общая обезболивание (1). Анестезиология наука о защите организма больного от боли вызванной операционной травмой и ее последствиями, сохранении всех жизненно важных функций органов и систем во время операции.
 Скачать 1.53 Mb.
|
 Анестезиология - наука о защите организма больного от боли вызванной операционной травмой и ее последствиями, сохранении всех жизненно важных функций органов и систем во время операции. Обезболивание и предупреждение нежелательного «операционного стресса» хирургического вмешательства достигаются с помощью общего обезболивания (наркоза) и местного обезболивания (местной анестезии). ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (НАРКОЗ) Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, при котором происходит выключение боли, сознания, всех видов чувствительности, мышечного тонуса и бузусловных рефлексов вследствие применения наркотических препаратов. Показания к наркозу • Травматичные продолжительные операции. • Ранний детский возраст, психически неуравновешенные пациенты. • Вскрытие больших гнойников, наличие рубцовых изменении в зоне операций и др. • Категорический отказ пациента от операции под местной анестезией. Классификация наркозов По факторам, влияющим на ЦНС, основными являются : фармакодинамический наркоз (эффект достигается действие фармакологического вещества) электронаркоз (действие электрическим полем) гипнонаркоз (воздействие гипнозом). По способу введения фармакологических препаратов, выделяют: ингаляционный наркоз -введение наркотических веществ осуществляется через дыхательные пути, зависимости от способа введении газов различают масочный, эндотрахеальныйи эндобронхиальные наркозы. неингаляционный наркоз- введение наркотического вещества осуществляется внутривенно, внутримышечно, прямокишечно. По количеству используемых препаратов выделяют: Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотиче- ское вещество. Смешанный - одновременно используют два или более препарата. Комбинированный наркоз – на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения (один препарат вводится ингаляционно, другой внутривенно). По применению на разных этапах операции выделяют: • Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий наркоз, не имеющий стадии возбуждения; его используют для быстрого усыпления пациента и уменьшения количества основного наркотического препарата при достижении уровня хирургической стадии наркоза; • поддерживающий (главный, основной) наркоз — применяется на протяжении всей операции для достижения всех необходимых компонентов анестезиологического пособия. Если к основному наркозу добавляют другие вещества, такой наркоз называется дополнительным; • базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического вещества. СТАДИИ АНАЛЬГЕЗИИ В течение наркоза различают определенные стадии и уровни, которые вызывают изменения в функциях организма в зависимости от концентрации и вида наркотического вещества. Особенно отчетливо эти стадии и уровни проявляются при эфирном наркозе. I стадия — анальгезия. Продолжается 3—4 мин и характеризу- ется заторможенностью сознания, а затем и ее потерей. Исчезает болевая чувствительность, но тактильная и температурная чувствительность и рефлексы сохранены. Зрачки реагируют на свет, артериальное давление и пульс на исходном уровне. Эту стадию можно использовать для производства небольших операций (вскрытие гнойников, болезненных перевязок, диагностических исследований) как рауш-наркоз. II стадия — возбуждение. Длится 7—10 минут. Характеризуется повышенной двигательной и речевой возбудимостью, больные пытаются встать с операционного стола, кричат. Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое и неравномерное, может возникнуть рвота. Зрачки широкие, реагируют на свет. В этой стадии продолжают насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. III стадия — хирургическая (стадия наркозного сна). Обычно наступает через 12—20 мин в зависимости от наркотического вещества. Больной успокаивается, дыхание становится ровным. Пульс и артериальное давление приближаются к исходному уровню. Теряются все виды чувствительности. В этой стадии проводят оперативные вмешательства. В хирургической стадии выделяют 4 уровня наркоза. Первый уровень - уровень движения глазных яблок. Прекращается возбуждение и наступает спокойный сон. Дыхание ровное, пульс и артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Мышечный тонус сохраняется, поэтому полостные операции выполнять затруднительно. Второй уровень - уровень роговичного рефлекса. На этом уровне прекращаются движения глазных яблок, они располагаются в центральном положении.