Клинический случай пациентки Орлова Наталья Сергеевна. Подготовил врачинтерн Мангужинова Сания Группа 632 Преподаватель Камалбекова Г. М
 Скачать 66.12 Kb.
|
|
АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Клинический случай пациентки Орлова Наталья Сергеевна Подготовил врач-интерн Мангужинова Сания Группа 632 Преподаватель Камалбекова Г.М Причина обращения в учреждение ПМСП: боли в области сердца обморочные состояния с появлением холодного пота Бледность приступы сердцебиений Информация о пациенте (паспортные данные, антропометрические данные, t⁰ тела): Орлова Наталья Сергеевна 62 год Рост 174 см Вес 80 кг t⁰ тела 36,7 Какие заболевания сопровождаются подобными жалобами (включают основной симптом)? хирургическая симпатэктомия фармакологическая десимпатизация миксома сердца шаровидный тромб сердца акинетический малый припадок фокальные припадки малый эпилептический припадок сотрясение мозга Истерия постуральная гипотония ортостатическая гипотония острое уменьшение ОЦК диуретическая терапия удаление асцитической жидкости аритмии Как провести детализацию жалоб (сформулируйте вопросы)? Как давно появились данные жалобы? Когда появляются данные жалобы? Какого характера боли? Наблюдаете отеки ? Сколько по времени длятся приступы ? Ответьте на поставленные вопросы по детализации жалоб: 1 месяц назад в положении сидя Приступы сердцебиений бывают мучительными, сотрясающими грудную клетку Имеются отеки на нихних верхних конечностях Данные осмотра, необходимые для постановки предварительного диагноза: Объективно: резкий цианоз губ, отеки нижних и верхних конечностей. В легких— застойные хрипы. Сердце расширено вправо, вверх и влево. Определяются «кошачье мурлыканье», на верхушке сердца аускультагивно-систолические и диастолические шумы; на легочной артерии — акцент II тона, систолический шум у основания мечевидного отростка. Мерцательная аритмия. Пульс — 88 ударов в 1 мин., аритмичный, слабого наполнения. Печень выступает на 10 см из подреберья. Асцит Несмотря на значительную одышку больная не может сидеть, так как в этом положении у нее появляется головокружение и резко усиливается одышка. Пульс нитевидный, на левой руке — слабого наполнения. Правая рука стала синюшной и холодной на ощупь. предварительный диагноз: митрального стеноз, недостаточность митрального клапана и тромбоз левого венозного отверстия. Какие лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза? ОАК ОАМ ЭХО-КГ, рентгеноконтрастные исследования. Напишите результаты лабораторных исследований данного пациента: лейкоцитов — 9100, РОЭ — 24 мм в 1 час Напишите результаты инструментальных исследований данного пациента: ЭхоКГ:полости сердца не расширены, сократимость левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса – 64%, без существенных нарушений кинетики стенки левого желудочка. Имеются признаки диастолической дисфункции – по гипертрофическому типу. Конечно-диастолический и конечно-систолический размер в парастернальной позиции составляют соответственно 4,6 и 3,0 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диа_ столу – 11 мм. Левое предсердие не расширено – 3,8 см. В полости левого предсердия отмечаетс эхонегативное образование округлой формы, подвижное (амплитуда движения 1,5 см), размерами 31,2 Ч 37,5 мм, исходящее из средней трети МПП, последнее не касается створок митрального клапана и не пролабирует в левый желудочек. Ушко левого предсердия свободно от каких-либо образований. Трансмитральный кровоток не нарушен. Имеются незначительные изменения митрального клапана в виде фиброза и утолщения. Аортальный клапан и корень аорты – без существенных изменений. Нижняя полая вена нормальных размеров, коллабирует на вдохе более 50% Обоснуйте диагноз данного пациента с учетом полученных данных: На основании жалоб больной(боли в области сердца, обморочные состояния с появлением холодного пота, бледность, приступы сердцебиений) и полученных результатов инструментальных исследований ЭхоКГ:полости сердца не расширены, сократимость левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса – 64%, без существенных нарушений кинетики стенки левого желудочка. Имеются признаки диастолической дисфункции – по гипертрофическому типу. Конечно-диастолический и конечно-систолический размер в парастернальной позиции составляют соответственно 4,6 и 3,0 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диа_ столу – 11 мм. Левое предсердие не расширено – 3,8 см. В полости левого предсердия отмечаетс эхонегативное образование округлой формы, подвижное (амплитуда движения 1,5 см), размерами 31,2 Ч 37,5 мм, исходящее из средней трети МПП, последнее не касается створок митрального клапана и не пролабирует в левый желудочек. Ушко левого предсердия свободно от каких-либо образований. Трансмитральный кровоток не нарушен. Имеются незначительные изменения митрального клапана в виде фиброза и утолщения. Аортальный клапан и корень аорты – без существенных изменений. Нижняя полая вена нормальных размеров, коллабирует на вдохе более 50% выставлен диагноз: шаровидный тромб сердца. Дайте рекомендации по лечению данного пациента: Рекомендовано оперативное лечение. |