модуль 6 занятие 50!. Анатомия внчс Височнонижнечелюстной сустав
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Анатомия внчс Височно-нижнечелюстной сустав Височно-нижнечелюстной сустав – сочленение, образованное височной и нижнечелюстной костями. Строение височно- нижнечелюстного сустава имеет много общих черт с другими суставами человека и одновременно характеризуется некоторыми анатомическими и функциональными особенностями. Элементами нижнечелюстного сустава являются: нижнечелюстная ямка; суставной бугорок; головка нижней челюсти и мыщелковый отросток; суставной диск; суставная капсула; нижнечелюстные суставные связки (рис.1). Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются частью височной кости; нижнечелюстная головка и мыщелковый отросток относятся к нижнечелюстной кости. Правое и левое сочленение физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади – барабанной частью височной кости, снаружи – скуловыми отростком. Свод нижнечелюстной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Задний свод ямки граничит с барабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха. Такая близкая анатомическая связь барабанной полости и суставной ямки способствует в детском возрасте при тяжелых формах гнойного воспаления среднего уха переходу воспалительного процесса на нижнечелюстную ямку и другие отделы сустава. Размеры нижнечелюстной ямки больше диаметра головки нижней челюсти, поэтому имеет место инконгруэнтность (несоответствие формы головки форме ямки). Конгруэнтность сочленяющихся поверхностей сустава достигается сужением размеров ямки за счет прикрепления суставной капсулы не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее – у переднего края каменисто-барабанной щели височной кости и наличием в полости сустава двояковогнутого диска. Глубина суставной ямки у разных людей варьирует. Она меняется с возрастом: у новорожденных ямка плоская, в последующем ее глубина увеличивается и устанавливается в индивидуальных размерах примерно к 6-летнему возрасту. Суставной бугорок образован утолщением заднего отдела скулового отростка височной кости. При вертикальных движениях нижней челюсти нижнечелюстная головка скользит по задней его поверхности, при максимально открытом рте головка устанавливается на задней поверхности бугорка у его вершины. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его появления определяются к концу первого года жизни, его развитие в пределах индивидуальных размеров и формы завершается примерно в 6-7 годам. Наибольшего развития суставной бугорок достигает у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи. Нижнечелюстная головка имеет эллипсоидную форму, она удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном. Формы и размеры головки имеют значительную возрастную и индивидуальную вариабельность. Суставной дискпостроен из грубоволокнистой ткани. Он имеет двояковогнутую форму, обусловливающую конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует головку нижней челюсти от ямки, поэтому полость сустава делится на два этажа — верхний и нижний. Диск располагается таким образом, что головка скользит по задней поверхности бугорка. В результате этого наибольшее давление в момент жевательного акта приходится на бугорок, а не на тонкую костную пластинку, образующую заднюю часть свода нижнечелюстной ямки. Суставной диск, являясь мягкой, упругой прокладкой, амортизирует силу жевательного давления, падающего на соприкасающиеся твердые суставные поверхности. Суставная капсулапредставляет собой эластическую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения головки в нижнечелюстной ямке. Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального. Клетки эндотелиального слоя вырабатывают синовиальную жидкость, обуславливающую скольжение суставных поверхностей и выполняющую функцию биологической защиты сустава от инфекции. Капсула сустава характеризуется высокой прочностью и эластичностью и не рвется даже при полных вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко. Передняя стенка капсулы прикрепляется впереди суставного бугорка, а задняя – каменисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки. Пространство между задней стенкой и задней поверхностью нижнечелюстной ямки занято рыхлой соединительной тканью, допускающей движения нижней челюсти кзади и выполняющей роль амортизатора при повышенной функциональной нагрузке на сустав. Толщина суставной капсулы – 0,4-1,7 мм. Наиболее тонкими являются передняя и внутренняя часть капсулы. Утолщенная ее задняя часть, очевидно, является антогонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и головку нижней челюсти вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи головки нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем задние. Связки височно-нижнечелюстного сустава регулируют движения в суставе и подразделяются на внутрикапсульные (передняя и задняя дисковисочные, латеральная и медиальная дисконижнечелюстные) и внекапсульные (латеральная, клиновидно-нижнечелюстная и шилонижнечелюстная). Связки сустава, особенно внекапсульныеЮ препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной и неэластической соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается. Связочный аппарат при воспалительных заболеваниях сустава ограничивает движения в суставе, рубцовые изменения могут вызывать почти полную утрату подвижности челюсти. Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями внутренней челюстной артерии. Коллатерали между ветвями артерии выражены слабо, вены сустава широко анастомозируют с венами уха. Движения в височно-нижнечелюстном суставе. В норме все движения суставных головок в суставных ямках являются комбинированными и имеют следующие компоненты: вертикальный - соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальный – поступательному движению нижней челюсти вперед и назад, боковой, или трансверсальной, - смещению челюсти вправо и влево. В норме движения нижней челюсти похожи на перемещение по кругу или по эллипсу. Патологические изменения и аномалии в зубных рядах и зубах ведут к снижению амплитуды движений и к увеличению их количества. Особенностью движений головки нижней челюсти является комбинация поступательных и вращательных движений в суставах. Любое движение в суставе начинается с поступательного— скольжения головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает височно- нижнечелюстной сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличием в полости сустава суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения и головка смещается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины при выполнении функции, так как разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно. Другой функциональной особенностью височно- нижнечелюстного сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Эту особенность необходимо учитывать при диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Так, например, при привычном вывихе одного сустава всегда нарушается функция другого сустава. Сложность строения и функции височно-нижнечелюстного сустава следует усматривать в разнообразии пищи, которую употребляет человек, и разнообразии движений нижней челюсти, необходимых для раздробления и размалывания ее. Начиная с того момента, когда зубные ряды сформировались, и до глубокой старости височно- нижнечелюстной сустав продолжает находиться в сфере влияния жевательной функции. За это время он неоднократно приспосабливается к изменяющемуся функциональному напряжению. Например, сустав пожилого человека вынужден приспосабливаться к новым функциональным спросам в связи с потерей коренных зубов. Поэтому сустав человека, потерявшего коренные зубы, отличен в деталях от т сустава человека, имеющего их. При полной потере зубов в связи с изменениями амплитуды движений нижней челюсти, а также деятельности жевательных мышц сустав снова перестраивается, адаптируется к новым условиям. Классификация заболеваний ВНЧС. Согласно X Международной классификации, заболевания сустава отнесены к двум классам: Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), раздел 6. Болезни височнонижнечелюстного сустава: 1. Синдром болевой дисфункции ВНЧС. 2. Щёлкающая челюсть. 3. Вывих и подвывих ВНЧС. 4. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках. 5. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках. 6. Остеофиты ВНЧС. 7. Другие уточненные болезни ВНЧС. 8. Болезнь ВНЧС неуточнённая. Класс XIII. Болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани: АРТРОПАТИИ. 1. Инфекционные артропатии. пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера; 2. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный арт- рит, синдром Фелти, другие ревматоидные артриты, юношеский артрит. 3. Травматический артропатии. АРТРОЗЫ: 1. Полиартроз. 2. Остеоартроз. 3. Первичный артроз. Таким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельные группы заболеваний ВНЧС: 1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей ( XIII класс ); 2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц ( XII класс) и строением зубочелюстнои системы. + Наиболее удачной отечественной классификацией заболеваний ВНЧС мы считаем классификацию, предложенную П.Г.Сысолятиным, В.М.Безруковым и А.А.Ильиным (1997г). АРТИКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. Воспалительные (артриты); 2. Невоспалительные. 1. Внутренние нарушения; 2. Остеоартрозы: не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или ге- нерализованные; связанные с внутренними нарушениями ВНЧС ( вторичные). 3. Анкилозы. 4. Врожденные аномалии. 5. Опухоли. НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. Бруксизм. 2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС. 3. Контрактуры жевательных мышц. Методы обследования Методика обследования больных с заболеванием внчс. Методика Обследования пациентов построена на принципах общей медицины. I. Жалобы пациента. Выясняются главные жалобы, симптомы, их продолжительность, интенсивность, локализация, обстоятельства, способствующие их возникновению; сезонность, время дня. II. Анамнез заболевания. Следует выяснить: 1) начало заболевания (год, месяц), 2) предполагаемая причина заболевания (травма, переохлаждение, грипп, отит, частые ангины, широкое открывание рта, жевание жесткого, стресс и т.д.), 3) начальные симптомы (ограничение открывания рта, хруст, щелканье, боль), 4) проводимые ранее методы лечения, 5) результаты лечения, 6) общее состояние, 7) эмоциональное состояние больного. III. Анамнез жизни. После опроса приступают к осмотру пациента, который включает осмотр лица, пальпацию и аускультацию ВНЧС, определение тонуса жевательных мышц, болевых точек, измерение расстояния между режущими кроями центральных резцов при максимальном открывании рта; пальпацию лимфоузлов и слюнных желез. Следует провести функционально-диагностические пробы. Для определения характера и локализации повреждения ВНЧС применяются функциональные пробы. Проба на эластичность Гербера (1970) помогая выявить компрессию и растяжение суставных тканей при нормальном положении головок. Эластичность тканей сустава во всех направлениях находится в пределах 1 мм. При патологии если суставная щель уменьшена то компрессия тканей; увеличена – растяжение суставных тканей. Проба заключается в следующем: на здоровую сторону помещают полоску фольги толщиной 0,3-0,4 мм, на противоположной стороне фольга толщиной 0,1 мм в норме удерживается между зубами из-за эластичности тканей сустава. Если тонкая фольга не удерживается, ее можно вытянуть, то это компрессия тканей сустава. При растяжении тканей сустава тонкая фольга удерживается между зубами даже в том случае, если увеличить толщину фольги до 0,8 мм на противоположной стороне. Специальные методы обследования внчс. 1. Рентгенография и томография с использованием специальных укладок. 