иб. ИБ. Анамнез (расспрос) I. Основные жалобы
 Скачать 36.4 Kb.
|
|
Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст АНАМНЕЗ (РАССПРОС) I. Основные жалобы: Больная предъявляет жалобы на сухой непродуктивный мучительный приступообразный кашель, одышку на выдохе, ощущение боли и тяжести в области грудной клетки, приступы удушья, сопровождающиеся чувством страха 2 раза на протяжении месяца. Приступы удушья возникают в весенний период и им предшествуют зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета. Приступы купировались приемом Беродуала. 1а. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем: Общее состояние Пациентка отмечает общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 С, головную боль, апатию, плохой сон, быструю утомляемость, недомогание, сонливость в период возникновения приступов. 2. Костно-мышечная система На боли в костях и мышцах жалоб не предъявляет. 3. Система дыхания Дыхание через нос затрудненное, отделяется жидкий прозрачный носовой секрет в большом количестве, без запаха. Насморк бывает часто в весенний период. Сухости, царапанья в горле не отмечает, глотание безболезненное, голос чистый. Отмечает зуд в области носа и носовой части глотки. Интенсивный сухой приступообразный кашель. Тупая боль и ощущение тяжести в нижней части грудной клетки при кашле. Боль исчезает при прекращении кашля. Одышка возникает приступами, ночью, интенсивная, экспираторная (удлиненный выдох). Облегчает одышку вынужденное положение – сидя, упираясь руками о колени или кровать. 4. Сердечно-сосудистая система Сердцебиения, перебоев, болей в области сердца, ощущения пульсации и отеков не отмечает. Экспираторная одышка возникает приступами, ночью. Облегчает одышку вынужденное положение – сидя, упираясь руками о колени или кровать. 5. Система пищеварения: Аппетит хороший, насыщаемость нормальная, выпивает 1.5 л в сутки, вкус во рту обычный, пища хорошо прожевывается, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, на изжогу, отрыжку, боли в животе, вздутие, тошноту и рвоту не жалуется. Стул регулярный, оформленный, запах обычный, коричневого цвета. Без примесей и глистов. Геморроидальных шишек, зуда в заднем проходе нет. 6. Система мочеотделения: Частота мочеиспускания – 6-8 раз в сутки. На боли в поясничной области не жалуется. Болезненности, резей при мочеиспускании нет, непроизвольного мочеотделения ночью не отмечает. По цвету моча обычная, прозрачная, без примесей слизи и осадков. 7. Половая система : Замужем с 20-ти лет, половое влечение нормальное, начало менструаций с 13-ти лет, обильные, безболезненные, не была беременна. 8. Нервная система: Во время приступов нарушение сна, перед и после приступов присутствует сонливость. Настроение ровное, спокойное. II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания): В апреле 2019 года у больной во время цветения растений возникли зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, зуд в области носа и носовой части глотки, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета. Пациентка обратилась к аллергологу. После обследования была обнаружена повышенная чувствительность к пыльце растений и бытовой пыли, на основании жалоб и диагностики поставлен диагноз «поллиноз». Врач назначил антигистаминные препараты. С апреля 2021 г. появились приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся сухим малопродуктивным кашлем, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Два раза в месяц ночью возникали приступы удушья, которые купировались приёмом Беродуала. Приступам предшествовали зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чиханием с отделением большого количества слизеподобного секрета. В мае 2021 г. обратилась к пульмонологу. Было рекомендовано амбулаторное лечение. В июне 2021 г. был поставлен диагноз «Бронхиальная астма». Были назначены Кромогексал и Беродуал. В мае 2022 года у больной наблюдалось ухудшение состояния, проявляющееся интенсивным кашлем с появлением небольшого количества стекловидной мокроты, возникновением тяжелых приступов удушья , не купирующихся приемом ”Беродуала”. Ночью во время очередного приступа муж больной вызвал бригаду скорой помощи, ей ввели бронходилятаторы и госпитализировали в больницу. III. Анамнез жизни: Родилась зрелой, доношенной, росла и развивалась в нормальных жилищно-бытовых условиях, ходить и говорить начала вовремя, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В детском возрасте перенесла ветряную оспу. В школьные годы условия быта и питания удовлетворительные. Пошла в школу в 6 лет, училась хорошо, не отставала от товарищей, в школьном периоде не работала. Часто болела ОРВИ, периодически болела гриппом. Работает администратором в кафе в дневную смену, условия труда удовлетворительные. Питание регулярное. Материально-бытовые условия удовлетворительные: живет в 3-х комнатной квартире, со всеми коммунальными удобствами, в каждой комнате на полу постелен ковер, уборка проводится раз в 3 недели. В зрелом возрасте выявлена аллергия на пыльцу растений и бытовую пыль, болеет поллинозом. Также часто в осенне-зимний период болеет простудными заболеваниями. Вредных привычек не имеет. Отец пациентки здоров, у матери в подростковом и зрелом возрасте диагностированы частые простудные заболевания и низкая иммунная резистентность. Сведения о непереносимости лекарственных препаратов отсутствуют. ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ I.Положение больного Положение больной вынужденное – сидя, опираясь о колени, лицо одутловатое, напряженное, в фазу выдоха наблюдается набухание вен шеи, телосложение астеническое. Питается хорошо. II. Сознание больного Сознание больной и возможность контакта с ней сохранены. III. Покровы тела Кожа имеет бледный оттенок, наблюдается акроцианоз. Влажность кожи повышена, эластичность в норме. Высыпаний нет. Развитие волос по женскому типу, рост волос не нарушен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, обычной конфигурации, поверхность ровная. Подкожная клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков в подкожной клетчатке не наблюдается. IV. Голова и шея Форма головы округлая, нос прямой формы, без дефектов, крылья носа раздуваются при вдохе, овальная форма глазной щели, обе глазные щели одинаковой ширины, глазные яблоки не западают, тусклые, наблюдается периорбитальный цианоз. Симптомы Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Наблюдается мидриаз. Слизистая полости рта красного цвета, пигментаций, кровоизлияний и остальных дефектов не наблюдается. Запах изо рта обычный. Язык чистый, влажный, поверхность гладкая, без налета и отпечатков зубов по краям. Десна обычные, не кровоточат. Зубы в нормальном состоянии, миндалины не увеличены. Слизистая глотки отечна, есть покраснение. Шея тонкая, короткая, щитовидная железа не увеличена. V. Лимфатические узлы Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмыечные, паховые лимфоузлы хорошо прощупываются, нормлаьной величины, округлой формы, мягкие, гладкие, подвижные, не спаяны с окр. Тканями и между собой, безболезненные. VI. Мышечная система Мышцы гипотрофированы, нормотоничны, сила мышц достаточная, болезненности при ощупывании не наблюдается, тремор, дрожание, судороги конечностей VII. Костная система, суставы С тетради VIII. Система дыхания Грудная клетка бочкообразная, симметрична, деформаций грудной клетки и патологических искривлений позвоночника нет. Горизонтальное направление ребер, тупой эпигастральный угол, сглаженность над- и подключичных ямок, межреберные промежутки расширены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Тип дыхания – смешанный, дыхание неритмичное, частота дыхания – более 30 в минуту, дыхательные движения глубокие. Экспираторная одышка в покое, в горизонтальном и вертикальном положении. В межприступном периоде при минимальной физ.нагрузке – умеренная одышка. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Наличие ригидности мышц грудной клетки, болезненность в нижней части грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При выдохе окружность груди увеличивается. Нижние границы легких
Высота стояния верхушек Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы. Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа - 8см, слева - 7,5см. Подвижность нижних краев легких (в см)
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии. При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена. IX. Система кровообращения Выпячивания в области сердца, сердечного горба, видимой пульсации не наблюдается. Наблюдается набухание вен шеи при выдохе. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье: разлитой, высокий, нерезистентный. Симптома «кошачьего мурлыканья» не наблюдается. перкуссия в тетради . Ширина сосудистого пучка – 5 см. Уменьшение абсолютного поперечника сердца – 8 см. Аускультация : деятельность сердца аритмичная, тахикардия, тоны сердца приглушены, над легочной артерией выслушивается акцент II тона, I тон глухой на верхушке. Шумов не выявлено. ЧСС более 120 уд/мин, АД – 160/100 мм рт.