Представление Гипертоническая болезнь 3 риск 4. ХСН 2б IV ФК.. Жалобы на отеки в верхних и нижних конечностях, одышку
 Скачать 16.48 Kb.
|
|
Представление о пациенте Выполнила студентка 612 группы лечебного факультета ФИО: Семенов Сергей Дмитриевич 59 лет. Жалобы: на отеки в верхних и нижних конечностях, одышку Anamnesis morbi: считает себя больным в течении одного дня, когда впервые появилась сильная одышка в покое. До этого одышка нарастала постепенно, в течении 9 лет, но не обращал на это внимание. 19.02.2023 г. был доставлен СМП в КГБУЗ КМКБ № 20, после того как резко почувствовал себя плохо на улице, из за сильной одышки. Из анамнеза известно, что ранее был выставлен диагноз гипертоническая болезнь. Рекомендованную терапию не получает, артериальное давление не контролирует. Anamnesis vitae: Сахарный диабет 2 типа. Язвенная болезнь: отрицает, Гепатит: отрицает, Туберкулёз: отрицает, Бронхиальная астма: отрицает, Венерические заболевания: отрицает, Перенесенные заболевания: отрицает, Операции отрицает, Гемотрансфузия: не было, Вредные привычки: Курит: да, по 6 сигарет в сутки. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен. АНАМНЕЗ ВТЭ: Социальный статус: не работающий. В б/л не нуждается. STATUS PRAESENS: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное, Кожные покровы: обычной окраски, влажные, холодные наощуп. Видимые слизистые: чистые, Телосложение: гиперстеническое, периферические л/у не пальпируются. Щитовидная железа б/о. Отеки на нижних и верхних конечностях мягкие, холодные. При перкуссии брюшной полости определяется жидкость. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Грудная клетка: правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пальпация: безболезнена. Перкуссия: в нижних долях обоих легких определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно: дыхание ослаблено, в нижних долях обоих легких не прослушивается. Хрипы: нет, Sp02 93 % на увлажненном О2. СОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Область сердца: не изменена, Границы относительной сердечной тупости: верхняя по верхнему краю III ребра, правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая на 1,5 см. кнутри, по срединно-ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца: ясные, ритмичные, Шумы нет, ЧСС: 110 уд. в мин, АД (D): 130/90 мм рт. ст., АД (S) 130/90 мм рт. ст.. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык: влажный, Живот: плотный, Печень: нижняя граница по краю реберной дуги. МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: Мочеиспускание: свободное, безболезненное, Симптом XII ребра: отрицательный с обеих сторон, Диурез: сохранен. ЭКГ: Заключение: ритм – синусовый, ЧСС 85. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 риск 4. ХСН 2б IV ФК. План ведения: Стол № 10, Режим стационарный, Обследования РАК, RW, БАК : K, Na, билирубин, АлТ, Аст, мочевина, креатинин, холестерин, ЛІПНП, ЛПВП, ТГ. Эхо-КГ, Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и почек. УЗИ сосудов шеи. Гликемический профиль, гликированный гемоглобин. План лечения: Rp.: Sol. Furosemidi 1 % - 4 ml D.t.d. № 10 in amp. S. В/в струйно 2 раза в день. Rp.: Sol. Kalii chloridi 4% 30 ml D.t.d. № 10 in amр. S. в/в капельно на 250 мл 0,9% NaCl. Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04 D.t.d. № 30 S.: Внутрь, по ½ таблетке 1 раз в день, независимо от времени приема пищи. Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день, утром, за 30 мин. до еды Rp.: Spironolactoni 0,05 D.t.d. №20 in caps. S.: Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в день Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 D.t.d. №30 S.: Внутрь, по ½ таблетке 1 раз в день. Rp.: Tab. Forxigi 0,01 №30 D.S. по 1 таб. 1 раз в день |