аритмия. Антиаритмические средства Доцент Коровякова Э. А

• Название: Антиаритмические средства Доцент Коровякова Э. А
• Анкор: аритмия
• Дата: 02.01.2022
• Размер: 227.96 Kb.
• Имя файла: ARITMIYa_2020.pptx
• Тип: Документы; #322993

Антиаритмические средства

Доцент Коровякова Э.А.

Кафедра общей и клинической фармакологии

Аритмия

Встречается часто

2.   Не всегда требует лечения

3.   Не всегда свидетельствует о заболевании сердца  (у 10-15% здоровых лиц встречается  ЖЭ)

Причины аритмий

Нарушение нейрогенной и эндокринной

регуляции (например, стресс-аритмии, гипертиреоз, гипотиреоз)

Заболевания сердца (пороки, ИБС, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, ХСН, дополнительные нервные пути)
Электролитные нарушения (гипокалиемия)
Сочетание этих факторов

Проводящая система сердца

СУ

обл. АВ соединения

пучок Гиса(ПГ)

Правая ножка ПГ

Левая ножка ПГ

ПВЛНПГ

ЗВЛНПГ

Адренергическое влияние

Холинергическое

влияние

2 АР

1. Потенциалы действия волокон Пуркинье

фаза 0 - быстрая деполяризация фаза 1 – реполяризация фаза 2 - фаза «плато» фаза 3 – реполяризация фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация)

фаза 0 - быстрый вход Na+ фаза 1 - выход K+ (или вход Cl-) фаза 2 - медленный вход Ca2+ фаза 3 - выход K+ фаза 4 - выход K+ и вход Na+

Область А-В

соединения

Са++

Na+

Синусовый узел

Са++

Ионный ток в различные фазы ПД

Деполяризация

INa

I Ca (L-каналы)

I Na/Ca

Реполяризация

IK

Причины тахиаритмии

Нарушение автоматизма

повышение активности эктопического очага-экстрасистолия

( скорости диастолической деполяризации,

 потенциала покоя и порога потенциала действия)

Нарушение проводимости
Механизм повторного входа- Re-entry

(скорости систолической

деполяризации)

AV-тахикардии при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (WPW)
Torsade de pointes –тахикардия Пируэта

Классификация тахиаритмий в зависимости от локализации очага

Наджелудочковые

класс 1а, 1с, II, III

класс IV

Желудочковые

класс 1в

Средства -при нарушениях автоматизма и возбудимости- экстрасистолии


Средства- при нарушениях проводимости
Средства, применяемые при блокадах сердца

Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (мембраностабилизирующие средства)
β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
блокаторы калиевых каналов (СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ, средства, замедляющие реполяризацию)
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ, магния
CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Аденозин

I класс-

Мембраностабилизирующие средства

IA –хинидин, новокаинамид дизопирамид,аймалин

IB – лидокаин, тримекаин,

мексилетин, дифенин

IC – пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин

Общее свойство - подавляют быстрый деполяризующий ток внутрь клетки

I класс - Мембраностабилизирующие средства

1A

умеренно замедляют деполяризацию и реполяризацию, удлиняют потенциал действия и ЭРП

1B

незначительно замедляют деполяризацию и реполяризацию

1C

выраженное замедление деполяризации и незначительно реполяризации

I класс Мембраностабилизирующие средства

Блокируют быстрые

Na-каналы

В результате замедления деполяризации и реполяризации происходит:

замедление проведения импульсов уменьшение автоматизма и возбудимости удлинение ЭРП

РАЗЛИЧИЯ ПОДГРУПП БЛОКАТОРОВ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (влияние на потенциалы действия волокон Пуркинье)

Подгруппы	↓V max	Длительность потенциала действия
Ia	++	↑
Ib	+	↓
Ic	+++	-

Примечание: - Vmax- скорость быстрой деполяризации

Подгруппа Ia (хинидиноподобные средства)

Хинидин
Прокаинамид (новокаинамид)
Дизопирамид (ритмилен, норпейс)
Аймалин (гилуритмал)

замедляют фазы 0 и 2 (расширяют QRS, удлиняют QT,  ЭРП) -  ПД

IB –подгруппа

лидокаин
тримекаин
мексилетин
дифенин


укорачивают реполяризацию и ПД
Слабо влияют на фазу 0

(QT, QRS не изменяются)

IC –подгруппа

Пропафенон
флекаинид
энкаинид
этмозин
этацизин
аллапинин


Значительно замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0 ) и замедляет фазу 4 - QRS, не влияя на фазу 3-незначительно на ПД.
Препараты значительно снижают автоматизм , возбудимость и проводимость волокон Пуркинье.

ХИНИДИН

  Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.

Действие хинидина

Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4)


В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье.  
В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье.

Действие хинидина на волокна Пуркинье

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)


В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье.   В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье.

