анемии новорожденных (ПРОТОКОЛ). Анемия новорожденных. О. В. Ионов О. В., Е. Н. Балашова, О. В. Милая

Название	Анемия новорожденных. О. В. Ионов О. В., Е. Н. Балашова, О. В. Милая
Дата	16.05.2022
Размер	373.03 Kb.
Формат файла
Имя файла	анемии новорожденных (ПРОТОКОЛ).doc
Тип	Документы #532847

Анемия новорожденных.
О.В. Ионов О.В., Е.Н. Балашова, О.В. Милая

И.И.Рюмина, Н.В.Евтеева, Е.В.Грошева
Анемия новорожденных – это симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и видимых слизистых оболочек и снижением содержания гемоглобина ниже 150 г/л в, эритроцитов менее 4,5×10¹²/л, и гематокрита менее 0,4 при рождении.
Критерии анемии:

Доношенные дети: уровень Hb < 150 г/л (капиллярный), эритроциты < 4,5 млн., Ht < 38 % - первые 2 недели жизни.

С 3 недели жизни – уровень уровень Hb < 120 г/л (капиллярный), эритроциты < 4,0 млн., Ht < 40 %

Недоношенные дети:

Таблица 1.

Масса тела при рождении, г	Hb, г/л (первые 2 недели жизни)	Hb, г/л ( 3-4 неделя жизни)
1501-2000	<140	<100
1001-1500	< 130	< 100
< 1000	< 130	< 100

Этиология:

Кровопотеря:
1. Пре-, интранатальная кровопотеря (предлежание плаценты, преждевременноая отслойка, разрыв пуповины, компрессия пуповины с блокадой венозного возврата, фето-материнская и фето-фетальная трансфузия, vasa praevia).
2. Неонатальные кровотечения (внутричерепные, гастроинтестинальные, подапоневротичсекие, при гемофилии). Кровотечения при нарушениях свертывания крови.
3. Диагностическое взятие крови в среднем > 1 мл/кг/сутки.
Редуцированный гемопоэз: врожденные инфекции (TORCH, парвовирус В19 и т.д.), анемия Blackdan-Dimond, врожденный лейкоз.
Гемолиз: Rh-несовместимость, мембранопатии и энзимопатии эритроцитов, АВО-эритробластоз, гемоглобинопатии.

Анемии недоношенных.

ранняя анемия недоношенных – развивается в первые 2 месяца жизни
поздняя анемия недоношенных – развивается после 3 месяцев жизни

Степень тяжести анемии недоношенных (Хазанов):

I – уровень гемоглобина 85-100 г/л

II – уровень гемоглобина 70-84 г/л

III – уровень гемоглобина < 70 г/л
Лабораторные признаки ранней анемии недоношенных новорожденных:

(нормоцитарная нормохромная анемия)

гематокрит - от 20 до 30%;
уровень гемоглобина менее 100 г/л;
количество ретикулоцитов низкое (< 10‰);

Лечение анемий:

трансфузия эритроцитарной массы
препараты рекомбинантного эритропоэтина
витамины, микроэлементы

Трансфузия эритроцитарной массы.
Показания к трансфузии:

1 сутки жизни (дети любого ГВ):

Hb < 130 г/л, Ht < 40% (венозная кровь)
Доношенные дети (2-6 сутки жизни):

Ht веноз.< 35%, Hb < 130 г/л, ИВЛ, СРАР и/или потребность в кислороде
Ht<30%, Hb<120 г/л, отсутствие кислородозависимости

NB! терапия должна начинаться на основании 2х контрольных исследований уровня Ht крови, Ht должен определяться только в венозной крови в интактной вене путем центрифугирования (1)
Недоношенные дети: (8)

Таблица 2.

Гематокрит (Ht ) %	Гемоглобин (Hb) г/л	СИМПТОМЫ	Объем трансфузии
Ht ≤ 35	Hb ≤ 110	Новорожденные требуют значительной респираторной поддержки (MAP >8 см Н₂О и FiО₂>0.4)	Эритроцитарная масса в дозе 15 мл/кг *
Ht ≤ 30	Hb ≤ 100	Новорожденные имеют потребность в незначительной респираторной поддержки (ИВЛ или эндотрахеальный/назальный CPAP >6 см Н₂О и FiО₂≤ 0.4)	Эритроцитарная масса в дозе 15 мл/кг*
Ht ≤ 25	Hb ≤ 80	Ребенок не требует искусственной вентиляции легких, но сохраняется кислородозависимость или ребенок требует CPAP (в возрасте старше 28 с/ж) и FiО₂≤ 0.4 и один или несколько из следующих симптомов: сохраняющаяся >24ч тахикардия (ЧСС >180) или тахипноэ (ЧД >80), повышение потребности в кислороде за последние 48 часов, определяемое как 4-кратное и более повышение потока в назальной канюле (например, с ¼ до 1 л/мин) или повышение потребности в уровне назального CPAP ≥ 20% за предыдущие 48 часов (например, с 5 до 6 см. Н₂О), повышение потребности в дополнительном кислороде FiO₂≥ 10% прибавка <10 г/кг/день в течение 4-х дней, несмотря на калорийность питания > 100 ккал/кг/день. учащение эпизодов апноэ/брадикардии (>10 за сутки или >2 эпизодов, потребовавших вентиляции с помощью мешка и маски, несмотря на назначение терапевтических доз метилксантинов) повышение лактата > 2,5 мэкв/л предстоит операция	Эритроцитарная масса в дозе 20 мл/кг *
Ht ≤ 20	Hb ≤ 70	Нет симптомов анемии. Количество ретикулоцитов < 100 000 клеток в мкл (<20‰ или <2%)	Эритроцитарная масса 20 мл/кг *

