Антиаритмики. Антиаритмические препараты
 Скачать 247 Kb.
|
|
Антиаритмические препараты – это группа лекарственных средств, способные предупреждать и/или купировать нарушения ритма сердца. Аритмия – изменение частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, его отделов, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Типы аритмий 1. Исходя из локализации очага в структурах сердца: - наджелудочковые; - атриовентрикулярные; - желудочковые. 2. Исходя из регистрируемой при этом ЭКГ: - брадиаритмии (с редким пульсом); - тахиаритмии (с частым пульсом); - экстрасистолии (с нормальным пульсом).
Классификация аритмий (клиническая) I Нарушение образования импульсов А. Номотопные нарушения ритма (нарушение работы СУ): - синусовая аритмия – неправильный (нерегулярный) синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма; - синусовая брадикардия – уменьшение сердечных сокращений <60/мин при сохраненном правильном синусовом ритме; - синусовая тахикардия – учащение от 90 до 160 сокр/мин при сохраненном правильном синусовом ритме; - синдром слабости синусового узла (СССУ) – снижение способности или полная неспособность клеток-пейсмейкеров СУ вырабатывать импульсы для сокращения сердца. Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма: - экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов под влиянием эктопических импульсов из различных участков проводящей системы (синусовая, атриовентрикулярная, желудочковая); - пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии с ЧСС= 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (синоатриальная, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая); - непароксизмальная тахикардия – не приступобразно начинающийся приступ тахикардии с ЧСС = 140-250 сокр/мин с сохранением правильного регулярного ритма (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая); - трепетание предсердий – сокращение предсердий с частотой 250-350 сокр/мин и сохранением правильного регулярного предсердного ритма; - мерцание (фибрилляция) предсердий – на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (350-600 сокр/мин) хаотичное, возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом координированного и цельного сокращения нет; - трепетание желудочков – координированное, малоэффективное сокращение желудочков, не приводящее к систоле, приводящее к смерти; - мерцание (фибрилляция) желудочков – хаотичное, беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение (300 сокр/мин) отдельных мышечных волокон с отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, что ведет к прекращению систолы и смерти. II Нарушение проводимости (блокады) - синоатриальные; - внутрипредсердные; - атриовентрикулярные; - внутрижелудочковые. III Комбинированные аритмии - парасистолии – наличие 2-х независимых источников сердечного ритма (основной и эктопический), одновременно контролирующих работу сердца; - атриовентрикулярная диссоциация – независимая активация предсердий и желудочков; - синдром преждевременного возбуждения желудочков – аномальное, ускоренное проведение синусовых электрических импульсов к желудочкам через дополнительные проводящие пути, минуя обычный путь через АV-узел; - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром преждевременного возбуждения желудочков за счет функционирования дополнительных пучков проведения импульсов от предсердий к желудочкам (пучки Кента). СРЕДСТВА, УСТРАНЯЮЩИЕ AV-БЛОКАДЫ (БРАДИАРИТМИИ) (не относятся к традиционным антиаритмикам) 1. М-холиноблокатор – АТРОПИН 2. β1β2 -адреномиметик – ИЗАДРИН β2β1 -адреномиметик – ОРЦИПРЕНАЛИН 3. Симпатомиметик – ЭФЕДРИН В 1969 г. Vaughan Willams предложил классификацию антиаритмических средств, которая в 1979 г. была модифицирована Harrison (деление 1 класса на 3 подкласса). В основу классификации положено влияние антиаритмических препаратов на электрофизиологические свойства миокарда, в частности, на скорость де- и реполяризации, потенциал действия (ПД). Электрические свойства клеток миокарда характеризуется ПД, который зависит от функционирования ионных каналов, пропускающих определенные ионы с определенной скоростью через мембраны миокардиоцитов; он неодинаковый в разных отделах миокарда и проводящей системе, т.к. обусловлен различными ионными каналами (Nа, Са, К, хлорные) и протоками. Так в СУ и АВ соединении величина ПД зависит от поступления Са2+ в клетку по медленным Са каналам; в остальных же отделах проводящей системы и в миокарде – от вхождения ионов Na+ по быстрым Nа каналам. Согласно вышеуказанной классификации, различают 4 класса антиаритмиков. Кроме того, 1 класс, в зависимости от продолжительности действия на Nа каналы, скорости их освобождения и деполяризации, подразделяется ещё на 3 подкласса. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (по Vaughan Willams 1969 г., Harrison 1979 г.)