хинидин:

  снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье;
увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.


Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении тахиаритмии и экстрасистолии.
 Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов.


  Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока.


Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье. Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию.

ВЛИЯНИЕ ХИНИДИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ УЗЕЛ

На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие.

	Потенциал действия клетки синоатриального узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca2+.

ХИНИДИН Особенности фармакологического эффекта

Оказывает эффекты:

холиноблокирующий ( ЧСС)
адреноблокирующий ( ОПСС)
Снижает сократимость миокарда
Удлиняет PQ, QRS, QT

Фармакокинетика хинидина

Биодоступность – 70-80% (прием внутрь)
Начало действия – 30 минут
Максимальный эффект – 1-3 ч.
Т1/2 - около 6 ч.
Экскреция через печень

Побочные эффекты хинидина

Изменение со стороны ЖКТ:

тошнота, рвота, диарея, кишечная колика, гепатит

Изменения со стороны ЦНС:

головная боль, головокружение, диплопия, психоз, снижение слуха, зрения

Изменения со стороны ССС:

 АД (блокада -адренорецепторов) и сократительной спо-собности миокарда,  ЧСС (ваголитический эффект), блокады (А-В, БЛНПГ, БПНПГ), увеличение PR, QRS, QT (проаритмический эффект)

Побочные эффекты хинидина (продолжение)

Аллергические реакции (сыпь, бронхоспазм, ангионевротический отек)

Подгруппа Ib

Лидокаин (ксикаин)
Мексилетин (мекситил)
Дифенин (фенитоин)

ЛИДОКАИН

Лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). Лидокаин у с к о р я е т реполяризацию (фаза 3).


В связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье:    - снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин);    - снижает автоматизм;    - уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

ВЛИЯНИЕ ЛИДОКАИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛЫ

На синоатриальный узел -не оказывает существенного влияния.
На атриовентрикулярный узел- оказывает слабое угнетающее влияние.

ЛИДОКАИН

Показания к применению:

  - желудочковые тахиаритмии и экстрасистолия на фоне гипоксии в тканях миокарда- при инфаркте миокарда.

  Растворы лидокаина вводят

внутривенно капельно.

Лидокаин

Основные побочные эффекты:
  - умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости
противопоказан – при атриовентрикулярном блоке II-III степени

МЕКСИЛЕТИН

 В отличие от лидокаина может назначаться не только внутривенно, но и внутрь.

ДИФЕНИН

Особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Исследование по прекращению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial- CAST)

1 класс – энкаинид(Э), флекаинид(Ф)

1727 больных, перенесших острый инфаркт миокарда

Летальность при использовании Э и Ф оказалась выше, чем при приеме плацебо

NEJM, 1989,321,406-412

Исследование по прекращению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial- CAST-II)

1 класс =- морицизин

1325 больных после ИМ

Исследование прекращено раньше срока, т.к. летальность на фоне морицизина была выше, чем после плацебо

NEJM,1992,327,227-233

Результат исследований ЛС 1 класса

Не проводить длительного лечения данными средствами

Классификация антиаритмических средств(продолжение)

II класс- блокаторы -адренорецепторов

III класс(прототипы) – амиодарон,

соталол, бретилиум

«Чистые» – дофетилид,

нибентан, d-соталол, азимилид

IV класс- верапамил,

Дилтиазем

Снижают симпатическое

влияние на сердце

Удлиняют фазу

реполяризации и ПД

Блокада выхода К+ (удли-

нение реполяризации 2-3 фазы

Блокада медленных Са-

каналов(замедление деполяризации)

Механизм действия амиодарона

Блокада Na-каналов (эффект ЛС 1 класса)
Блокада альфа и бета адренорецепторов (II)
Удлиняет реполяризацию (III)
Блокада Са- каналов (IV)

Результат - ПД и ЭРП

Амиодарон

Дозы

Начало лечения – доза насыщения -

200 мг 3р в течение 1 нед

затем 200 мг 2 р в течение след. недели

Поддерживающая доза

200 мг 1 р в день

В/в 5 мг/кг в течение 20 мин.

Амиодарон (показания к назначению)

Применять только в случаях неэффективности других АРС и под контролем врача

Наджелудочковые аритмии:

Желудочковые аритмии:

ЖТ, ФЖ

Противопоказания - А-В блокады, гиперчувствительность к йоду

Фармакокинетика амиодарона

Биодоступность – в ср. 50% после приема внутрь

Tmax - 3-7 час.