ст. X. Органы брюшной полости и почки (Система пищеварения и мочеотделения) С тетради ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст Диагноз поставлен на основании имеющихся у больной симптомов данного заболевания: периодические приступы удушья, сопровождающихся затруднением выдоха, во время которых больная занимает вынужденное положение, опираясь руками о края кровати или колени, купирующихся Беродуалом и заканчивающихся отхождением небольшого количества вязкой мокроты, периодически повторяющихся на протяжении двух лет, с учетом выявления методом аускультации в момент приступа жесткого везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и рассеянных свистящих сухих хрипов позволяет предположить бронхиальную астму в фазе обострения. Возникновение приступов в период цветения растений с одновременным появлением слезотечения, насморка позволяет предположить экзогенную форму заболевания. Наличие в межприступном периоде умеренной одышки и тахикардии при небольшой физической нагрузке свидетельствует в пользу легочной недостаточности I степени (ЛНI). Таким образом, предварительный диагноз следующий: а) основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная форма, I ступень, фаза обострения; б) осложнения: ЛНI. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общеклинические исследования ОАК. Эозинофилия определяется не у всех пациентов и не может служить диагностическим критерием. Повышение СОЭ и эозинофилия определяются в период обострения. 2. Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови повышенный уровень в крови общего и специфического IgE. 2. Специальные исследования: Рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях - повыенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение купола диафрагмы. ЭКГ – эос отклонена вправо, нарушения ритма нет. ЭхоКГ- дилятация и признаки гипертрофии ПЖ. Спирометрия ПОСвыд и МОС25 фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия При увеличении ОФВ1 или ПОСвыд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным. Обратимая обструкция Пикфлоуметрия ПСВ - 80% нормы или менее. (ОФВ1 или ПОСвыд < 80% от должной величины Суточные колебания псв >20% ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Ведущий симптом – одышка в покое и при физической нагрузке, приступы удушья. На основании жалоб и объективного обследования дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: сердечная астма(в отличии от БА- инспираторная одышка,влажные хрипы в нижних отделах легких, мокрота жидкая, пенистая, розовая, легко отделяемая), хроническая обструктивная болезнь легких (в отличии от БА – в крови нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная одышка и кашель разной интенсивности, бронходилят. Тест отрицательный, Суточные колебания псв <10%, при БА процесс эпизодический, при ХОБЛ – болезнь прогрессирующая. Необратимая обструкция – Офв1 <15% после бронходилятатора) тромбоэмболия легочной артерии (инспираторная или смешанная одышка, не приносящая облегчения, мокроты нет, гипотония, на рентгене обеднение легочного рисунка и клинообразная тень), бронхоэктатическая болезнь (постоянный кашель, гнойная, обильная мокрота, кровохарканье, грубые влажные хрипы, расширение бронхов и утолщение их стенки на рентгенографии). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ведущий фактор возникновения заболевания – специфическая гиперреактивность бронхов, которая сформировалась в ответ на воздействие аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль). Просиходит контакт сенсибилизированных (покрытых IgE) тучных клеток с) антигеном. В результате из тучных клеток высвобождаются медиаторы, которые вызывают бронхоспазм, повышают проницаемость сосудов (вызывая отёк тканей), стимулируют выработку слизи. Действущие вредные факторы – наследственная низкая резистентность иммунитета, частые простудные заболевания, поражающие верхние дыхательные пути, наличие аллергической реакции в ответ на пыльцу растений и бытовую пыль (поллиноз в анамнезе). ЛЕЧЕНИЕ
Сальбутамол одна доза 200 мкг для купирования приступа удушья Кромогексал 18.05.2022 19.06.22 постепенно в течение недели 2 мл интраназально 4 раза в день Беродуал аэрозоль 2 вдоха по 3 раза в суткиингаляционные кортикостероиды - беклазон 250 мкг по 2 вдоха 4 раза в сутки Теопек по 1 таблетке 2 раза в сутки 200 мгПреднизолон 5 мг: по 2 таблетки утром - 5днейРежим свободный Диета № 15 ДНЕВНИК 20.05.2022 Жалобы на затрудненное дыхание и засыпание, кашель. При аускультации: дыхание жесткое, есть сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в мин. При перкуссии – коробочный звук в нижней части левого легкого. Тоны сердца ясные. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 95 в 1 минуту. Шумов нет. Артериальное давление 100/ 60 мм. рт. ст. 30.05.2022 Жалоб нет. Общее состояние хорошее. Сознание ясное. Сообщает, что дышать и засыпать стало легче, кашлять стала намного меньше. Температура тела 36,6оС. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 24 в мин. При перкуссии лёгочный тон над всеми областями лёгких. Тоны сердца ясные. Пульс ритмичный, ЧСС 80 уд/мин. Шумов нет. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. ПРОФИЛАКТИКА Больной рекомендуется прекращение контакта с причинно-зависимыми аллергенами (переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону), проведение ежедневной влажной уборки; , использование специальных фильтров, например, тонкой очистки воздуха НЕРА, которые задерживают до 99,97% всех частиц размерами от 0,3 мкм и более; ношению солнцезащитных очков с целью механической защиты в качестве препятствия при попадании пыльцы на конъюнктиву. Кроме того, следует прекратить ношение контактных линз на период цветения «виновного» растения местное применение солевых растворов на слизистую носа приводит к разведению и удалению аллергена; использование слезозаменителей (препараты типа «искусственная слеза») способствуют увлажнению поверхности глаз и вымыванию аллергена. своевременная и адекватная терапия поллиноза и БА. в случае невозможности самостоятельного купирования приступа удушья обращаться в больницу. В случае беременности не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии. ПРОГНОЗ Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении, соблюдении рекомендуемых мер профилактики. Летальный исход может быть при прогрессирующей дыхательной недостаточности, несвоевременной и нерациональной терапией. ЭПИКРИЗ Абрамова Мария Сергеевна поступила в пульмонологическое отделение 18.05.2022 и была выписана 10.06.2022 . При поступлении в клинику состояние больной было тяжелое, пациентка не могла нормально дышать. Больная принимала вынужденное положение – сидя, опираясь о колени. При объективном исследовании была выявлены акроцианоз, периорбитальный (аллергический) цианоз, отечность слизистой глотки, боль в нижней части грудной клетки, бочкообразная форма грудной клетки, экспираторная одышка в покое, при аускультации – жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы, при перкусии – коробочный звук, увеличение высоты стояния верхушек легких, опущение нижних границ легких. Пациентка, помимо приступов удушья, которые возникали 2 раза в месяц, жаловалась на сухой непродуктивный мучительный приступообразный кашель, ощущение тяжести в области грудной клетки. Приступам предшествовали зуд и покраснение глаз, слезотечение, заложенность носа, многократное чихание с отделением жидкого носового секрета В медицинской карте больной – наличие записей аллерголога о повышенной чувствительности к пыльце растений и бытовой пыли. Был поставлен диагноз «поллиноз» и назначено лечение антигистаминными препаратами. В отделении были проведены общеклинич. исследования: общий (эозинофиллия и ускорение СОЭ), и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, Аллергологическое исследование( повышенный уровень в крови общего и специфического IgE.), а также специальные исследования: рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях - повышенная прозрачность легочных полей, расширение грудной клетки, уплощение купола диафрагмы. ЭКГ – эос отклонена вправо, нарушения ритма нет. ЭхоКГ- дилятация и признаки гипертрофии ПЖ. Спирометрия ПОСвыд и МОС25 фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия При увеличении ОФВ1 или ПОСвыд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным. Обратимая обструкция Пикфлоуметрия На основании жалоб, данных анамнеза, а также объективного, лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз Бронхиальная астма, экзогенная форма (бытовая аллергия), I ступень (легкое интермиттирующее течение), фаза обострения, ЛН I ст. Назначено лечение: Сальбутамол одна доза 200 мкг для купирования приступа удушья Кромогексал 18.05.2022 отмена 19.06.22 постепенно в течение недели 2 мл интраназально 4 раза в день Беродуал аэрозоль 2 вдоха по 3 раза в суткиингаляционные кортикостероиды - беклазон 250 мкг по 2 вдоха 4 раза в сутки Теопек по 1 таблетке 2 раза в сутки 200 мгПреднизолон 5 мг: по 2 таблетки утром - 5дней20.05.2022 предъявляла жалобы на затрудненное дыхание и засыпание, кашель. При аускультации: дыхание жесткое, есть сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в мин. При перкуссии – коробочный звук в нижней части левого легкого. 30.05.2022 Жалоб не было. Общее состояние хорошее. Сознание ясное. Сообщает, что дышать и засыпать стало легче, кашлять стала намного меньше. 05.06.2022 пациентка отмечает значительное улучшение состояния, исчезновение симптомов. Объективно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится равномерно симметрично. Выполнено контрольное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови – значительное снижение концентрации общего и специфического IgE в крови. Пациентка выписана. Даны рекомендации по профилактике заболевания. Подпись врача: |