экг. Ефремов_4. Аномалии родовой деятельности Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Аномалии родовой деятельности Клиника, диагностика, лечение Определение Аномалии родовой деятельности – это расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции. Общие сведения Аномалии родовой деятельности (патологические роды) – нарушения сократительной активности матки в родах. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений – гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи. КЛАССИФИКАЦИЯ Патологический прелиминарный (подготовительный) период Дискоординированная родовая деятельность (спастическая, тоническая, тотальная дистония) Слабая родовая деятельность (первичная, вторичная, слабость потуг) Чрезмерно сильная родовая деятельность. Причины Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы: Общие нарушения. К данной группе относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера Патологии репродуктивной системы. В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. Осложнения беременности и родов. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода Симптомы аномалий родовой деятельности Течение родов Патологический прелиминарный период – аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка – короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда – до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной. Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению. Акушерская тактика Акушерская тактика План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых. При необходимости лечебные мероприятия повторяют с интервалом 8-12 часов. Общая продолжительность консервативной терапии не должна превышать 2-3 суток. При отсутствии результата осуществляют кесарево сечение. Прогноз обычно благоприятный – своевременная терапия дает возможность восстановить сократительную активность матки и достичь зрелости шейки, необходимой для естественных родов, однако в дальнейшем у каждой третьей беременной с патологическим прелиминарным периодом в процессе родов возникают те или иные аномалии родовой деятельности. Акушерская тактика Акушерская тактика Для подготовки шейки матки к родам применяют простагландин Е2 (препедил-гель), который вводят в цервикальный канал или в задний свод влагалища. При ППП возможно применить «острый» токолиз (38-39 нед.) с в-миметиками Гексопренолин – содержимое ампулы вводят в/в медленно в течение 5-10 минут с использованием автоматически дозирующих инфузоматов или с помощью обычных инфузионных систем – после разведенияизотоническим раствором NaCl до 10 мл. Дозу подбирают индивидуально. При остром токолизе препарат газначают в дозе 10 мкг ( 1 амп по 2 мл). В дальнейшем если необходимопродолжают с помощью инфузий. Атозибан -в три этапа: 1) вначале в течение 1 мин вводят в начальной дозе 6.75 мг; 2) сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/ч, доза атосибана 18 мг/ч); 3) после этого проводится продолжительная (до 45 ч) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/ч, доза атосибана 6 мг/ч . Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Максимальная доза атосибана на весь курс составляет 330 мг. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной незрелости шейки матки, особенно при излитии околоплодных вод и «незрелой» шейке, следует произвести кесарево сечение. При готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод и удовлетворительном состоянии плода можно выждать 3-4 часа до самостоятельного развития родовой деятельности или провести родостимуляцию простагландином Е2 (совместно с введением спазмолитиков). Слабость родовой деятельности Слабость родовой деятельности Течение родов Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения. Вторичная слабость родовых сил – аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки. Слабость потуг – аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе. Акушерская тактика Акушерская тактика Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Слабость родовых сил подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение. План лечения слабости потуг предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов. Акушерский наркоз (сон-отдых) должен проводить врач анестезиолог. Для этой цели внутривенно вводят натрия оксибутират (2-4 г) одновременно с 20-40% раствором глюкозы. За 20-30 мин. до этого проводят премедикацию: внутривенно 1,0 мл 1% раствора димедрола, 0.5 мл 1% раствора атропина. После отдыха проводят влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценивают состояние плода по данным КТГ 2 этап. Применение утеротоников. Противопоказаниями к родостимуляции являются: -незрелая шейка матки, -несоответствие между головкой плода и тазом роженицы, наличие рубца на матке, -утомление роженицы, угроза разрыва матки, неправильное положение и предлежание плода, -центральное предлежание плаценты, стеноз влагалища, рубцы после разрывов промежности II и III-й степени, непереносимость препаратов окситотического действия. Течение родов Акушерская тактика Течение родов Акушерская тактика Эффективной является эпидуральная анестезия. Методика применения токолитиков: половинную лечебную дозу одного из препаратов (атозибан, гексопреналин сульфат магния, индометацин), необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (8-10 мм рт ст). При достижении ожидаемого клинического эффекта введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения родов является профилактика гипоксии плода и гипотонического кровотечения. Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, β-адреномиметики противопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция(верапамил). Течение родов Дискординация родовой деятельности – аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток. При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения. Тетанус матки – редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания. Акушерская тактика Терапия – анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение. психотерапии создание медикаментозного сна-отдыха; использование анальгетических (промедол 20-40 мг), седативных (седуксен 10 мг), спазмолитических (но-шпа 2% — 2-4 мл; баралгин 5 мл; папаверин 2% — 2,0 мл) средств акушерского наркоза – Спинальной, перидуральной аналгезии Очень хороший эффект наблюдается от применения аналгезии, особенно с премедикацией, иногда эффективным оказывается вскрытие плодного пузыря. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств назначаются в-миметики — гексопреналин. Роды ведут под постоянным врачебным контролем и мониторным наблюдением за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При отсутствии эффекта, а также при наличии дополнительных осложнений беременности или их возникновении в родах показано родоразрешение путем кесарева сечения. |