!!! Уровень Ht < 20% является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитарной массы
Доза эритроцитарной массы:
Объем тр11Equation Section (Next)ансфузии (мл) = ((Ht_{желаемый}– Ht_{ребенка})×m _тела (кг)×ОЦК

m_тела - масса тела ребенка фактическая (кг)
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЦК доношенные = 80 мл/кг
ОЦК недоношенные = 90 мл/кг
Ht желаемый: 0,4-0,45

(Объемы трансфузии для недоношенных детей, рассчитанные по данной формуле, сравнимы с объемами, указанными в таблице 2. В случае критически низких уровнях гематокрита у недоношенных детей < 20% предпочтительно использовать вышеуказанную формулу).

*Если объем переливаемой крови составляет более 10 мл/кг, переливать в 2 приема с интервалом 4 часа.
Скорость трансфузии: 2-5 мл/кг/ч (в среднем 3 мл/кг) под контролем дыхания, гемодинамических показателей

Методика трансфузии:

Определить уровень Ht до начала трансфузии
Определить совместимость на плоскости (см.приказ Минздрава №363)
Если объем переливаемой крови составляет более 10 мл/кг, переливать в 2 приема с интервалом 4 часа.
Использовать только отдельный венозный доступ (глюкоза гемолизирует переливаемые эритроциты).
Установить мочевой катетер на время трансфузии и 2 часа после.
При появлении признаков гемолиза: макрогематурия, падение АД, повышение температуры тела – необходимо прекратить трансфузию.
При необходимости дальнейшей трансфузии с целью коррекции анемии необходимо провести подбор донора по индивидуальной совместимости.
Определить уровень Ht через 4 ч после трансфузии.

Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина.

Показания:

масса тела при рождении < 1500 г
ГВ < 32 недель гестации

Эпокрин – эпоитин альфа:

вводят в/в в дозе 200 МЕ/кг *

Рекормон - эпоитин бета:

вводить п/к 250 МЕ/кг *

Эритростим – эпоитин бэта:

вводят в/в или п/к в дозе 50 МЕ/кг *

*Выбранный препарат вводится 3 раза в неделю, начиная с 8 дня жизни до достижения целевых показателей гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель (по инструкции к препарату начало терапии предпочтительно с 3-го дня жизни, однако, учитывая повышение частоты ретинопатии недоношенных III и больших стадий при раннем назначении эритропоэтина, т.е. в первую неделю жизни (10), рекомендовано у детей со 2 недели жизни)

Необходимые условия при терапии эпоитинами (1):

адекватное снабжение железом (минимум 3 мг/кг);
дотация белка (не менее 3,8 г/кг/сут) снижают вероятность анемии, требующей гемотрансфузии

Побочные эффекты эритропоэтина:

снижение темпов прибавки массы тела
повышение риска развития ретинопатии
нарастание эозинофилии
снижение содержания сывороточного железа, ферритина, трансферрина

Витамины, микроэлементы.

Витамин Е

Профилактическое назначение - со 2 недели жизни при достижении объема энтерального питания 100 мл/кг

Профилактическая доза - 5 мг/кг/сут

5% 1 кап = 1 мг 5 кап/кг/сут

10% 1кап = 2 мг 2,5 кап/кг/сут

30% 1 кап = 6,5 мг 0,5 кап/кг/сут

в течение 1-2 месяцев в 15-16.00 ч (обязательно при назначении железа)

Фолиевая кислота 1т-0,001 г-1 мг

Профилактическое назначение – с 15 дня жизни или при достижении объема энтерального питания 100 мл/кг

Для недоношенных новорожденных с массой тела менее 1300 г – 100 мкг/сут (1/10 табл./сут)

Профилактическая доза для детей с массой тела > 1300 г – 250 мкг/сут (1/4 таб в день)

Продолжительность приема – 4 недели.