Дыхание ровное, спокойное. Пульс и артериальное давление нормальные. Начинает снижаться мышечный тонус, что дает возможность выполнять полостные операции. Третий уровень - уровень расширения зрачка. Это уровень глубокого наркоза.Пульс учащается, умеренно снижается артериальное давление. Наступает полное расслабление скелетных мышц дыхание становится поверхностным. Четвертый уровень - уровень диафрагмального дыхания. Рефлексы отсутствуют. Дыхание поверхностное, диафрагмальное, аритмичное. Пульс становится нитевидным, частым, артериальное давление резко снижается. IV стадия — пробуждение. После прекращения подачи анестетика концентрация его в крови уменьшается. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Восстанавливается постепенно тонус мышц, рефлексы, чувствительность, сознание. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания. Средства для наркоза делят на ингаляционные и неингаляционные. Ингаляционные подразделяются на: летучие жидкости (эфир, фторотан и др.). газообразные (закись азота, циклопропан и др.). Неингаляционные анастетики делятся на: барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, метогекситал натрия). Небарбитуровые препараты (виадрил, кетамин, оксибутират натрия, пропофол, этомидат, альтезин). Аппаратура для ингаляционного наркоза. Для проведения ингаляционного наркоза необходима специальная аппаратура - наркозные аппараты и аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наркозные аппараты предназначены для создания газовой смеси с точным дозированием газовых и летучих наркотических веществ и обеспечения оптимальных условий газообмена в легких. Вентиляция в наркозных аппаратах производится ручным способом или с помощью аппаратов ИВЛ.  Основными элементами любого наркозного аппарата являются: 1) источник газов (кислорода, закиси азота, циклопропана), 2) дозиметр газов, 3) испаритель, 4) дыхательный контур. Источник газов. Газы находятся в баллонах. Баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, с закисью азота - в серый, с циклопропаном - в красный. Баллоны располагаются вне операционного блока в специально отведенном месте, откуда по трубам поступают в операционную. Чтобы уменьшить давление кислорода и закиси азота на выходе из баллона, применяют редукторы, уменьшающие давление до 3-4 атм. Дозиметр. Обеспечивает подачу кислорода и наркотических препаратов в дыхательную систему в точных концентрациях. В настоящее время широко применяются ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Внутри стеклянной трубки находится поплавок, который смещается газовым потоком идущим снизу вверх. По смещению поплавка определяется минутный расход газа в литрах в минуту. Испаритель. Предназначен для превращения жидких анестетиков в газ и обеспечения дозированного поступления его в дыхательную систему. Испаритель представляют собой банку, куда заливается наркотическое вещество. Пары анестетика через клапан направляются в контур наркозного аппарата. Наркотическое вещество в современных испарителях дозируются в объемных процентах. Дыхательный контур. Дыхательный контур обеспечивает подачу анестетиков и кислорода в дыхательные пути и выведение из легких выдыхаемой смеси. Для проведения ингаляционного наркоза возможно применение одного из четырех возможных контуров наркотизации. Различают: Открытый контур – схема контура - «вдох из атмосферы, выдох в атмосферу». Недостатки открытого контура - большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной, которым дышат сотрудники. Полуоткрытый контур – схема контура - «вдох из аппарата, выдох в атмосферу». Для больного это самый безопасный вариант. Недостатки - большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной. Полузакрытый контур - схема контура - «вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в атмосферу» При этом варианте происходит частичная рециркуляция наркотической смеси в системе «аппарат – легкие больного». Закрытый контур- схема контура - «вдох из аппарата, выдох в аппарат» Преимуществом метода является экономичность и изолированность от окружающей среды. Таким образом, происходит полная рециркуляция наркотической смеси. В настоящее время наиболее часто используются полуоткрытый и полузакрытый контуры. Дыхательный контур наркозного аппарата состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами Адсорбер осуществляет поглощение СО2, для этого он содержит натронную известь. Клапаны обеспечивают регуляцию направления газовых потоков в аппарате. Дыхательный мешок применяется для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также является резервуаром для накопления избыточной смеси. Механизм работы дыхательного контура. Кислород и закись азота, пройдя через дозиметр, смешиваются в специальной камере в соотношениях необходимых