Артериальная гипертензия ЖМ 16-72 Дүкенбай М.Н - Артериальная гипертензия –повышение офисного САД≥140 мм рт. ст., и/или ДАД ≥90 мм.рт.ст.
Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП). Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение. Резистентная АГ - лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (I С) - Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП). Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ. Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение. Резистентная АГ - лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (I С)
- Экстренная гипертензия [8] (гипертонический криз) - тяжелая гипертензия (чаще 3 степени) с признаками острого повреждения органов-мишеней требующая чаще всего немедленного, но осторожного снижения АД обычно внутривенной терапией:
- Гипертензивная энцефалопатия
- Острая сердечная недостаточность
- Острый коронарный синдром
- Острое нарушение мозгового кровотока
- Острая диссекция аорты
- Гипертензивная ретинопатия (геморрагии и/или отек диска зрительного нерва)
- Острая почечная недостаточность
- Преэклампсия и эклампсия
Классификация АГ по степени (таблица 1) и стадии общего сердечно-сосудистого риска
Категории АД
|
САД
|
|
ДАД
|
Оптимальное
|
< 120
|
И
|
< 80
|
Нормальное
|
120 - 129
|
и/или
|
80 - 84
|
Высокое нормальное
|
130-139
|
и/или
|
85 - 89
|
АГ 1 степени
|
140 - 159
|
и/или
|
90 - 99
|
АГ 2 степени
|
160 - 179
|
и/или
|
100 - 109
|
АГ 3 степени
|
≥ 180
|
и/или
|
≥ 110
|
Изолированная систолическая АГ
|
≥ 140
|
и/или
|
< 90
|
Таблица 1. - Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ (мм.рт.ст.) [1]
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний
Другие факторы риска, ПООГ или заболевания
|
АД, мм.рт.ст.
| | | | | |
Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89
|
АГ 1 степени САД 140-159 ДАД 90-99
|
АГ 2 степени САД 160-179 ДАД 100-109
|
АГ 3 степени САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
|
Нет других ФР
|
Низкий риск
|
Низкий риск
|
Умеренный риск
|
Высокий риск
|
1-2 ФР
|
Низкий риск
|
Умеренный риск
|
Умеренный/ высокий риск
|
Высокий риск
|
≥3 ФР
|
Низкий/ умеренный риск
|
Умеренный/ высокий риск
|
Высокий риск
|
Высокий риск
|
ПООГ, ХБП стадия 3 или СД без поражения органов
|
Умеренный/ высокий риск
|
Высокий риск
|
Высокий риск
|
Высокий/ очень высокий риск
|
Установленное ССЗ, ХБП стадия ≥4 или СД с поражением органов
|
Очень высокий риск
|
Очень высокий риск
|
Очень высокий риск
|
Очень высокий риск
|
Демографические характеристики и лабораторные параметры
|
Полª (мужчины > женщины)
|
Возрастª (≥ 55 лет - мужчины, ≥ 65 лет - женщины).
|
Курение (в настоящем или прошлом)ª (I B)
|
Уровень общего холестеринаª и холестерина ЛПНП
|
Повышение уровня мочевой кислоты в крови
|
Сахарный диабетª
|
Избыточная масса тела или ожирение (I A)
|
Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
|
Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
|
Ранняя менопауза
|
Малоподвижный образ жизни
|
Психологические и социально-экономические факторы
|
Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд/мин)
|
Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертензией
|
Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт.ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
|
ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
| - Эхокардиографические признаки ГЛЖ: масса ЛЖ/ рост2,7: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах);
- индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины) и >95 (женщины)
|
Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение соотношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ
|
Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 b
|
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
|
Выраженная ретинопатия: геморрагическая или экссудативная, отек зрительного нерва
| Уровень 10-летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation system)
Степень СС риска
|
Наличие хотя бы одного из следующих критериев:
|
Очень высокий
| - Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или бесспорно по данным визуализации): Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий;
- Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным ангиографии или ультразвукового исследования; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа;
- Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3-й степени или гиперхолестеринемия;
- Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
- 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.
|
Высокий
| - Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл), например, при семейной гиперхолестеринемии или АГ 3-й степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.);
- Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска);
- ГЛЖ, обусловленная АГ; Умеренная ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2);
- 10-летний риск по шкале SCORE 5-10%.
|
Умеренный
| - 10-летний показатель SCORE от ≥1 до <5%
- АГ 2-степени
- Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории.
|
Низкий
| - Рассчитанный 10-летний показатель SCORE <1%.
| - Диагностические критерии:
- повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
- исключение возможных причин вторичной АГ;
- наличие факторов риска АГ,
- поражение органов, обусловленных АГ;
- наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.
- Анамнез При сборе анамнеза важно:
- Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
- Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
- Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
- Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
- Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
- Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
- Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
- Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
- Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов.
- Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.