Начало действия – через 2-3 дня, макс. через 2-3 недели

Объем распределения – 60 л/кг (жировая ткань,

легкие, печень, селезенка)

Экскреция – с желчью (дозы не изменяют при ХПН)

Т1/2() 2.5 – 10 дней

Т1/2() 26-107 дней (в ср. 53 дня)

Побочные эффекты амиодарона

Дыхательная система:

Интерстициальный пневмонит (активация цитотоксических лимфоцитов – Т-супрессоров, результат - фиброз)

Альвеолярный пневмонит (поражение альвеол за счет образования свободных радикалов и/или «мыльных» макрофагов, за счет блокады фосфолипазы)

Клинические симптомы пневмонита исчезают через 2-3 недели после отмены препарата (ФВД и Rh-контроль), в тяжелых случаях – кортикостероиды.

Органы зрения

Неврит зрительного нерва, скотома, депозиты в роговице

Кожа

Фотосенсибилизация, сыпь, дерматит

Эндокринная система

Тиреотоксикоз, гипотиреоз,

Проаритмогенный эффект - женщины

Сердечно-сосудистая система

Брадикардия, удлинение интервала QT, полиморфная ЖТ

Нарушение проводимости, усиление симптомов ХСН

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота, рвота, увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), гепатит

Центральная нервная система

Слабость, тремор, периферическая полинейропатия, нарушение координации

Аналог амиодарона

Дронедарон

неЙодированный препарат

Не влияет на щитовидную железу
Вызывает легочные изменения
Дозы

iv 10-30 mg/kg or oral 600-800 mg/d

НПР-3 класс антиаритмиков

Дофетилид
Азимилид нибентан
d-соталол

блокируют выход КАЛИЯ в 2, 3 фазу и вызывают Раннюю и позднюю постдеполяризация

НПР:

Тахикардия Пируэта-фибрилляция желудочков

d-СОТАЛОЛ- ХСН

в качестве средства выбора следует использовать антиаритмики III класса с дополнительными бета-блокирующими и симпатолитическими свойствами (амиодарон )

Класс 4 - антагонисты кальция-верапамил, дилтиазем

Уменьшение медленного тока ионов кальция в клетку
Снижают автоматизм синусового узла, эктопических водителей ритма
Не влияют на продолжительность потенциала действия и ЭРП
Снижают скорость проведения через АВ узел
Снижают АД –(дилтиазем незначительно)

Разные антиаритмические средства

Аденозин трифосфат

Сердечные гликозиды

Калий

Магний

АДЕНОЗИН-Эндогенный нуклеозид

Механизм действия –

активирует А1 и А2 аденозиновые рецепторы на поверхности клеток (сосуды, миокард), что угнетает ток кальция в клетки и активирует аденилатциклазу.

прямой отрицательный дромотропный эффекты (А1). Замедляет проводимость в А-В узле

АДЕНОЗИН (продолжение)

Фармакокинетика:

Т1/2 – менее 10 сек.

Нарушение функции печени или почек не изменяют ФК

Показания: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, включая синдром WPW

Дозы: в/в 3 мг, 6 мг, затем 12 мг струйно (болюсом)

АВ реципрокные тахикардии при синдроме WPW

Ортодромная

Антероградно через А-В узел

Ретроградно по ДП

Антидромная

Антероградно через ДП

Ретроградно по А-В

АДЕНОЗИН (продолжение)

Противопоказания – А-В блокада II-III ст., гиперчувствительность

Побочные эффекты: А-В блокада, бронхоконстрикция (дегрануляция тучных клеток),  АД, сердцебиение, тошнота, головокружение, покраснение лица

Причины брадиаритмии

Блокада проведения импульса на разных уровнях

Лечение брадиаритмий

Цель – обеспечить адекватное кровообращение жизненноважных органов (мозг, почки, сердце), увеличив ЧСС

Атропин – снижение холинергического влияния

Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца

Тиазиды – выведение калия

Кардиостимуляция

Взаимодействие АЛС с др. препаратами

Фармакокинетическое

Нарушение:

всасывания, распределения, метаболизма, элиминации

Фармакодинамическое

Усиление или ослабление фармакологического эффекта, без изменения плазменной концентрации ЛС

Метаболизм АЛС

Цитохром Р450

CYP3A4

(печень, кишечник, почки)

Амиодарон
Хинидин
Антагонисты кальция
Лидокаин
Мексилетин

Ингибиторы:

Эритромицин

Кетоконазол

Индукторы:

Рифампицин

Фенобарбитал

Роль «транспортных» молекул

Р-гликопротеин (Р-ГП)

присутствует в клетках слизистой кишечника,

гепатоцитах, капиллярах

Участвует в экскреции дигоксина.

Хинидин, амиодарон, верапамил, эритромицин,

циклоспорин угнетают активность Р-ГП, что ведет к

увеличению концентрации в крови дигоксина

ДИГОКСИН- при ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии

ЧСС

Потребность

миокарда в O2

В больших дозах может

вызвать перегрузку миокарда

Са

ФВ

mVO2