для проведения наркоза (в литрах в минуту). Если применяются жидкие наркотические вещества, смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Газонаркотическая смесь по дыхательному контуру поступает от дозиметра и испарителя к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат. Больному должно поступать 8-10 л/мин наркотической смеси. Кислород должен составлять не менее 20 %. В настоящее время используются наркозные аппараты "Полинаркон-2", "Полинаркон-4", "Полинаркон-5". Они предоставляют возможность использования дыхания по любому контуру. Аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Аппараты ИВЛ осуществляют нагнетание газонаркотической смеси или просто кислорода (воздуха) в дыхательные пути больного. Они обеспечивают поступление газов в легкие в определенном объеме с определенной частотой. Аппараты ИВЛ могут быть с ручным, пневматическим и электрическим приводом. В настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом. Наиболее часто для наркоза сейчас используются аппараты ИВЛ "РО-5" и "РО-6". В них предусмотрена регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Для удобства в эксплуатации наркозные аппараты и аппараты ИВЛ собираются в единый комплекс. Современные аппараты типа "Omega", "Draeger" и пр. включают также мониторы слежения, для контроля основных показателей гемодинамики, концентрации газов в крови и выдыхаемом воздухе.  Масочный наркоз При этом виде анестетик поступает в дыхательные пути больного через маску. Для этого наркоза может применять простая маска Эсмарха и маски специальных конструкций. Отличительной чертой масочного наркоза является спонтанное дыхание больного в течение всего наркоза. Наркотическая смесь подается в маску, откуда газокислородную смесь пациент и вдыхает.   +Преимуществами масочного наркоза являются: простота применения; относительная безопасность; небольшая стоимость. -Недостатки этого вида наркоза следующие: опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс, ларингоспазм). возможность угнетения дыхания. Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих миорелаксации. Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных органов. Методика проведения масочного наркоза. Готовят наркозный аппарат к наркозу: Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом; По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах. Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов; Заливают в испаритель жидкий анестетик; Адсорбер заполняют поглотителем; Проверяют герметичность и заземления аппарата. Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуту дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находится на одном уровне с верхними. Челюсть удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые удерживают корень языка. В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают. Эндотрахеальный наркоз . При этом методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм из наркозного аппарата через специальную трубку введенную в трахею. Различают эндотрахеальную и эндобронхиальную методики. Последний вариант применяется в легочной хирургии, когда необходимо вентилировать только одно легкое или вентилировать оба легких, но в различных режимах. Наиболее широко применяется эндотрахеальный вариант. Эндотрахеальный наркоз проводится с применением искусственной вентиляции легких. Этот метод наркоза значительно сложнее масочного с точки зрения техники проведения. При его проведении необходимо выполнять ларингоскопию, интубацию трахеи, выбирать и осуществлять ИВЛ в правильном режиме.  +Преимуществами эндотрахеального наркоза являются: надежное обеспечение проходимости дыхательных путей; уменьшение"мертвого" пространства, что улучшает газообмен; исключена возможность аспирации рвотных масс, крови; возможность проводить санацию бронхиального дерева; хорошая управляемость наркоза; возможность применять миорелаксанты; уменьшает количество анестетика. Показания. Операции, во время которых имеется опасность нарушения проходимости дыхательных путей, операции с применением миорелаксантов ,операции у больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, не обеспечивающими эффективную вентиляцию легких, операции, при которых возникает необходимость управлять жизненно важными органами. Противопоказания. Трудность интубации трахеи. В настоящее время распространение получила ларингеальная маска. Это маска, имеющая специальную трубку для подведения газовой смеси к входу в гортань. Использование такого вида масок лучше, чем обычных и не требует ларингоскопии и интубации трахеи. Один конец ларингеальной маски – «маску» с надувной манжетой вокруг аппертуры прижимают к входу в гортань, раздувая манжету. Другой конец трубки соединяется с дыхательным контуром. Неингаляционная анестезия. В настоящее время в основном применяется внутривенная анестезия. Внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный примеряется редко. Основная причина отказа от этих вариантов неингаляционного обезболивания является плохая управляемость. Только в педиатрической практике применяют прямокишечное введение барбитуратов. Внутривенная общая анестезия получила широкое распространение.  +Основными преимуществами её являются: быстрое, незаметное и приятное для больного введение в наркоз; отсутствие стадии возбуждения; не требует специальной сложной аппаратуры; малая токсичность большинства препаратов; не раздражает слизистые дыхательных путей. -Недостатки внутривенной анестезии: недостаточная управляемость наркозом; способность угнетать дыхание; недостаточная мышечная релаксация; Показания. Кратковременные, малотравматичные операции, в качестве вводного наркоза,в качестве компонента комбинированного наркоза. Противопоказания. Кома, бессознательное состояние, отсутствие аппаратуры для ИВЛ. Внутривенную анестезию подразделяют на собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию (НЛА) и атаральгезию. Основные препараты, используемые для внутривенной анестезии. Барбитураты. Гексенал - порошок желтоватого цвета, хорошо растворим в воде. Является препаратом короткого действия. Раствор гексенала готовится непосредственно перед введением. Применяют 1-2 % растворы. Максимальная разовая доза 1г. Тиопентал-натрия. По своим свойствам близок к гексеналу. Дозы также аналогичны. Однако тиопентал сильнее. Отрицательным является то, что может возникать кашель и ларингоспазм. Нейролептаналгезия. Метод внутривенной анестезии, обеспечивающий потерю болевой чувствительности, нейровегетативное торможение и состояние психического покоя при сохраненном сознании. При этом методе не применяются традиционные анестетики. Анестезия достигается комбинированным применением мощных анальгетика (фентанил) и нейролептика (дроперидол). Фентанил является мощным наркотическим анальгетиком короткого действия. Аналгезия длится 20-30 минут. По своей активности он в 100 раз активнее морфина. Дроперидол - нейролептик вызывающий нейровегетативную блокаду в течение 2-3 часов.  +Преимуществами нейролептаналгезии являются: глубокая анестезия; 2) незначительная токсичность; 3) хорошая управляемость; 4) большая терапевтическая широта. -Недостатками являются: 1) возможность угнетения дыхания; 2)появления экстрапирамидальных нарушений; 3)возникновение ригидности мышц грудной клетки; 4)бронхоспастический эффект. Нейролептаналгезия применяется в «чистом» виде при кратковременных манипуляциях, а в сочетании с местной анестезией или ингаляцией закиси азота с кислородом при продолжительных операциях. Центральная анальгезия. Метод неингаляционной анестезии, основанный на применении наркотических анальгетиков (морфин, промедол, дипидолор, фентанил), введение которых в соответствующих дозах обеспечивает выраженный анальгезирующий эффект, при этом выключаются или уменьшаются соматические и вегетативные реакции на боль. Учитывая, что наркотические анальгетики угнетают дыхание центральная анальгезия применяется с ИВЛ и миорелаксантами. Использование этого метода позволяет избежать токсических эффектов традиционных ингаляционных наркотических препаратов. Атаралгезия. Метод неингаляционной анестезии основанный на применении транквилизаторов (атарактиков) и анальгетиков. В результате введения этих препаратов развивается состояние атараксии ("обездушивания") и выраженной анальгезии. Этот метод применяется в качестве компонента комбинированной анестезии.  Миорелаксанты Миорелаксанты (курареподобные вещества) - это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Кураре является смертоносным ядом, оказывающим паралитическое действие на скелетную мускулатуру, в том числе и обеспечивающую дыхание. Смерть наступает от асфиксии. Механизм действия миорелаксантов основан на блокаде передачи импульса с нерва на мышцу. В зависимости от механизма действия все миорелексанты делятся на : деполяризующие ; антидеполяризующие. Антидеполяризующие миорелаксанты являются конкурентами ацетилхолина. Они блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки и ацетилхолин не может осуществить свое действие, поэтому деполяризация невозможна и мышцы остаются расслабленными. Являются миорелаксантами длительного действия. К этой группе относятся тубокурарин, диплацин, павулон, диаксоний. Препараты вводятся внутривенно. Действие наступает через 2-3 минуты и длится от 30 до 50 минут. Деполяризующие миорелаксанты действуют несколько иначе. Они действую также как ацетилхолин, вызывая деполяризацию, но она более длительная и стойкая, поэтому не наступает реполяризация. Являются миорелаксантами короткого действия. К ним относятся дитилин, листенон, миорелаксин. Вводятся внутривенно. Эффект наступает через 20-30 секунд и длится 3-5 минут. Применение.