Физикальное обследование: - Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений.
- Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
- Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
- Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
- Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
- Определение окружности талии.
- Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
- Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
- Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
- Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
- Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
- Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.
Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД
Категория
|
САД (мм рт.ст.)
|
|
ДАД (мм рт.ст.)
|
Офисное АДа
|
≥140
|
и/или
|
≥90
|
СМАД
|
|
|
|
Дневное (или в период бодрствования), среднее
|
≥135
|
и/или
|
≥85
|
Ночное (или во время сна), среднее
|
≥120
|
и/или
|
≥70
|
24-часовое среднее
|
≥130
|
и/или
|
≥80
|
Домашнее среднее АД
|
≥135
|
и/или
|
≥85
| Рутинные лабораторные исследования - Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.)
- Биохимический анализ:
- - Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
- - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4]
- - Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР)
- - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10]
- - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В)
- - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)
Анализ мочи: - Анализ мочи:
- - микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), - количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ)
- Инструментальные исследования [1]: обязательные:
- ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
- СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
- Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
- Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
- Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД
- Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ: пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте;
- внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
- резистентная АГ;
- тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;
- наличие выраженного поражения органов-мишеней;
- клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
- признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
- признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.
Дифференциально-диагностические показатели вторичной гипертензии
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии исключения альтернативного диагноза
|
Обструктивное ночное апноэ
|
Избыточная масса тела, стойкая, резистентная артериальная гипертензия
|
Шкала Эпфорта и полисомнография
|
Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем
|
Поражение паренхимы почек
|
Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек)
|
Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания
|
Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых, анамнез инфекции мочевыводящих путей, злоупотребление обезболивающими,
|
Атеросклероз почечных артерий
|
Шум при аускультации почечных артерий
|
Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография
|
Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.
|
Фибромускулярная дисплазия
|
Шум при аускультации почечных артерий
|
Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография
|
Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины
|
Первичный альдостеронизм
|
Гипокалиемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников
|
Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон/ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон/ренин
|
Бессимптомно, мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет
|
Феохромоцитома
|
Кожные проявления нейрофиброма-тоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы)
|
Метанефрины в плазме или суточной моче, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином;
|
Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета-блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)
|
Синдром Кушинга
|
Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства
|
Суточная экскреция кортизола с мочой, дексаметазоновая проба
|
Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов
|
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)
|
Учащенное сердцебиение, повышенная потливость, постоянная нервозность, раздражительность, тревожность, потеря веса
|
Оценка функции щитовидной железы
|
Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза
|
Гиперапаратиреоз
|
Боли в костях, патологические переломы, деформация скелета, артралгии, миопатии, судороги, депресии, язвенные поражения ЖКТ, запоры, аритмии
|
Паратгормон, уровень кальция
|
Гиперкальциемия, гипофосфатемия
|
Коарктация аорты
|
Разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями
|
Эхокардиография
|
Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии
| - Цели лечения: · максимальное снижение риска развития ССО и смерти; · коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); · предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ;
Немедикаментозное лечение [1]: · Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); · Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива · Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); · Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); · Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); · Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); · Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения - Немедикаментозное лечение [1]: · Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); · Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива · Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); · Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); · Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); · Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); · Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения
- Медикаментозная коррекция факторов риска, ассоциированных с АГ и сопутствующих заболеваний.
- · Рекомендовано осуществлять оценку ССР по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся к категориям высокого или очень высокого риска вследствие наличия у них СС, почечных заболеваний или СД (УД – I B).
- · Пациентам очень высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (УД – I B);
- · Пациентам высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл) (УД – I B);
- · Пациентам с низким/умеренном риском ССО целесообразно назначить терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) (УД – IIa C);
- · Терапия дезагрегантами, особенно ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, рекомендована больным АГ только с целью вторичной профилактики (при наличии ИБС, перенесенного ИМ в анамнезе, ишемического инсульта или ТИА) (УД – I A). Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт. ст.)
- · Коррекция гиперурикемии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска при неэффективности немедикаментозной коррекции препаратом аллопуринол, с титрованием дозы 100-300 мг/сутки, при необходимости дозировку увеличить до 800-900 мг/сут (с учетом возможных побочных эффектов). Контроль уровня мочевой кислоты проводить через 2 недели, последующий через 6 мес. [5,10].
- · Ацетилсалициловая кислота не рекомендована больным АГ для первичной профилактики при отсутствии ССЗ (УД – III A).
- · Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска развития тяжелых гипогликемий (УД – I В).
