Реферат№10Ферменты крови. Ферменты крови
 Скачать 126.5 Kb.
|
|
Российский университет дружбы народов Факультет непрерывного медицинского образования медицинского института Кафедра клинической лабораторной диагностики РЕФЕРАТ Тема: «Ферменты крови» Выполнил: Коновалова М.В. Проверил: зав. кафедрой Омельчук Н.Н. Москва 2019 Содержание Ферменты в лабораторной диагностике…………………………….......3 Аспартатаминотрансфераза……………………………………………....5 Аланинаминотрансфераза………………………………………………...6 Лактатдегидрогеназа………………………………………………………8 Щелочная фосфатаза……………………………………………………..11 γ - Глутамилтрансфераза………………………………………………….14 Холинэстераза……………………………………………………………..17 α – Амилаза………………………………………………………………...24 Ферменты в лабораторной диагностике Ферменты — специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов. Ферменты содержатся во всех клетках ор- ганизма, где их концентрация значительно выше, чем в плазме крови. На- иболее часто в качестве объекта для исследования используют сыворотку крови, ферментный состав которой относительно постоянен. Нормальная активность ферментов в сыворотке крови отражает соотношение между биосинтезом и высвобождением ферментов (при обычном обновлении клеток), а также их клиренсом из кровотока. Повышение скорости об- новления ферментов, повреждения клеток обычно приводят к повышению активности ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: клеточные, секреторные и экскреторные. Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы: ■ неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в большинстве органов и тканей; ■ органоспецифические или индикаторные ферменты, специфичные только для определённого типа тканей. В сыворотке крови активность клеточных ферментов низка или вообще отсутствует. При патологических процессах активность ферментов этой группы в сыворотке крови зависит от скорости высвобождения из клеток, которая в свою очередь определяется скоростью и степенью их поврежде- ния. Секреторные ферменты (церулоплазмин, псевдохолинэстераза, липопро- теиновая липаза) поступают непосредственно в плазму крови и выполняют в ней специфические функции. Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Их активность в сыворотке крови выше, чем в клетках или тканях. В клинической практике они представляют интерес, когда их активность в сыворотке крови становится ниже нормы за счёт нарушения функции печени. Экскреторные ферменты образуются органами пищеварительной систе- мы (поджелудочной железой, слизистой оболочкой кишечника, печенью, эндотелием жёлчных путей). К ним относятся α-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза и др. В норме их активность в сыворотке крови низка и постоянна. Однако при патологии, когда блокирован любой из обычных путей экскреции, активность этих ферментов в сыворотке крови значительно увеличивается. Измеряемая активность ферментов может быть обусловлена наличием весьма близких по свойствам, но несколько отличающихся друг от друга молекулярных форм ферментов. Эти различные формы получили название изоферментов. Исследование изоферментов в клинической практике пред- ставляет интерес, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях (например, в сердце и печени преобладают различные изоферменты ЛДГ). Для количественной оценки активности ферментов Комиссия по ферментам Международного биохимического союза рекомендовала стандартную международную единицу (МЕ). За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое в оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 минуту (мкмоль/мин). Об активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при определённых температуре и рН среды, концентрации субстрата. Поэтому при определении активности ферментов необходимо строго соблюдать одни и те же условия. Ферментативная реакция чувствительна к изменениям температур. Обычно её принято проводить при температуре, лежащей в пределах 25−40 °C, однако при разной температуре оптимальные значения рН, концентрации буфера, субстрата и других параметров различны. Максимальную активность большинства ферментов в организме человека наблюдают при температуре приблизительно 37°C. Поэтому в целях международной стандартизации измерения активности ферментов проводят при данной температуре. Исследование ферментов применяют в клинической практике для ре- шения различных задач: установления диагноза, проведения дифферен- циальной диагностики, оценки динамики течения болезни, определения эффективности терапии, степени