткой, тяжело сделать глубокий вдох) ⁃ Какого рода боль? (вопросы непосредственно о боли) ⁃ Как часто болит? ⁃ Когда обычно эта боль возникает? ⁃ Оцените по шкале от 1 до 10 степень боли; ⁃ Влияет ли дыхание на боль? ⁃ Как вы можете облегчить эту боль? ⁃ Когда боль пропадает или же она постоянная? ⁃ Какой у вас кашель: сухой, влажный? (вопросы о кашле) ⁃ Как часто возникает кашель и сколько он длится? ⁃ Насколько сильный кашель? ⁃ Когда возникает этот кашель? В какое-то определенное время? ⁃ Что влияет на возникновение кашля? ⁃ Беспокоит ли вас ещё что-нибудь? 3 часть: история болезни ⁃ Когда и как вы поняли что заболели? ⁃ Это началось внезапно или постепенно? ⁃ Какие были первые проявления? ⁃ Имелись ли у вас психические травмы? Переутомление? Могли вы где-то заразиться? ⁃ Как вы считаете, какая причина вашего заболевания? ⁃ Сдавали ли вы какие-либо анализы? ⁃ Как и чем вы лечились? 4 часть: анамнез жизни ⁃ Кто вы по образованию, где работаете? Какие условия у вас на работе? ⁃ Ваши жилищные условия удовлетворительные или нет? ⁃ Как вы питаетесь? Есть ли особые диеты? Злоупотребляете чем-нибудь? ⁃ Занимаетесь спортом? Как често? ⁃ Были ли у вас перенесённые заболевания или травмы? ⁃ Есть ли у вас вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) ⁃ Болеют ли ваши родители, братья/сёстры, родственники какими-то хроническими заболеваниями? ⁃ Есть ли у вас дети? Здоровы ли они? ⁃ Имеется ли у вас аллергия на какие-либо лекарства? 5 часть оценка объективного исследования: Оценка тяжести общего состояния - средней тяжести Сознание - ясное Телосложение - правильное Рост - 164 см Вес 55 кг Тип конституции - нормостеник Цвет кожи и слизистых оболочек - без видимых изменений, эластичность в норме; При осмотре грудной клетки - поверхностное дыхание вследствие боли; участие дополнительных дыхательных мышц в акте дыхания; при статическом осмотре: грудная клетка симметричная; при динамическом осмотре: отставание грудной клетки в акте дыхания с поражённой стороны; При пальпации: грудная клетка безболезненная, эластичность в норме; голосовое дрожание проводится с обеих сторон одинаково; При перкуссии: изменений перкуторного звука нет; нормальные границы нижних краев легких; на поражённой правой стороне дыхательная подвижность нижнего края лёгкого снижена; При аускультации: ослабленное дыхание с шумом трения плевры на поражённой стороне справа; |
|
|
Скачать 15.5 Kb.