- При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и АГ следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (особенно при наличии СН), и агониста рецепторов ГПП-
Классы антигипертензивных препаратов
Фармакотерапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
ИАПФ
|
Каптоприл Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Трандолаприл Моэксиприл Зофеноприл Хинаприл
|
12,5-50 мг 5-40 мг 10-40 мг 10-40 мг 2,5-10 мг (2-8 мг)* 2,5-10 мг 1-4 мг 7,5 и15 мг 7,5 и 30 мг 10-40 мг 1 или 2 р/сут перорально
|
I А
|
АРА II
|
Азилсартан Кандесартан Эпросартан Лозартан Телмисартан Валсартан Ирбисартан Олмесартан медоксомил
|
40-80 мг 8-32 мг 600-800 мг 50-100 мг 20-80 мг 80-320 мг 150-300 мг 20 мг 1 или 2 р/сут перорально
|
I А
|
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
|
Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид
|
12,5-25 мг 25-50 мг 1,25-2,5 мг 1р/сут перорально
|
I А
|
БКК — дигидропириди- нового ряда
|
Амлодипин Никардипин SR Нифедипин LA Лерканидипин Нитрендипин
|
2,5-10 мг 5-20 мг 60-120 мг 5-10 мг 1 р/сут перорально 10-40 мг 1 или 2 р/сут перорально
|
I А
|
БКК — недигидропириди- нового ряда
|
Дилтиазем СР Верапамил ИР Верапамил СР
|
180-360 мг 2р/сут 40-80 мг 3/сут 120-480 мг 1или 2/сут перорально
|
I А
|
Фармакотерапевтическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
Петлевые диуретики
|
Фуросемид Торасемид
|
20-80 мг 2 р/сут 5-10 мг 1 р/сут Перорально
|
|
Антагонисты альдостерона
|
Эплеренон Спиронолактон
|
50-100мг 25-100мг 1р/сут перорально
|
I В
|
β-АБ кардиоселективные
|
Бисопролол Метопролола тартрат Метопролола сукцинат Атенолол Бетаксолол
|
2,5-10мг 100-400мг 50-200мг 25-100 мг 10-20 мг 1 или 2 р/сут, перорально
|
I А
|
β-АБ — кардиоселективные и вазодилатирующие
|
Небиволол
|
5-40 мг 1р/сут перорально
|
I А
|
aβ-АБ
|
Карведилол Лабеталол
|
12,5-50 мг 2 р/сут 200-800 мг 2 р/сут перорально
|
I А
|
a1-блокаторы
|
Доксазозин
|
1-8мг 1 р/сут перорально
|
|
Препараты центрального действия
|
Клонидин Метилдопа Моксонидин
|
0,1-0,8мг 2р/сут 250-1000мг 2р/сут 0,2 мг, 0,4 мг 1 раз в сутки 0,6 мг дробно
|
|
Фармакотерапевтическая группа
|
Международное непатентованное название ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
ИАПФ + диуретик
|
Эналаприл + гидрохлотиазид
|
10/12,5мг, 10/25 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
|
I A
| | |
Периндоприл + индапамид
|
2,5/0,625 мг (2/0,625мг)*, 5/1,25 мг (4/1,25 мг)*, 10/2,5 мг (8/2,5 мг)*, Пероральный 1 раз в сутки
| |
|
Хинаприл + Гидрохлортиазид
|
10/12,5 мг, 20/12,5 мг Пероральный 1 раз в сутки
|
| | |
Фозиноприл + гидрохлотиазид
|
20/12,5 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| | | |
Зофеноприл + гидрохлортиазид
|
2,5/12,5 мг, 5/25 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| | | |
Лизиноприл + Гидрохлортиазид
|
20/12,5 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| |
АРА II + диуретик
|
Валсартан + гидрохлортиазид
|
80/12,5 мг, 160/12,5 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| | | |
Эпросартан + гидрохлортиазид
|
735,8/12,5 мг Пероральный 1 раз в сутки
| | | |
Лозартан+ гидрохлортиазид
|
50/12,5 мг, 100/12,5 мг, 100/25 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| | | |
Ирбесартан + гидрохлортиазид
|
150/12,5 мг, 300/12,5 мг, 300/25 мг Пероральный 1 раз в сутки
| | | |
Кандесартан + гидрохлортиазид
|
16/12,5 мг Пероральный 1 раз в сутки
| | | |
Телмисартан + гидрохлортиазид
|
80/12,5 мг, 80/25 мг Пероральный 1-2 раза в сутки
| | | |
Олмесартан + гидрохлортиазид
|
20/12,5 мг, 20/25 мг Пероральный 1 раз в сутки
| | Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов
Препараты
|
Противопоказания
| | | |
Абсолютные
|
Относительные
|
ИАПФ
|
Беременность Ангионевротический отек в анамнезе Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий
|
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
|
АРА II
|
Беременность Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий
|
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию
|
Диуретики (тиазидные/тиазидопободные, например, Хлорталидон и индапамид
|
Подагра
|
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия
|
Кальциевые антагонисты (дигидропиридины)
|
|
Тахиаритмии Сердечная недостаточность (СН-нФВ, класс ХСН III- IV) Предшествующий тяжелый отек нижних конечностей
|
альциевые антагонисты (верапамил, дилтиазем)
|
Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высовой степени Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) Брадикардия (ЧСС <60 в мин)
|
запоры
|
β-АБ
|
Бронхиальная астма Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Брадикардия (ЧСС <60 в мин)
|
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физические активные лица
|
|
Классы препаратов
|
Примечания
|
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация
|
ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик
|
Монотерапию можно рассмотреть при АГ 1степени низкого риска, у очень пожилых (≥80 лет), хрупких больных
|
2 ступень — тройная комбинация
|
ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик
|
|
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другие препараты
|
Резистентная АГ: Добавить спиронолактон 25-50 мг/сут. или другие диуретики, α-АБ или β-АБ
|
При необходимости возможно направление в специализированный центр для дальнейшего обследования
|
β-АБ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные
| | |
Таблица 12. Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018[1].
Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018
- У большинства больных лечение следует начинать с назначения фиксированных комбинаций двух препаратов для улучшения скорости, эффективности и предсказуемости снижения АД.
- Предпочтительными двойными комбинациями являются сочетание блокаторов РАС с БКК или диуретиком. Комбинация β-АБ с диуретиком или любым другим препаратом из основных классов антигипертензивных средств представляет собой альтернативу при наличии специальных показаний к назначению β-АБ, например, стенокардия, перенесенный ИМ, СН или необходимость контроля частоты сердечного ритма.
- Монотерапия может использоваться у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени, у которых САД <150 мм рт.ст., а также у пациентов очень высокого риска с высоким нормальным АД, или у ослабленных пожилых больных.
- Если АД не контролируется на фоне приема фиксированной комбинации двух препаратов, следует использовать комбинацию трех препаратов (блокатора РАС, БКК и диуретика) в одной таблетке.
- Добавить спиронолактон для лечения резистентной гипертензии при отсутствии противопоказаний.
- Использовать другие классы антигипертензивных средств в редких клинических ситуациях, когда не удается достичь контроля АД с помощью вышеперечисленных методов терапии.
Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС
|
Классы препаратов
|
Примечания
|
1 ступень (начальная терапия) — двойная комбинация
|
ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик
|
Возможна монотерапия у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (САД <150 мм рт.ст.) или у очень пожилых (≥80 лет) или ослабленных пациентов.
|
2 ступень — тройная комбинация
|
Тройная комбинация вышеперечисленных препаратов
|
Оценить целесообразность начала лечения при САД ≥150 мм рт.ст. у этой категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС.
|
3 ступень — тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат
|
Резистентная АГ (добавить спиронолактон (25-50 мг/сут.) или другой диуретик, альфа-блокатор или β-АБ
|
Оценить целесообразность направление в специализированное учреждение для дальнейшего обследования.
|
Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС [1].
- Терапевтическая стратегия у пациентов с АГ и СД [1]. Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию пациентов с СД при значениях офисного АД≥140/90 мм рт.ст. (УД – I A);
- Для пациентов с СД, получающих антигипертензивные препараты:
- Целевой уровень САД составляет <130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. (УД – I A);
- У пожилых пациентов (≥65 лет) целевой уровень САД составляет 130-139 мм рт.ст. (УД – I A);
- Целевой уровень ДАД составляет <80 мм рт.ст., но не <70 ммрт.ст. (УД – I C).
- Рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком (УД – I A);
- Одновременное назначение двух блокаторов РАС, например, ИАПФ и АРАII, не показано (УД – III A)
- Тактика антигипертензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста [1].
- Существует доказательные данные, рекомендующие больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140–150 мм рт.ст. (УД – I А)
- У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии (УД – IIb С).
- У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм.рт.ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140-150 мм.рт.ст, при условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии (УД – I В).
- У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения (УД – IС).
- Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится (УД – IIа С).
- У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция
- Терапевтические стратегии у пациентов АГ, имеющих ЦВБ или перенесших острый инсульт [1]. Пациентам с острым геморрагическим инсультом:
- Не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД <200 мм рт.ст. (УД – III A);
- При уровне САД ≥220 мм рт.ст. может быть целесообразным острожное снижение АДс помощью внутривенной терапии до показателя <180 мм рт.ст. (УД –IIa B);
- При остром ишемическом инсульте не рекомендуется рутинное снижение АД (УД – III A) за исключением следующих ситуаций:
- Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД следует снизить и поддерживать на уровне <180/105 мм рт.ст. в течение как минимум 24 ч после тромболизиса (УД – IIa B);
- При значительно повышенном АД у больных (САД >220 мм рт ст, ДАД >120 мм рт ст), которым не проводился фибринолиз, решение о целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации
|
Скачать 410.52 Kb.