Использование миорелаксантов позволяет отказаться от глубокого наркоза, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Поэтому миорелаксанты применяют при больших полостных операциях, когда необходима хорошая релаксация или проводится искусственная вентиляция легких. С лечебной целью их можно использовать для снятия судорог, мышечного гипертонуса. Осложнения наркоза Осложнением наркоза принято считать состояние, при котором потеряна управляемость анестезией и в результате этого создается угроза жизни больного. Осложнения делят: Осложнения со стороны дыхательной системы; Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы; Осложнения со стороны нервной системы. Основные причины осложнений: Неисправность аппаратуры; Ошибки анестезиолога; Нарушение методики проведения наркоза (чрезмерное углубление или поверхностный наркоз); Отрицательное действие анестетиков; Неадекватная оценка общего состояния больного; Неправильная подготовка больного к наркозу; Наличие у больного сопутствующей патологии. Наиболее часто осложнения развиваются во время вводного наркоза и пробуждения больного.        ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ Медсестра играет важную роль в подготовке пациента к наркозу к операции. Эта подготовка является ответственным этапом, и от того как медсестра проведет его, зависит общее впечатление пациента о проведенном вмешательстве и деятельности медицинской сестры. От качества подготовки к наркозу зависит не только успех операции, но и жизнь пациента. Подготовка к наркозу должна проводится совместно хирургом и анестезиологом. После того как решен вопрос о выполнении оперативного вмешательства больной осматривается анестезиологом. Иногда анестезиолог привлекается и раньше, когда решается вопрос возможно ли выполнение операции. Заключение анестезиолога может послужить основанием для отказа от операции, если риск выполнения её и проведения наркоза очень велик. В подготовке к наркозу можно выделить следующие этапы: Диагностический. Больной должен быть максимально обследован для выявления всех функциональных расстройств в организме, которые могут быть обусловлены основным и сопутствующими заболеваниями. Лечебный . Решается вопрос выбора метода обезболивания. При выборе метода анестезии следует придерживаться правила - обезболивание не должно быть опаснее самой операции. Следует отметить, что при выборе варианта анестезии определенную роль играет желание пациента. Больной должен дать письменное согласие на проведение анестезии Психологическая подготовка. Согласование метода обезболивания с больным следует рассматривать как психологическую подготовку к наркозу. Факт согласия на проведение метода анестезии, свидетельствует, что больной сделал свой выбор и доверяет свою жизнь и здоровье анестезиологу. Вторым элементом психологической подготовки является введение фармакологических препаратов, которые включают в премедикацию (премедикация – стадия фармокологической подготовки к операции). Предстоящая операция и наркоз у большинства больных вызывает тревогу, обойтись здесь только проведением бесед не удается. Поэтому приходится использовать седативные, снотворные и другие препараты. Общесоматическая подготовка. В результате проведенного обследования намечается план лечебных мероприятий, направленых на коррекцию выявленных нарушений. Для этого могут привлекаться врачи других специальностей (кардиологи, пульмонологи, отоларингологи и. т. д. ). Только если по мнению анестезиолога достигнута достаточная коррекция нарушенных функций, больной может быть оперирован. В случае недостаточности проведенных мероприятий лечение необходимо продолжить. Непосредственная подготовка. Она включает следующие мероприятия: Подготовка ротовой полости. Непосредственно перед операцией снимаются все съемные зубные протезы. Подготовка желудочно-кишечного тракта. При необходимости удаляют содержимое желудка. Правило «пустой желудок» должно неукоснительно соблюдать в случае применения любого вида общей анестезии. При плановых операция больные обычно не принимают пищу, при экстренных приходится опорожнять желудок с помощью зондирования. Необходимо освободить кишечник. Для этого больному выполняют клизмы. Подготовка мочевыводящей системы. Непосредственно перед операцией больной освобождает мочевой пузырь, а перед началом вмешательства или после вводного наркоза установить катетер. Это необходимо для осуществления контроля за диурезом. |