методичка атеросклероз. Методичка Атеросклероз. Атеросклероз

• Название: Атеросклероз
• Анкор: методичка атеросклероз
• Дата: 30.04.2022
• Размер: 39.7 Kb.
• Имя файла: Методичка Атеросклероз.docx
• Тип: Документы; #506154

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз – хроническое многофакторное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового накопления в их интиме липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток (ГМК), появлением макрофагов, реактивным разрастанием соединительной ткани, что, в целом, ведет к органным и системным расстройствам кровообращения.

Морфологическим субстратом артериосклероза является атеросклеротическаябляшка.

В процессе развития АБ происходит накопление и отложение ХС в интиме сосудистой стенки.
Вместе с тем известно, что ХС проникает в артериальную стенку из просвета сосуда в виде сформированных липопротеиновых частиц (ЛП частиц). Развитие заболевания во многом определяется типом и концентрацией в крови ЛП частиц, транспортирующих ХС.

Липопротеиды различных классов обладают разными атерогенными свойствами.
В развитии атеросклероза большую роль играет проникновение в артериальную стенку из кровотока ЛПНП, подфракций мелких частиц ЛПОНП. Чем выше содержание в сыворотке крови этих ЛП, тем выше риск развития атеросклероза и связанных с ним частиц
ЛПОНП и хиломикроны не проникают в артериальную стенку из-за большого размера частиц, однако они могут подвергаться расщеплению и превращаться в более мелкие атерогенные частицы ЛПН и ЛПНП.

Помимо ХС в состав липопротеидов (ЛП) входят другие липидные компоненты и белки – апопротеины (апо). ХС (свободный и в виде эфиров), фосфолипиды и триацилглицеролы (ТГ) являются компонентами, как атерогенных, так и неатерогенных ЛП.
Атерогенные ЛПНП отличаются от антиатерогенных ЛПВП по белковому составу:
апо-В – основной транспортер ХС в клетки – является доминирующим белком ЛПНП и ЛПОНП. Главным белковым компонентом ЛПВП является апо-А, способный захватывать ХС с мембран клеток и других ЛП. Определение в сыворотке крови апо-А и апо-В служит хорошей оценкой уровней ЛПВП и ЛПНП, однако количественное измерение этих апобелков большинству клинических лабораторий пока практически недоступно.

Содержание каждого класса ЛП достаточно хорошо для клинической практики характеризуется уровнем входящего в их состав ХС.

Известно, что ЛПОНП служит основным транспортером синтезируемых в печени ТГ, а содержание Хс ЛПОНП рассчитывается по формуле:

• 
  в ммоль/л: ХС ЛПОНП = ТГ / 2,2
  
• 
  в мг/дл : ХС ЛПОНП = ТГ / 5
  

Уровень Хс ЛПВП определяется в плазме или сыворотке крови после осаждения ЛПНП, содержащих апоВ. После измерения уровней общего Хс ТГ и Хс ЛПВП (липидной триады) рассчитывается уровень Хс, входящего в состав наиболее атерогенных ЛПНП, по формуле Фридвальда:

• 
  в ммоль/л: общ. ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛПНП
  
• 
  в мг/дл : общ. ХС - ТГ / 2,2 - ХС ЛПНП
  

Тип ГЛП	Повышенные ЛП	ОХС	ТГ	Распростра- ненность	Степень атерогенности
Тип I	ХМ	Повышен	++++	<1%	Не атерогенен
Тип II a	ЛПНП	++	Норма	10%	Высокая
Тип II b	ЛПНП и ЛПОНП	++	++	40%	Высокая
Тип III	ЛППП	++	+++	<1%	Высокая
Тип IV	ЛПОНП	Норма или +	++	45%	Умеренная*
Тип V	ХМ и ЛПОНП	++	++++	5%	Низкая

Классификация дислипопротеидемии (ВОЗ 1970 г. – Фредриксена)


Примечание:*– IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, ИР, НТГ.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипо-  -липопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и цереброваскулярных сосудов.

Существует и клиническая классификация дислипопротеидемий

(ДЛП): выделение первичныхивторичныхформ.

Первичные подразделяются на:

• 
  моногенные(наследуемые);
  
• 
  полигенные(алиментарныеидругиефакторыриска)
  

Вторичные: на фоне таких состояний, как сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН) и нефротический синдром, гипотиреоз, алкоголизм, подагра, хронические заболевания печени, терапия ß-блокаторами, диуретиками.
В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки, прежде всего эндотелия. Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также повышением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункция эндотелия могут вызвать:

• 
  инфекционныеагенты(в частности - вирус герпеса, хламидии);
  
• 
  токсическиесоединения(некоторые компоненты табачного дыма);
  
• 
  избыточныйуровеньгормонов(гиперинсулинемия при СД II типа);
  
• 
  гемодинамическиефакторы(АГ).
  

Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает дислипопротеидемия (ДЛП).

Для комбинированной ДЛП, т.е. повышение концентрации как ЛПНП, так и ЛПОНП (общ. Хс и ТГ), характерно накопление в крови мелких плотных легко подвергающихся окислению частиц ЛПНП.
Атерогенез представляет собой следующую цепочку событий:

1. 
   Накоплению и задержке ЛПНП в интиме;
   
2. 
   Окислительная модификация липидов;
   
3. 
   Активация эндотелиальных клеток (продукция цитокинов, факторов роста);
   
4. 
   Адгезию клеток воспаления к поверхности эндотелиальных клеток (моноциты и Т-лимфоциты);
   
5. 
   Проникновение клеток воспаления в интиму сосуда (цитокины, ИМК);
   
6. 
   Поглощение макрофагами окислительных ЛП и трансформация его в пенистые клетки.
   

Скопление пенистых клеток формируют липидноепятно,будущее которого может, быть различным:

1. 
   претерпевать обратное развитие;
   
2. 
   сохранение в неизмененном виде;
   
3. 
   прогрессирование и формирование атеромы.
   

Важнейший этап развития атеросклеротического процесса (превращение липидного пятна в атеросклеротическую бляшку) начинается с вовлечением в процесс гладкомышечных клеток (ГМК).

Происходит активная миграция этих клеток из медиального слоя сосудистой стенки (под воздействием секреторной активности макрофагов и пенистых клеток, выделяющих БАВ), растворяется базальная мембрана и ГМК устремляется к пенистым клеткам. Количество ГМК увеличивается за счет деления, таким образом в атероме выявляются незрелые ГМК).

Кроме ГМК, в формировании атеромы активное участие принимают:

• 
  фибробласты,синтезирующие соединительную ткань;
  
• 
  соликальция.
  

Атеросклеротическая бляшка представляет собой липидное ядро, обрамленное фиброзной капсулой. Важнейший участок капсулы, обращенный в просвет сосуда, получил название фибрознойпокрышки.Прочность и толщина фиброзной покрышки определяет устойчивость бляшки к разрыву.

Прочная фиброзная покрышка – «стабильная»и«белая»бляшка, тонкая фиброзная покрышка –«ранимая»и«желтая»нестабильнаябляшка.
Рост бляшки происходит несколькими путями:

1. 
   Васкуляризация(за счет адвентиции, напоминают синусоиды);
   
2. 
   Плазматическоепропитывание(через синусоиды в бляшку легко проникают макрофаги, не стимулируют тромбообразование);
   
3. 
   очаговаяидиффузнаякальцификация.
   

Таким образом, становится очевидным, что артериосклероз представляет собой процесс, для которого характерны фундаментальные закономерности свойственные любому воспалению:

• 
  Воздействиеповреждающегофактора(окислениеЛПНП)
  
• 
  Клеточнаяинфильтрация;
  
• 
  Фагоцитоз;
  
• 
  Формированиесоединительнойткани.
  

ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА.

1. Модифицируемые:

1. Дислипопротеидемия

Нормальными или «желательными» уровнями считаются (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.):

• 
  Общ. ХС ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл)
  
• 
  ХС ЛПВП выше 1 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин выше 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин
  

Выше 2,1 – фактор антириска

• 
  ТГ ниже 1,77 ммоль/л (155 мг/дл)
  
• 
  ХС ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл)
  

• (ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП  4

Особенно атерогенной является форма ЛПНП - ЛП (а) (N до 30 мг/дл). ЛП (а) состоит из ЛПНП и специфических апоА, который по своей структуре схож с плазминогеном, что позволяет ему конкурировать с плазминогеном при реакции с рецепторами на поверхности эндотелия, вызывать ингибирование превращение плазминогена в плазмин, что также способствует тромбообразованию.

2. 
   Артериальная гипертония. При повышении АД в организме возникают ситуации, напоминающие стрессовые: выброс катехоламинов в кровь, спазм сосудов, повышение сосудистой проницаемости. АД ↑ 139/89 мм рт. ст. – прием гипотензивной терапии.
   
3. 
   Курение сигарет (вне зависимости от курения);
   
4. 
   Сахарный диабет II типа (глюкоза натощак > 7 ммоль/л (125 мг/дл));
   

5. Абдоминальное ожирение

К критериям абдоминального ожирения относят:

• 
  Объемталии (ОТ):у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см
  
• 
  Объемталии (ОТ)/Объембедер(ОБ):у мужчин > 0,9 , у женщин > 0,85
  

6. 
   К дополнительным обратимым факторам риска артериосклероза относят:
   

• 
  Нарушение гормональной регуляции (гипотиреоз, гиперкортицизм)
  
• 
  Диета с повышенным содержанием насыщенных жиров и богатая углеводами
  
• 
  
  

2. Немодифицированные факторы риска атеросклероза.