выздоровления и прогноза заболевания. Известно три типа изменений ферментов при патологии: - гиперферментемия — повышение активности ферментов по сравнению с нормой, - гипоферментемия — её снижение, - дисферментемия — появление в крови ферментов, в норме не обнару-живаемых. Аспартатаминотрансфераза в сыворотке крови Референтные величины активности АСТ в сыворотке крови — 10−30 МЕ/л. АСТ катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота) на α-кетоглутаровую кислоту (кетокислота). АСТ широко распространена в тканях человека (сердце, печень, скелетная мускулатура, почки, поджелудочная железа, легкие и др.). Существуют митохондриаль- ный и цитоплазматический изоферменты АСТ. В норме сыворотка крови содержит только цитоплазматический (цитозольный) изофермент АСТ. Повышение активности АСТ в крови наблюдают при целом ряде заболева- ний, особенно при поражении органов и тканей, богатых данным ферментом. Наиболее резкие изменения в активности АСТ возникают при поражении сердечной мышцы. Активность фермента у 93−98% больных ИМ повышена. В клинической практике нашло широкое применение одновременное определение в крови активности АСТ и АЛТ; оно несёт гораздо больше клинической информации о локализации и глубине поражения, активности патологического процесса; позволяет прогнозировать исход болезни. При ИМ АСТ повышается в сыворотке через 6−8 ч, максимальной активности она достигает через 24−36 ч и снижается до нормального уровня к 5−6-му дню. Расширение зоны ИМ приводит к появлению второго цикла повышения активности. Степень повышения активности АСТ отражает массу миокарда, вовлечённого в патологический процесс. Иногда активность АСТ повышается ещё до появления электрокардиографических признаков ИМ, а отсутствие снижения её уровня после 3−4-го дня заболевания прог-ностически неблагоприятно. При ИМ активность АСТ в крови может увеличиваться в 2−20 раз. При стенокардии активность АСТ, как правило, остаётся в пределах нор- мы. Однако ряд авторов указывает на повышение АСТ при тяжёлой форме коронарной недостаточности в первые 24 ч после приступа и нормализацию на 2-й, реже 3-й день после приступа, а также при длительных приступах пароксизмальной тахикардии. АСТ повышается также при остром гепатите и других тяжёлых пораже- ниях гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдают при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом. Коэффициент де Ритиса, то есть отношение АСТ/АЛТ, в норме равное 1,33, при заболева- ниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца — выше. Аланинаминотрансфераза в сыворотке крови Референтные величины активности АЛТ в сыворотке крови — 7−40 МЕ/л. АЛТ катализируетперенос аминогруппы с аланина (аминокислота) на α-кетоглутаровую кислоту (кетокислота). АЛТ содержится в скелетной мускулатуре, печени, сердце. В сердечной мышце её значительно меньше, чем АСТ. В меньших количествах АЛТ обнаружена также в поджелудочной железе, селезёнке, лёгких. Самых больших концентраций АЛТ достигает в печени. Повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) в 1,5−5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию, в 6−10 раз — как гиперферментемию средней степени, более чем в 10 раз — как высокую. Степень подъёма активности аминотранс- фераз свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа. При ИМ повышение активности АЛТ в сыворотке крови выявляют в 50−70% случаев, чаще при обширных некрозах сердечной мышцы. Наибольшее увеличение активности АЛТ выявляют в острой фазе — в среднем 130−150% нормы, что заметно уступает таковому АСТ — в среднем 450−500% нормы. При заболеваниях печени в первую очередь и наиболее значительно по сравнению с АСТ изменяется активность АЛТ. При остром гепатите, неза- висимо от его этиологии, активность аминотрансфераз повышается у всех больных. Особенно изменяется активность АЛТ, содержащейся в цито- плазме, вследствие её быстрого выхода из клетки и поступления в кровяное русло, поэтому определение активности АЛТ — более чувствительный тест для ранней диагностики острого гепатита, чем АСТ. Период полураспада АЛТ приблизительно 50 ч. АСТ расположена преимущественно в митохондриях, период её полураспада — 20 ч, поэтому её активность повы-шается при более тяжёлых повреждениях гепатоцита. Активность АЛТ и АСТ повышается за 10−15 дней до появления желтухи при гепатите А, и за много недель при гепатите В (активность указанных ферментов повышает одновременно, но АЛТ — в значительно большей степени). При типичном течении вирусного гепатита активность АЛТ достигает максимума на 2−3-й неделе заболевания. При благоприятном его течении активность АЛТ нормализуется через 30−40 сут, АСТ — через 25−35 сут. