геморрой, весьма распространенное заболевание, которое встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Геморроем страдает более 10% взрослого населения и выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации в виде капель, попадающих на стенки унитаза или следов на туалетной бумаге. Она, как правило, не смешивается с калом, который сохраняет свой обычный цвет. Кровотече- ние может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, усиливаю- щимися во время дефекации и после неё. Нередко геморроидальные узлы выпадают наружу при натуживании. Описаны и массивные геморроидальные кровотечения,
ЖКК 30
требующие активной гемостатической терапии. При повторных кровотечениях рекомендуют назначать гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэк- томии. Сходную клиническую картину имеет трещина заднего прохода, которая так же может сопровождаться небольшими выделениями свежей крови. Для дифферен- циальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, бывает достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.
Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина меккелевого дивертикулита очень похожа на проявления острого аппендицита и диагноз у большинства больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых двух лет жизни выделение порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) из заднего прохода в сочетании с беспокойством и криком ребенка является основным симптомом инвагинации толстой кишки – острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).
У части больных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, поступающих в хирургический стационар, уточнить причину геморрагии не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования. В это число входит и большинство больных с источниками кровотечения в тонком кишечнике, диагноз у которых нередко устанавливают лишь методом исключения или во время лапарото- мии.
Задачи для самоконтроля.
Задача № 1
Больной М. 46 лет, длительно страдает язвенной болезнью желудка. В течение последних двух недель стал отмечать боли в эпигастральной области через 15-20
ЖКК 31 минут после приема пищи. Сегодня утром отметил выраженную слабость и обильный черный жидкий стул. При осмотре: Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечается “липкий пот”, тахикардия до 100 в минуту, АД снизилось до 90\50 мм.рт.ст. 1. Наиболее вероятный диагноз? А. кровотечение из язвы желудка; Б. перфорация язвы желудка; В. геморроидальное кровотечение; Г. острый панкреатит; Д. мезентериальный тромбоз. 2. Клинические симптомы харатерные для этого заболевания (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно) 1. мелена; 2. рвота “ кофейной гущей”; 3. исчезновение болевого синдрома; 4. “доскообразный живот”; 5. выделение алой крови при дефекации. 3. Необходимые диагностические мероприятия при поступлении в стационар (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В- если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно) 1.установка назогастрального зонда; 2. анализ крови на НВ и НТ; 3.экстренная ЭГДС; 4. УЗИ; 5. компьютерная томография органов брюшной полости. 4. Лечебные мероприятия, которые проводятся при данном заболевании? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В- если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно) 1-массивная антисекреторная терапия; 2- срочная операция; 3- ЭГДС; 4- антибиотикотерапия;
ЖКК 32
5-установка зонда Блекмора.
Задача № 2
Больной 35 лет жалуется на безболезненное выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации. Анамнез в течение 2 лет. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Гемоглобин – 80 г/л.
1. Какое исследование будет наименее информативным в данном случае?
А. Ирригоскопия
Б. Пальцевое исследование прямой кишки
В. Колоноскопия
Г. Ректороманоскопия
Д. Ректоскопия
2. Предполагаемый диагноз?
А. Геморрой
Б. Анальная трещина
В. Болезнь Крона
Г. Неспецифический язвенный колит
Д. Рак прямой кишки
3. Каков в данном случае механизм кровотечения?
А. Изъязвление опухоли
Б. Трещина слизистой анального канала
В. Изъявление слизистой прямой кишки
Г. Трансмуральная трещина стенки прямой кишки
Д. Повреждение кавернозных тел
4. Предполагаемое Вами лечение?
ЖКК 33 А. Операция Миллигана-Моргана Б. Операция Кеню-Майлса В. Операция Габриэля Г. Операция Уайтхеда Д. Операция Тирша Задача № 3 Больной 55 лет жалуется на выделение малоизмененной крови со слизью из заднего прохода во время и помимо дефекации, чувство неполного опорожнения. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние 2-3 месяца. 1.С какого исследования следует начать в данном случае? А. Пальцевое исследование прямой кишки Б. Ультразвуковое исследование В. Анализ кала на скрытую кровь Г. Ирригоскопия Д. Аноскопия 2.Предполагаемый диагноз? А. Полип прямой кишки Б. Неспецифический язвенный колит В. Рак прямой кишки Г. Анальная трещина Д. Болезнь Крона 3. Наиболее вероятная гистология? А. Виллезная аденома Б. Эпидермоидная карцинома В. Аденокарцинома Г. Гранулема
ЖКК 34
Д. Воспаление
4. Оптимальное лечение?
А. Колостомия
Б. Лучевая терапия
В. Химиотерапия
Г. Экстирпация прямой кишки
Д. Гормоны + сульфасалазин
Задача №4
Больной 50 лет последние 3 года страдает язвой желудка. Дважды госпитализи- ровался в связи с кровотечением из язвы. Консервативное лечение без эффекта. При последней гастроскопии 3-сантиметровая каллезная язва угла желудка.
1).Какое дополнительное исследование прежде всего показано в данной
ситуации?