1. 
   Возраст: мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет или с ранней менопаузой
   

2. Наследственность

Многие факторы риска находятся во взаимосвязи, сочетание гиперинсулинемии, АГ, абдоминального ожирения, ДЛП получило название метаболического синдрома, который является важнейшей фактором артериосклероза.

Наиболее изучена связь факторов риска с проявлением коронарного артериосклероза:

• 
  в возрасте 30-59 лет мужчины, имеющие 3 фактора риска, имеют в 8 раз большую возможность возникновения инфаркта миокарда, чем у лиц, не имеющих факторов риска;
  
• 
  при 2 факторов риска – в 4 раза;
  
• 
  при наличии 1 фактора риска – в 2 раза.
  

Избирательность локализации атеросклеротической бляшки в определенных сосудистых областях (коронарные, бедренные, ренальные артерии и аорта), вероятно, объясняется особенностями кровотока в этих артериях. Возможно, имеют значение, как скорость прохождения крови, так и характер потока крови.

В наибольшей степени пульсирующий характер потока крови выражен в коронарных артериях. Максимальный поток крови наблюдается в диастолу. При сокращении сердечной мышцы поток крови в коронарных артериях замедляется и на высоте изгнания полностью прекращается.

Форма потока крови может влиять на морфологию эндотелиальных клеток.

В участках артерии, где имеет место ламинарный поток, клетки эндотелия имеют эллипсоидную форму, ось которой соответствует направлению движения крови.
В участках артерии с низким напряжением сдвига клетки эндотелия приобретают полигональную форму. Вероятно, такая форма клетки способствует проникновению ЛПНП в интиму сосудов. Излюбленными местами возникновения фиброзных бляшек являются:

• 
  - области бифуркации аорты;
  
• 
  - места отхождения артерий;
  
• 
  - извитые участки артерий;
  
• 
  - участки выше места сужения;
  
• 
  - участки артериальной стенки, подвергающимся постоянным механическим воздействиям.
  

Признаки поражения грудной аорты:

1. 
   расширение сосудистого пучка;
   
2. 
   акцент II тона на аорте при нормальном АД;
   
3. 
   систолический шум над аортой, усиливающийся при подъѐме рук (синдром Сиротинина);
   
4. 
   умеренный рост систолического и снижение диастолического АД;
   
5. 
   расслаивающаяся аневризма аорты.
   

Клиническая классификация артериосклероза (по А.Л. Мясникову)

0 стадия – долипидная(нарушение липидного обмена);

1. 
   стадия – ишемическая(морфологич.: фиброзная бляшка);
   
2. 
   стадия - некротическаяилитромбонекротическая(морфологич.: осложненная бляшка);
   
3. 
   стадия – склеротическая(морфологич.: кальцификация)
   

Признаки ишемии органов проявляются при сужении артерии на 70 –

80 %, что связано с особенностями коллатерального кровотока и метаболизма.

Сосуды головного мозга

Атеросклероз поражает чаще и тяжелее экстракраниальные артерии. Поражение сонных артерий более выражены, чем позвоночные артерии. Признаки нарушения кровоснабжения мозга наблюдается лишь при сужении магистрального сосуда на 85%.

1. 
   стадия: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I и II ст. – снижение памяти, повышение утомляемости, бессонница, головокружение, шаткость походки, преходящие расстройства слуха, речи;
   
2. 
   стадия: ДЭ III ст. (ОНМК, сосудистая деменция);
   
3. 
   стадия – последствия ОНМК
   

Бифуркация аорты и подвздошных артерий.

1. 
   стадия – перемежающая хромота (симптом Лариша);
   
2. 
   стадия – трофические язвы, гангрена
   

Мезентериальные артерии:

1. 
   стадия – брюшная жаба, ишемический энтероколит с нарушением всасывания и переваривания с поносом (диареей) и прогрессирующем похуданием;
   
2. 
   стадия – некроз петель кишечника.
   
3. 
   Почечные артерии:
   
4. 
   I стадия – реноваскулярная гипертензия
   

2. 
   стадия – инфаркт почек
   
3. 
   
   стадия – нефросклероз
   

Атеросклероз коронарных артерий проявляется ишемической болезнью сердца (ИБС).

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Включает немедикаментозное и медикаментозное воздействия.