1 - прологированные препараты 2 - комбинированный препарат, в состав которого входит аймалин 3 - обладает свойствами IС класса, β - адреноблокирующей активностью и способностью блокировать Са каналы (IС+II+IV) 4 - наиболее эффективны препараты без СМА 5 - обладает свойствами II и III классов 6 - обладает способностью блокировать Са, Na и К каналы (I+III +IV) 7 - избирательно ингибирует синусовый узел, не снижает проводимость, сократимость и АД Побочные эффекты противоаритмических средств - проаритмический эффект (желудочковая тахикардия типа «пируэт» - может перейти в фибрилляцию предсердий и быть причиной внезапной смерти); - снижение атриовентрикулярной и желудочковой проводимости, брадикардия, блокады; - снижение сократительной способности миокарда, ухудшение течения ХСН, декомпенсация СН; - артериальная гипотензия; - головная боль, головокружение; - тошнота, рвота - аллергические реакции (сыпь, зуд, крапивница). Противопоказания - артериальная гипотензия; - брадикардия, АV-блокады (особенно 2-3 степени), СССУ; - СН, ХСН; - острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, кардиогенный шок); - индивидуальная непереносимость препарата. I класс - блокаторы натриевых каналов Механизм действия Основной механизм действия препаратовтов I класса заключаетсяся в подавлении быстрых Nа каналов и блокаде поступления Nа+ в клетку во время фазы 0 ПД. Это приводит к замедлению проведения волны возбуждения, в т.ч. в участках миокарда с уже ослабленной проводимостью, и к прекращению аритмии, т.к. возникновение или поддержание циркулирующей волны возбуждения, вызывающей аритмию, обеспечивается её медленным проведением через участок с ослабленной проводимостью. Кроме того, антиаритмический эффект препаратов I класса связан также с увеличением рефрактерности сердечной ткани, подавлением эктопической активности. Показания к применению - купирование пароксизмов желудочковой тахикардии (при инфаркте миокарда – лидокаин); - купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий (кроме препаратов IВ класса); - профилактика желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у больных без выраженных структурных изменений миокарда и при сохраненной фракции выброса левого желудочка; - пароксизмальная желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия, вызванные гликозидной интоксикацией (фенитоин, лидокаин). Противопоказания ОБЩИЕ +: - постинфарктный кардиосклероз; - аневризма левого желудочка; - выраженная гипертрофия левого желудочка (толщина стенки более 14 мм); - мексилетин: почечная недостаточность, паркинсонизм; - лидокаин: тяжелые заболевания печени, миастения, эпилепсия, судороги в анамнезе. Побочные эффекты I А класс ОБЩИЕ +: - ЦНС: аймалин – диплопия; - ЖКТ: понос (особенно для хинидина); - кровь: при длительном применении - тромбоцитопения, агранулоцитоз; - новокаинамид: волчаночноподобный синдром (повышение температуры тела, серозиты, артриты, сыпь, появление в крови антинуклеарных антител, при этом почки обычно не поражаются); - дизопирамид: антихолинергическое влияние (дисфагия, дизартрия, сухость кожи, гипертермия, дальнозоркость, фотофобия, затрудненное мочеиспускание, запор). I В класс ОБЩИЕ +: - ЦНС: судороги, тремор, атаксия, нарушения зрения (фенитоин – нистагм, диплопия), слуха, дизартрия, спутанность сознания, сонливость, лидокаин – онемение языка; - ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота; - фенитоин редко может вызывать: гиперплазию десен, волчаночноподобный синдром, остеомаляцию, мегалобластную анемию. I С класс ОБЩИЕ +: - ЦНС: головная боль, головокружение, расстройства зрения, психозы (пропафенон, флекаинид, энкаинид), этацизин, аллапинин – диплопия, этацизин – «сетка» перед глазами; - ЖКТ: пропафенон – металлический вкус во рту, нарушения функций печени; этмозин, аллапинин, этацизин – диспепсические расстройства; - пропафенон обладает более высокой токсичностью, чем другие препараты IС класса, поэтому способен вызывать волчаночноподобные высыпания на лице, а также сыпь, сопровождающуюся лихорадкой и высоким лейкоцитозом; вызывает усугубление бронхообструкции. Сравнительная характеристика препаратов I класса