А. рН-метрия
Б. Биопсия
В. УЗИ
Г. Рентгеноскопия
Д. Тест на геликобактера
2). Какому состоянию больше всего соответствует данная ситуация?
А. Факультативный предрак
Б. Облигатный предрак
В. Рак in situ
Г. Ранний рак
Д. Поздний рак
ЖКК 35 3). Что из названного относится к этой же группе? А. Полипоз желудка Б. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией В. Болезнь Менетрие Г. Гастрит культи Д. Все названное 4). Наиболее оправданная тактика? А. Резекция желудка Б. Гастроэнтеростомия В. Гастрэктомия Г. Наблюдение Д. Медикаментозное лечение Задача №5 Больной 80 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За 3 суток до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного тяжелое, язык сухой, обложен белым налетом. Тахикар- дия до 90 в минуту, пульс слабого наполнения, единичные экстрасистолы. АД 110 и 60 мм.рт.ст. Живот равномерно вздут, временами видна на глаз перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Кишечные шумы отсутствуют. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки пустая, зияющая ампула. В анамнезе инфаркт миокарда, гипертониче- ская болезнь. 1. Наиболее вероятный клинический диагноз? А . Острая кишечная непроходимость, обусловленная опухолью сигмовидной кишки Б. Частичная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью левой половины ободочной кишки
ЖКК 36
В. Заворот сигмовидной кишки
Г. Спаечная кишечная непроходимость
Д. Копростаз
2. Какой из дополнительных методов исследования необходимо выполнить для
подтверждения клинического диагноза в первую очередь?
А. Экстренная колоноскопия
Б. Экстренная ректороманоскопия
В. Ирригоскопия
Г. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости
Д. Контроль пассажа по желудочно-кишечному тракту введенного per os бария
3. Лечебная тактика в сложившейся ситуации?
А. Выполнить экстренную операцию сразу после поступления в стационар
Б. Лечить больного консервативно и оперировать только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии
В.Выполнить экстренную операцию после кратковременной подготовки, направ- ленной на коррекцию нарушенного гомеостаза
Г. Восстановить пассаж кишечного содержимого по кишечной трубке с помощью экстренной колоноскопии, после чего экстренно оперировать больного
Д. Назначить консервативную терапию и оперировать больного через 1,5 – 2 недели после нормализации общего состояния
4. Какую операцию необходимо выполнить?
А. Операция Гартмана
Б. Первый этап операции по Цейдлеру – Шлофферу
В. Операция Микулича
Г. Цекостомия
Д. Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом
Задача №6
У больного
40 лет, вскоре после проведенной диагностической эзофагогастроскопии, появились резкие боли за грудиной, иррадиирующие в спину и
ЖКК 37
левое плечо, однократная рвота с примесью алой крови. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Живот мягкий, безболезненный. Температура-
37,2,лейкоциты-10000.
1.Предварительный диагноз?
А)острый инфаркт миокарда.
Б)кровотечение из расширенных вен пищевода.
В)повреждение пищевода.
Г)перфоративная язва желудка.
Д)синдром Мелори-Вейса.
2. Наиболее информативные диагностические методы для уточнения диагноза
(выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В- если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1)обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей.
2)эзофагогастродуоденоскопия.
3)Р-исследование пищевода с водорастворимым контрастом.
4)ЭКГ
5)УЗИ органов брюшной полости.
3.Вы установили правильный диагноз. Какие осложнения могут возникнуть у
больного? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1)кровотечение.
2)медиастинит.
3)эмпиема плевры.
4) перитонит
5)кардиогенный шок.
4.Ваша тактика лечения: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)
1. исключение питания через рот, назогастральный зонд.
2. дренирование средостения
ЖКК 38
3. антибиотикотерапия.
4. экстренная торакотомия.
5. экстренная лапаротомия
Тесты для самоконтроля.
01. При синдроме Меллори-Вейса повреждается слизистая
1) пищевода
2) желудка
3) привратника
4) тонкой кишки
5) прямой кишки
Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно 1, 2; б) верно 1, 3 в) верно 4, 5; г) верно 2, 3; д) верно 1, 2, 3, 4 02. Для неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны следующие симптомы а) боли в эпигастрии спустя 20-30 мин после приема пищи б) "голодные" и ночные боли в эпигастрии в) отрыжка с неприятным запахом г) шум "плеска" в эпигастральной области д) напряжение мышц живота при пальпации
03. При язвенной болезни 12-перстной кишки применяется следующая патогенети- чески обоснованная органосохраняющая операция а) гастроэнтероанастомоз б) резекция антрального отдела желудка в) резекция желудка г) селективная проксимальная ваготомия д) гастростомия
04. Наиболее частым осложнением острых язв желудка является а) кровотечение б) перфорация в) резкий болевой синдром г) пенетрация в поджелудочную железу
ЖКК 39
д) возникновение стеноза при рубцевании
05. У больного 36 лег, страдающего язвенной болезнью желудка в течение 7 лет, возникло профузное кровотечение.