Препараты железа:

Мальтофер (1 кап-2,5 мг), Актиферрин (1кап.-0,5 мг)

Профилактическая доза 2-3 мг/кг/сут
Лечебная доза 4-6 мг/кг/сут
При терапии эритропоэтином - 6 мг/кг/сут
Только после обеспечения адекватного поступления витамина Е (иначе усугубляет гемолиз).

Витамин В 12 (цианокобаламин)

3 мкг/кг ежедневно в/в струйно со 2 недели жизни, на полном энтеральном питании п/к (в случае отсутствия венозного доступа)

Продолжительность приема – 4 недели

Контрольное обследование:

Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов: 1-2 раза в неделю
Уровень сывороточного железа (перед началом терапии и далее 1 раз в 7-10 дней)
Ферритин сыворотки, каждые 3 недели во время дотации железа (характеризует запасы железа в организме):

При уровне < 100 нг/мл (мкг/л) – повышение дозы железа до 5-10 мг

При уровне > 600 нг/мл – отмена железа

Коэффициент насыщения трансферрина (насыщение трансферина 30-80 %) - отражает количество железа циркулирующего в крови, используется как показатель скрытого дефицита железа и является маркером доступности железа для эритропоэза

Содержание железа в сыворотке в норме

Новорожденные: 100-250 мкг/дл 10,6 - 33,6 мкмоль/л

Содержание ферритина в сыворотке в норме

При рождении 200-400 мкг/л
Новорожденные до месяца 175 мкг/л

Содержание трансферрина в сыворотке в норме

Новорожденные 1,30 – 2,75 г/л (130-275 мг/дл)

Содержание ретикулоцитов в крови (норма):

2-10‰, при повышении уровня ретикулоцитов более 20 ‰ свидетельствует о регенераторной способности костного мозга

Список использованной литературы:

Неонатология. Практические рекомендации Р.Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г.Прокитте. – М.:Мед. Лит., 2011

Неонатология: национальное руководство/ под ред.Н.Н.Володина. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. с. 394-414

Лекции по педиатрии. Том 8, Гематология. Под редакцией В.Ф.Демина, С.О.Ключникова, А.Г.Румянцева, С.А. Румянцева. – М., ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008

Диагностика и лечение железодефицицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М., 2004

Dutch Institute for Health and Improvement CBO Guideline Bloodtransfusion. Guideline Bloodtransfusion. Alphen aan den Rijn; 2004.

Anemia in the preterm infant: Erythropoietin versus erythrocyte transfusion — It’s not that simple Isabelle Von Kohorn, M.D.^a and Richard A. Ehrenkranz, M.D. Clin Perinatol. 2009 March; 36(1): 111–123.

Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants.Aher SM et al. Cochrane Database Syst Rev. (2006))

Anemia in the preterm infant: Erythropoietin versus erythrocyte transfusion — It’s not that simple Isabelle Von Kohorn, M.D.a and Richard A. Ehrenkranz, M.D. Clin Perinatol. 2009 March; 36(1): 111–123.

Neonatal intensive care. Gerald B. Merensyein, Sandra L., Gardner

Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Arne Ohlsson, Sanjay M Aher, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004863.

Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Aher S, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004868.

A randomized, controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity. Haiden N, Klebermass K, Cardona F, Schwindt J, Berger A, Kohlhauser-Vollmuth C, Jilma B, Pollak A. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):180-188.

Neonatal red blood cell transfusions: searching for better guidelines Kavita Kasat1, Karen D. Hendricks-Muñoz2, Pradeep V. Mally, Blood Transfus 2011;9:86-94

Neonatal transfusion practice N A Murray, I A G Roberts Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F101–F107.Показания к трансфузии эритроцитарной массы у недоношенных детей

Потребность в респираторой терапии	Возраст ребенка	Потребность в кислороде	Уровень гемоглобина, г/л	Уровень гематокрита
Искусственная вентиляция легких	<28 c/ж	FiO2 ≥ 0,3	< 120	< 40%
	<28 c/ж	FiO2 < 0,3	< 110	< 35 %
	> 28 c/ж		< 100	< 30%
CPAP	<28 c/ж		< 100	< 30%
CPAP	≥ 28 c/ж		< 80	< 25%
Cпонтанное дыхание		FiO2 >0,21	< 80	< 25%
Cпонтанное дыхание		На воздухе	<70	< 20%

Трансфузия эритроцитарной массы может проводиться в большем объеме, чем указано в таблице в случае наличия у ребенка: гиповолемия (толерантная к введению кристаллоидных растворов), септический шок, некротизирующий энтероколит, предстоящее оперативное вмешательство.