II класс – β-адреноблокаторы Механизм действия Блокируют β-адренорецепторы миокарда, причём степень блокады зависит от состояния тонуса ВНС, она может быть повышена при преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы. Как известно, катехоламины оказывают аритмогенное действие путем стимуляции β1-адренорецепторов миокарда, β-адреноблокаторы защищают его от аритмогенного эффекта избытка катехоламинов при гиперфункции симпатического отдела ВНС. Так же β-адреноблокаторы проявляют прямое мембраностабилизирующее действие, блокируя Nа каналы в концентрациях, превышающих терапевтическую. Показания к применению - лечение мерцательной аритмии и трепетания предсердий; - купирование и предупреждение суправентрикулярных тахикардий; - лечение аритмии у больных с пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией; - лечение желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных с ИБС; - лечение катехолзависимой желудочковой тахикардии. Побочные эффекты ОБЩИЕ +: - бронхоспазм; - нарушение периферического кровообращения; - утомляемость; - у больных СД – гипергликемия; - желудочно-кишечные расстройства; - сыпь, лихорадка, «синдром отмены». Противопоказания ОБЩИЕ +: - выраженный бронхообструктивный синдром (бронхиальная астма, астматический бронхит); - нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит); - сахарный диабет. III класс - блокаторы калиевых каналов Механизм действия Блокируют К каналы, удлиняют ПД и реполяризацию, в меньшей степени снижают проводимость. В результате удлиняется рефрактерный период, а способность МБ к спонтанной диастолической деполяризации уменьшается. Кроме того, эти препараты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирующее действие. Показания к применению - профилактика и купирование желудочковых аритмий, рефрактерных к другим антиаритмикам, в том числе, угрожающих жизни; - профилактика и купирование пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий (кроме соталола). Побочные эффекты ОБЩИЕ +: - ЦНС: нарушение сна, памяти; - ЖКТ: запор; - амиодарон при длительном приёме: • фотосенсибилизация; изменение цвета кожи (возможно появление серых или фиолетовых пятен); • нарушение функции щитовидной железы (симптомы гипо- или гипертиреоза); • микроотложения йода в роговице (возможно нарушение зрения, кератопатия); • мышечная слабость, парестезии, атаксия, тремор, периферическая полинейропатия; • интерстициальный фиброз легких («амиодароновое поражение легких») – не более 1% на фоне приема высоких доз препарата (600 мг/сут и более) • гепато- и эмбриотоксичность; - бретилия тозилат: слюнотечение, нарушение функции почек; - соталол: бронхоспазм; - нибентан: ощущение тепла в груди, диплопия, металлический привкус во рту. Противопоказания ОБЩИЕ +: - амиодарон: бронхиальная астма, нарушения функций щитовидной железы, печени, беременность, кормление грудью; - бретилия тозилат: феохромоцитома, острая недостаточность мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность; - соталол: выраженный бронхообструктивный синдром (бронхиальная астма, астматический бронхит), нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит), сахарный диабет. IV класс - блокаторы кальциевых каналов Механизм действия Препараты IV класса селективно блокируют медленные Са каналы и ток Са2+ в миокардиоциты. В физиологических условиях медленный ток Са2+ участвует только в деполяризации синусового и атрио-вентрикулярного узлов, но при аритмиях появляется и в измененном миокарде предсердий и желудочков. Среди антагонистов Са антиаритмическим эффектом обладают препараты группы верапамила и дилтиазема. Эти препараты уменьшают трансмембранный потенциал покоя и удлинняют рефрактерный период, в результате замедляется проводимость и снижается автоматизм синусового узла, подавляется механизм возвратного возбуждения при суправентрикулярных тахиаритмиях. Показания к применению - профилактика и купирование наджелудочковых тахиаритмий. Побочные эффекты ОБЩИЕ +: - верапамил: отёки, запоры, гиперплазия дёсен; - дилтиазем: дерматит, повышение уровня печеночных ферментов, слабость. Противопоказания ОБЩИЕ +: - аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией. ДРУГИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Препараты К и Mg: КАЛИЯ ХЛОРИД ПОЛЯРИЗУЮЩАЯ СМЕСЬ ПАНАНГИН АСПАРКАМ МАГНИЯ СУЛЬФАТ Механизм действия: При повышении концентрации К в крови уменьшается его выход из клетки, тем самым снижается поступление Nа в клетку, уменьшается скорость спонтанной медленной диастолической деполяризации. Показания к применению: (наджелудочковые и желудочковые) -тахикардия типа «пируэт»; - аритмия, спровоцированная дефицитом Mg; - аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией. Сердечные гликозиды: ДИГОКСИН СТРОФАНТИН Мханизм действия обусловлен «отрицательными хронотропным и дромотропным» эффектами гликозидов. Показания к применению: (наджелудочковые) трепетание и/или фибрилляция предсердий. Препараты, стимулирующие пуринергические рецепторы: АДЕНОЗИД (аденокард) НАТРИЯ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТ Показания к применению: купирование синоатриальных тахикардий и трепетания предсердий Описан лишь 1 вид желудочковых тахикардий, при которых аденозин эффективен – это редкая, т.н. идиопатическая аденозинчувствительная желудочковая тахикардия. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