Немедикаментозное касается коррекции образа жизни: отказ от курения, увеличение физической активности, диетические воздействия.

Основные принципы диеты, рекомендуемой для профилактики атеросклероза и ДЛП:

1. 
   доля жира должна быть не более 30% общей калорийности с
   

соотношением между насыщенными, моно и полиненасыщенными жирами 1:1:1;

2. 
   суточное содержание холестерина в рационе не должно быть более 300 мг за счет умеренного потребление жирных продуктов животного происхождения с частичной их заменой рыбой и домашней птицей;
   
3. 
   доля углеводов должна составлять 50-60% общей калорийности с регулярным потребление разнообразных овощей, фруктов (не менее 400г в сутки);
   
4. 
   необходимое содержание белка в пище – 10-20% общей калорийности (100-120г в сутки);
   
5. 
   ограничение потребления поваренной соли до 5-6г в сутки;
   
6. 
   малое или умеренное употребление алкоголя: в сутки не более 30г этанола для мужчин и не более 20г для женщин (предпочтительнее красное сухое вино).
   

Медикаментозное воздействие сводится к лечению атерогенных ДЛП, как наиболее мощного фактора риска атеросклероза. В настоящее время для этой цели используют несколько групп препаратов.

Наибольшее распространение получили статины, которые блокируют ключевой фермент синтеза ХС на ранней стадии – 3-гидрокси-3-

метилглютарил-КоА (ГМГ-КоА) редуктазу – тем самым снижая общий ХС и ХС ЛПНП. Хорошо известны такие препараты как лова-, симва-, права-,

флува-, аторва- и ровувастатин. Они особенно эффективны в лечении IIa, IIb,

III типов ГЛП. Кроме гиполипидемического эффекта, статины обладают плейотропным (нелипидным) действием, которое реализуется в снижении агрегации тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток,

подавлении воспаления в сосудистой стенке, улучшении функции

сосудистой стенки. При длительной терапии статинами возможен регресс

атеросклеротической бляшки.

Производные фиброевой кислоты (фибраты), к которым относятся

гемфиброзил, безафибрат,ципрофибратифенофибрат.. Фибраты –

агонисты ядерных рецепторов (подкласса α), активируемых пролифератором пероксисом (PPARα). Активация этих рецепторов регулирует синтез белков, увеличивающих активность липопротеидлипаз, которые участвуют в гидролизе ТГ различных липопротеидов. Таким образом, фибраты наиболее эффективны при IV типе ГЛП в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП. В настоящее время наиболее активно используется фенофибрат пятого

поколения (трайкор 145), изготовленный с использованием нанотехнологий.

Никотиновая кислота (ниацин) обладает гиполипидемическим действием в высокихдозах. Основное действие – торможение синтеза ЛПОНП гепатоцитами и частичная блокада высвобождения ЖК из жировой ткани. При еѐ приеме отмечено в большей степени снижение ТГ, меньше – общего ХС и ХС ЛПНП, а также значительное повышение ХС ЛПВП. Основное показание для назначения никотиновой кислоты - IIb тип ГЛП. Однако большие дозы никотиновой кислоты обладают выраженными побочными эффектами: «приливы», сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение желудочно-кишечных заболеваний, повышение уровня мочевой кислоты, гипергликемия, что ограничивает еѐ применение. У никотиновой кислоты есть пролонгированная форма – Эндурацин –с медленным нарастанием концентрации в крови и ослаблением побочных эффектов.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин– квестран, кванталанихолестинол– холостид) имеют историческое значение. Препараты созданы на основе ионно-обменных смол, которые связывают в просвете кишечника желчные кислоты – продукты преобразования ХС в печени. Из-за выраженных побочных эффектов (запоры, метеоризм, тошнота), необходимости многократного суточного приема и появления более эффективных препаратов (статинов) секвестранты желчных кислот теряют свое клиническое значение.

В последние годы появился новый класс гиполипидемических средств - блокаторы всасывания ХС в тонком кишечнике на уровне ворсинчатого эпителия щеточной каймы. Представитель этого класса – эзетимиб (Эзетрол), который ингибирует абсорбцию ХС как пищевого, так и в составе желчных кислот. Особенно эффективна комбинация эзетимиба со статинами, доза которых может быть уменьшена.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ω₃ - ПНЖК) – омакор–применяют для лечения IV и V типов ГЛП, так как они в достаточной степени снижают уровень ТГ. Кроме этого, доказаны их антиаритмогенное, гипокогуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действия.

Выявление факторов риска атеросклеротических заболеваний целесообразно для оценки суммарного риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет по таблице SCORE. Это обеспечивает эффективную немедикаментозную и медикаментозную их коррекцию, что существенно снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых болезней