Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
(аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а так же после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. На слизистой желудка в этих случаях образуются множественные кровоточащие эрозии, подслизистые кровоиз- лияния, наблюдается резко выраженная отечность и гиперемия слизистой. Иногда возникают острые язвы, которые могут осложняться довольно интенсивными кровотечениями. Провести дифференциальную диагностику между острыми кровоточащими язвами желудка и геморрагическим гастритом возможно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилакти- ЖКК 21 ческое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоци- тарной массы. Кровотечение из распадающейся опухоли желудка составляет по данным разных авторов от 3 до 20% всех ЖКК. В большинстве наблюдений кровотечения раковой этиологии сопровождаются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, а затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена отмечаются не столь часто, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Нередко кровотечение из опухоли служит первым симптомом, заставляющим больных обратиться к врачу. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. Наряду с этим необходимо учитывать, что при запущенных раках кровотечение может сочетаться с прободением опухоли и проявляться у ослабленных больных стертой, атипичной симптоматикой. Боли в подложечной области и симптомы раздражения брюшины у таких больных могут отсутствовать. Поэтому помимо эндоскопического исследования важная роль в диагностике осложненных случаев принадлежит рентгенографии брюшной полости. Экстренная помощь – эндоскопическая электро- или фотокоагуляция лазером, прижигание концентрированным раствором капрофера. В последующем, а так же при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса. Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом оно может быть первым проявлением этих заболеваний (Ю.М.Панцырев,1986) Гемобилия, Гематобилия – выделение крови из желчевыводящих путей. Артерио- билиарные фистулы могут образовываться вследствие травмы, биопсии печени, ЖКК 22 печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендована селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности – её перевязка. Желудочно-кишечный эндометриоз является довольно редкой патологией. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. По- явлению мелены или темного стула, либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотече- ния уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются. Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения -"предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновении аорто-кишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Источники кровотечения, локализующиеся ниже трейцевой связки составляют 15% от всех причин ЖКК. В 1% они локализуются в тонкой кишке и в 14% - в толстой и прямой кишках. Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Важную информа- цию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез. Страдает ли больной геморроем, были ли случаи тромбоза узлов и геморроидальных кровотечений? Отмечает ли он частую диарею, тенезмы, сочетающиеся с выделением ЖКК 23 крови и слизи (колит)? Жалуется ли он на запоры, потерю веса и ухудшение аппетита (рак толстой кишки)? Бывают ли у него частые боли в животе, особенно слева (дивертикулит)? Если боли сопровождают акт дефекации или усиливаются после неё, в качестве причины ректального кровотечения логично предположить наличие геморроя или трещины заднего прохода (таблица 2). При наличии крови в испражне- ниях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А.А.Шептулин,2000) Характер болей Возможные причины Боли предшествуют кишечным Острые или хронические кровотечениям воспалительные заболевания кишечника Внезапные боли с последующим Разрыв аневризмы аорты в профузным кровотечением просвет тонкой кишки Боли в области заднего прохода, Геморрой, анальная трещина возникающие во время дефекации или после неё Безболевое кишечное кровотечение Телеангиоэктазии слизистой оболочки кишечника Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода являются обязательными у всех больных, помогая пальпаторно обнаружить новообразование слепой кишки, а при ректальном исследовании нащупать низкорасположенную опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы или анальную трещину. Пальцевое ректальное исследование по статистике позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующим этапом диагностики является аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. Процедура затруднена при сильном кровотечении, когда бывает трудно определить, поступает ли кровь сверху или забрасывается снизу (например при ЖКК 24 геморрое). При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстого кишечника, рекомендуется произвести назогастральную аспирацию через зонд и выполнить ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия является самым информативным методом диагностики при толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить бывает довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностирована самая разнообразная патология, в т.ч. и сосудистая. Мезентериальная артериография у больных с кишечным кровотечением позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника. Ангиография – это в настоящее время единственный метод, позволяющий диагностировать кровотечение в тонкой кишке и ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериография может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, мечен-ными технецием-99 (99тТс) или тромбоцитами, меченными радиоактивным индием (In), является более чувствитель- ным методом и позволяет выявить источник кровотечения даже при относительно небольшой его интенсивности, но требует много времени и вряд ли может расцениваться как метод экстренной диагностики. Контрастные методы рентгено- логического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением. Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия. По разнообразию причин кровотечения из нижних отделов пищеваритель- ного тракта не уступают гастродуоденальным. Одной из самых частых причин гематохезии у пожилых больных является дивертикулез тол- толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом и у лиц старше 70 лет ЖКК 25 дивертикулы обнаруживают при колоноскопии в 10 –15% случаев (у каждого 10 пациента). Образованию дивертикулов способствует малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечни- ка. По данным разных авторов кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10 – 30% случаев. Дело в том, что выпячивания, как правило, возникают в слабых местах кишечной стенки, нередко там, где проходит перфори- рующая стенку артерия, и её аррозия под влиянием часто развивающегося в просвете дивертикула воспаления приводит к кровотечению. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они могут наблюдаться и в поперечно-ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно имеет внезапное начало и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Наряду с этим почти в половине случаев кровотечение бывает однократным. Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, децинона), а так же введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии оказывается эффективным у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин,2000). Если при колоноско- пии удается обнаружить источник, что бывает довольно редко, тогда можно расчитывать и на эффект местных гемостатических мероприятий (электрокоагуля- ция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству- резекции толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика. Кровотечение при полипах толстой кишки может изредка возникать при самопроизвольном отрыве ножки полипа или значительно чаще при воспалении и изъязвлении его поверхности. Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших “плевков” крови, иногда в смеси со слизью, или, при высоком расположении опухоли, с изменением цвета и консистенции каловых масс. ЖКК 26 Кровотечения умеренной или малой интенсивности могут возникать при неспеци- фических колитах(неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), при туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, как правило смешанной со слизью. Хронические заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона) часто сопровождаются длительной лихорадкой, похуданием, артритом, узловатой эритемой, иридоциклитом. Для инфекционных колитов более характерно острое начало, высокая температура, диарея, тенезмы. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний (множественные изъязвления и псевдополипы между ними при неспецифическом язвенном колите, мелкобугристая слизистая типа «булыжной мостовой» и глубокие трещины на слизистой при болезни Крона, наложения на слизистой при псевдомембранозном инфекционном колите). Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки, позволяющее обнаружить саркоидоподобные эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеоза при болезни Крона, эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангганса при туберкулезном колите. 2 Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при атеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кроообращения и развития ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененой крови. Для таких кровотечений характерно наличие предшествующего им выраженного болевого симптома, тошноты, рвоты, иногда коллаптоидного состояния, а по мере прогрессирования болезни – нарастания симптомов интоксикации и появления перитонеальных явлений. При колоноскопии у больных с геморрагическим инфарктом толстой кишки в зависимости от стадии заболевания находят обширные участки отечной, цианотичной 2 Более подробно с принципами диагностики и лечения язвенного колита можно озна- ЖКК 27 или пропитанной кровью слизистой, с повышенной кровоточивостью, множествен- ные подслизистые кровоизлияния, локализация и протяженность которых определя- ется уровнем сосудистой окклюзии. Позднее появляются поверхностные кровоточа- щие изъязвления и могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии может наблюдаться инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки, а при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллатералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой. В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография, с помощью которой можно точно установить характер нарушения кровотока, локализацию и протяженность окклюзии, а так же наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию можно получить при лапароскопии. Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериального кровообращения, как правило, оперативное (Таблица 3). Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешатель- ством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспо- собных остающихся отделов (В.С.Савельев и И.В.Спиридонов, 1986). Таблица 3. Лечение больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения. Формы течения и стадии заболевания Лечение При компенсации мезентери- ального кровообращения Консервативное (спазмолитики, антикоагулянты и т.д.) При субкомпенсации мезенте- риального кровообращения Консервативное. В последующем консервативное или оперативное в зависимости от клинической формы При декомпенсации мезентери- ального кровообращения: Только оперативное в стадии ишемии Сосудистые операции комиться в руководстве Воробьева Г.И. «Язвенный колит с позиций хирурга» (2009г). ЖКК 28 в стадии инфаркта Сосудистые операции + резекция кишечника. Резекция кишечника. Профилактика перитонита в стадии перитонита Сосудистые операции + резекция кишечника. Резекция кишечника. Лечение перитонита Довольно редкой причиной кишечных кровотечений является геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, являющийся проявлением ангиодисплазии, известной под названием болезни (синдрома) Рандю- Ослера-Вебера. В основе этого заболе- вания лежит врожденное расширение мелких сосудов кожи и слизистых оболочек в виде гемангиоэктазий и ангиом. Наиболее типичным местом их локализации являются губы, язык, десны, слизистая оболочка носа. Ангиомы могут так же находиться на всем протяжении ЖКТ, в том числе в тонкой и толстой кишке. Заболевание носит семейно-наследственный характер и наследуется по аутосомно- доминантному типу, поэтому его признаки можно при расспросе обнаружить у родственников больного. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудисто- го рисунка слизистой. Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Ведущим клиническим проявлением заболевания являются кровотечения из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах могут наблюдаться массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство ЖКК 29 неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморрооем, бывает очень непростой. Нередко больных длительно и безуспешно лечат от этих заболеваний, а иногда и подвергают неадекватным оперативным вмешательствам. Основную роль в диагностике гемангиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизстой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчастости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургическая операция, хотя, по мнению В.Д.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Н.Аничкин с соавт.(1981) производил эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что эффективно приводило к остановке кровотечения, хотя и временной. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекраще- ния выделения крови небольшие ангиомы дистальных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии. Самой частой причиной ректального кровотечения является |