При гастроскопии по малой кривизне на границе нижней трети тела желудка и антрального отдела - каллезная язва до 2 см в диаметре, выраженное кровотечением из сосуда в дне язвы. Дефицит ОЦК составляет 18%. В данном случае предпочти- тельнее всего а) сугубо консервативное лечение б)гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве в) резекция 2/3 желудка г) иссечение язвы д) селективная проксимальная ваготомия
06. Возможностью массивного желудочного кровотечения опасны а) прободные язвы пилороантрального отдела б) каллезные малигиизирующиеся язвы большой кривизны в) острые язвы желудка г) язвы, пенетрирующие в головку поджелудочной железы д) язвы большой кривизны
07. В неотложной помощи нуждается такое осложнение язвенной болезни как а) пенетрация б) малигнизация в) стеноз г) перфорация д) состоявшееся кровотечение
08. Методом исследования, определяющим лечебную тактику при желудочном кровотечении, является а) срочная рентгеноскопия желудка б) гастроскопия в) обзорная рентгеноскопия брюшной полости г) определение ОЦК д) определение гемоглобина и гемотокрита
ЖКК 40 09. Признаками желудочно-кишечного кровотечения являются 1) бледность кожных покровов и головокружение 2) слабость и гипотония 3) снижение гемоглобина и гемотокрита 4) мелена и рвота "кофейной гущей" 5) свободная жидкость в брюшной полости Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 2, 3, 4, 5 в) верно 1, 2, 3, 5; г) верно 1, 2, 4, 5; д) верно 1, 2, 3, 4 10. Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на рвоту типа "кофейной гущи". Накануне находился в состоянии алкогольного опьянения, сопровождающегося неукротимой рвотой. Заболевания желудка в анамнезе отрицает. Бледен, АД-110/60 мм рт. ст., пульс 86 в мин, гемоглобин - 110 г/л, гематокрит-35%, живот безболезненный, стула не было. Ваша тактика а) промывание желудка холодной водой через зонд б) экстренная лапаротомия в) введение зонда Блекмора г) срочная эзофагогастроскопия д) проведение гемостатической терапии и выполнение рентгенологического исследования желудка 11. Наиболее частыми причинами кровотечения из ободочной кишки являются 1) полипоз 2) хронический колит 3) неспецифический язвенный колит 4) распадающийся рак 5) стриктура сигмовидной кишки Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 1, 2, 3 в) верно 2, 3, 4; г) верно 2, 4, 5; д) верно 1, 3, 4 12. Кишечным кровотечением проявляются следующие заболевания ободочной и прямой кишок а) полипы 2) язвенный колит 3) опухоли
ЖКК 41
4) геморрой
5) метеоризм
Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно 1, 2, 3, 4; б) верно все в) верно 2, 3, 4, 5; г) верно 1, 3, 4, 5; д) верно 1, 2, 4, 5 13. У больного жалобы на боли спустя 15-30 мин после стула, незначительное кровотечение после акта дефекации, запоры, боязнь дефекации. Ваш предваритель- ный диагноз а) геморрой б) параректальный свищ в) трещина анального канала г) рак прямой кишки д) хронический папиллит
14. Кровянистые выделения из заднего прохода могут быть при следующем виде кишечной непроходимости а) паралитическом б) спастическом в) инвагинации г) завороте тонкой кишки д) узлообразовании
15. Причиной варикозного расширения вен пищевода является
а) рак пищевода б) эзофагит в) кашель г) цирроз печени д) кардиоспазм
16. Синдром Меллори-Вейса -это а) стеноз привратника б) наличие "целующихся" язв в) пенетрирующая в печень язва г) трещина слизистой кардиального отдела желудка д) стойкий спазм кардиального сфинктера
17. Смысл диеты Мейленграхдта заключается
ЖКК 42
1) в механическом щажении слизистой желудка
2) в подавлении секреции желудочного сока
3) в усилении моторной функции желудка
4) в повышении секреции желудочного сока
5) в подавлении нейрогенных рефлексов
Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 1, 2, 3 в) верно 1, 5; г) верно 1, 2; д) верно 1, 2, 4
Основные источники информации
i.
1. Учебник “Хирургические болезни” (в 2-х томах с комакт-диском) /Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006 , том 2, стр.
54-82; 231-247; 534-560.
2.
Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А.. Портальная гипертензия: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией
В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 626-665.
3.
Панцырев Ю.М, Михалев А.И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 317-
340.
Дополнительные источники информации
1.
Воробьев Г.И. Язвенный колит с позиций хирурга: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко,
М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 714-721.
ЖКК 43
2.
Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Кровотечения: Основы клинической хирургии /Под редакцией Н.А.Кузнецова. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009, 360-391.
3.
Савельев В.С., Кузнецов Н.А. Диагностика и лечение кровотечений:
Клиническая хирургия. Национальное руководство под редакцией В.С.Савельева,
А.И.Кириенко, М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1, стр. 231-252.
4.
Р.М.Евтихов, М.Е.Путин, А.М.Шулутко «Клиническая хирургия» М.
«ГЕОТАР-Медиа», 2005.стр. 427 – 465. – язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки.
5.
Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.1955.
|
Скачать 21.68 Mb.