2. Компьютерная томография. 3. Рентгенцефалометрия. 4. Рентгенкинофлюорография. 5. Артрография. 6. Артроскопия. 7. Ядерно-магнитный резонанс. 8. Методы регистрации движений нижней челюсти. Клиническая картина острого и хронического артрита (серозный, гнойный, специфический, ревматоидный). Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями. Гематогенно-метастатические артриты височ-но- нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитиче- ского процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей. Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюст-ного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При не- адекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления. При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распираний и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений. Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в период обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради-ирует в ухо, висок, затылок. При исследовании височно-нижнечелюстного сустава выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении. Лечение. При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей при- меняют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сус- тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-докаина 2 раза в неделю (4—5 раз). При контактных и гематогенно-метастатиче-ских гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ- терапия, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т.д.). Специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава. К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболеваний. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение. Ревматоидный артрит — инфекционно-аллерги-ческое заболевание, относящееся к группе колла-геновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат имму- нопатологические, аутоиммунные реакции. При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение суставной головки и деформация сустава. Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение. При вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выяв- ления заболевания требуется консультация ревматолога. Клиническая картина. При поражении височ-но- нижнечелюстного сустава наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ви-сочно-нижнечелюстным суставом противоположной стороны. Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки. При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели. Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электро- форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки. К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля. Травматические артриты развиваются при острой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов. Остеоартроз. Клиническая картина, диагностика, лечение. Остеоартроз Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которого могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром болевой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструктивных и воспалительных изменений в хрящевой и костной ткани возникают явления остеосклероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией. Одной из основных причин остеоартроза считается длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава. В норме сустав освобожден от перегрузки; так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса. Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Снижение эластичности хрящевых поверхностей повышает нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височ-но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо склерозируется субхондральный отдел кости. Остеоартроз чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений. Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-жележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и остеофиты). Клиническая картина склерозирующего остео-артрита характеризуется весьма скудной симптоматикой, что нередко является причиной позднего обращения больных к врачу. Клинические проявления деформирующего остеоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней челюсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава. При рентгенологическом обследовании больных склерозирующим остеоартритом определяются уплотнение костных краев суставных поверхностей головки сустава, суставной ямки, нередко суставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве- личение головки мыщелкового отростка, изменение ее формы с рассасыванием кортикальной пластинки головки или остеофитами. Лечение остеоартроза остается сложной проблемой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотерапия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидрокортизона, медицинской консервированной желчи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем внутрисуставной инъекции. При нарушении прикуса необходимо рациональное протезирование. В случае скованности движений челюсти — лечебная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельченной пищи. Некоторым больным указанное лечение проводят не менее 2 раз в год. При выраженной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: нивелировку и моделирование суставной головки, удаление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти. При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты. |