амк. Аномальное маточное кровотечение Аномальное маточное кровотечение (амк)
 Скачать 2.1 Mb.
|
|
Аномальное маточное кровотечение Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом. Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК Номенклатурная система для описания симптомов аномальных маточных кровотечений
Острое АМК- эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери Хроническое АМК- кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся последние 6 месяцев Клиническая классификация Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: -polyp (полип) (АМК-Р); -adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); -leiomyoma (лейомиома) (AМК-L); -malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM; -coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); -ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O); -endometrial (эндометриальное) (AМК-E); -iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I); -not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN . Классификационная система причин АМК в репродуктивном возрасте (PALM- COEIN)
Могут визуализироваться, но не являться причиной АМК Могут являться причиной АМК, но не визуализироваться Классификация Международной федерации акушеров-гинекологов (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотичений у небеременных женщин репродуктивного возраста.Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: - сбор жалоб, анамнеза; - физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование); - ОАК (6 параметров); - ОАМ; - коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО); - биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин); - определение группы крови по системе ABO цоликлонами; - определение резус-фактора крови; - реакция Вассермана в сыворотке крови; - определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом; - определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом; - определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом; - ТВУЗИ органов малого таза; - ЭКГ. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: - гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел); - диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
- МРТ малого таза: миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки. Жалобы: - нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость. Анамнез: - нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О); - нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э); - дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А); - нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I); - в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С). Физикальное обследование - бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии); - синяки, петехии (признаки коагулопатии); - стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений); - ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения); - пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии); - вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки); - осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая). Лабораторные исследования Общий анализ крови: снижение гемоглобина. Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О). Исследования нарушений свертывания крови – повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера – признаки коагулопатии (АМК-К). Инструментальные исследования: ТВУЗИ: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия; Гистероскопия: наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии; МРТ органов малого таза: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки. Дифференциальный диагноз
Цели лечения: - остановка кровотечения; - нормализация менструальной функции; - профилактика рецидива маточного кровотечения.
АМК-Р Могут быть бессимптомными, могут быть причиной АМК, могут спонтанно исчезать
АМК-А Частота распространения 5-70%. Взаимосвязь между аденомиозом и генезом АМК остается до конца не ясна. Диагностика- УЗИ(изменение структуры миометрия), МРТ (ширина переходной зоны).
АМК-L Причиной АМК может быть лейомиома, оказывающая влияние на молекулярные механизмы эндометриального гемостаза. Широкий спектр размеров и расположения узлов представлен во вторичной и третичной классификации
АМК- М Терапия в зависимости от вида ГЭ (классификация ВОЗ), стадии РЭ (FIGO)
Медикаментозная терапия АМК при отсутствии органической патологии матки
АМК- COEIN Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
Медикаментозное лечение Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови. Согласно рекомендациям NICE (2007), для медикаментозного лечения маточных кровотечений используются: - ЛНГ – ВМС для длительного лечения , транексамовая кислота или НПВС, КОК ; - норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия; - АМК – А – аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ ; - АМК – L – лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе. Медикаментозное лечение АМК – L – лейомиома при 2,3 – 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме; - АМК – М: при гиперплазии эндометрия без атипий – прогестагены - Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А); - КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А); - Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е); - Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C). Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов. Хирургические методы лечения АМК включают: - выскабливание полости (слизистой) матки; - полипэктомия (удаление полипа матки с помощью гистероскопа); - гистерорезектоскопия; - миомэктомия; - гистерэктомия; - аблацию эндометрия. Показания к хирургическому лечению женщин с АМК: - неэффективность медикаментозной терапии; - невозможность применения лекарственной терапии (из-за побочных эффектов, противопоказаний); - выраженная анемия; - сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия). Рекомендуемый объем хирургического лечения согласно классификационной системе PALM-COEIN: - полипэктомия: АМК – Р (показание: полипы); - гистерорезектоскопия: (показания: АМК – L – лейомиома при 0,1,2 типе миoмы (УД I-2, B); - эмболизация маточных артерий (показания: АМК – L лейомиома 2 – 7 типов (УД I-2, B); - аблация эндометрия (показание: АМК – L (УД I-2, B); - гистерэктомия (показание: гистологически подтвержденный рака эндометрия (УД I,A). Дальнейшее ведение: - осмотр акушера-гинеколога один раз в 6 месяцев. - УЗИ исследование один раз в 6-12 месяцев. Проведение в целях профилактики рецидива кровотечения длительной гормонотерапии (в зависимости от причины кровотечения). |