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетель- ствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода по- вышенной активности аминотрансфераз часто является неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический. В острый период вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжёлой, коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65, при тяжёлом течении этот коэффициент составляет в среднем 0,83, что отражает более значительное повышение активности АСТ. В дифференциально-диагностическом отно-нии имеет некоторое значение то, что при алкогольных поражениях печени, в противоположность вирусным, характерно преимущественное повышение активности АСТ (коэффициента де Ритиса — более 2). Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя гиперферментемия. При латентных формах цирроза печени повышения активности ферментов, как правило, не наблюдают. При активных формах стойкий, хотя и незначительный подъём активности аминотрансфераз выявляют в 74− 77% случаев. Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная диссоциация, то есть случаи выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счёт прямого билирубина) и низкой активности аминотрансфераз. Данную диссоциацию наблюдают при подпечёночной желтухе со стабильной жёлч- ной гипертензией, острой печёночной недостаточности. Активность АСТ и АЛТ, а также щелочной фосфатазы повышается при разрешении хрони- ческой сердечной недостаточности (пик обычно на 3−4 сут). Повышение активности АЛТ и АСТ может быть выявлено и у практичес- ки здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени. Общая лактатдегидрогеназа в сыворотке крови Референтные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови — 208−378 МЕ/л. ЛДГ — гликолитическийцинксодержащий фермент, обратимо катализи-рующий окисление L-лактата в пировиноградную кислоту, широко расп-ространён в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) преобладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетная мускулатура) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Прослеживается закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активностьЛДГ2>ЛДГ1>ЛДГ3>ЛДГ4>ЛДГ5. Повреждение того или иного органа изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причём эти изменения обусловлены спецификой изоферментного состава повреждённого органа. Повышенную активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдают у беременных, новорождённых, у лиц после интенсивных физических на- грузок. Повышение активности ЛДГ при ИМ отмечают спустя 8−10 ч после его начала. Спустя 48−72 ч достигается максимум активности (повышение обычно в 2−4 раза), она остаётся увеличенной в течение 10 сут. Эти сроки могут варьировать в зависимости от величины участка повреждённой мыш- цы сердца. Увеличение активности общей ЛДГ у больных ИМ происходит за счёт резкого повышения ЛДГ1 и частично ЛДГ2. У больных стенокардией повышения активности ЛДГ не наблюдают, что позволяет применять определение ЛДГ в пределах 2−3 сут после ангинозного приступа как высо- конадёжный критерий отсутствия поражения сердечной мышцы. Умеренное увеличение активности общей ЛДГ наблюдают у большин- ства больных с острой коронарной недостаточностью (без ИМ), миокарди- том, с хронической сердечной недостаточностью, с застойными явлениями в печени. У больных с сердечными аритмиями активность ЛДГ обычно в норме, но при применении электроимпульсной терапии иногда происходит её увеличение. Источником увеличения активности ЛДГ может быть лёгочная ткань при эмболии и инфаркте лёгких. Сочетание нормальной активности АСТ, повышенной активности ЛДГ и увеличения концентрации билирубина может служить в качестве диагностической триады лёгочной эмболии и для дифференциации её от ИМ. При пневмониях активность фермента иногда может не повышаться. При миопатиях (мышечные дистрофии, травматические повреждения мышц, воспалительные процессы, расстройства, связанные с эндокринными и метаболическими заболеваниями) наблюдают увеличение активности ЛДГ; при нейрогенных заболеваниях мышц активность ЛДГ не повышается. При остром вирусном гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови уве- личивается в первые дни желтушного периода; при лёгкой и среднетяжёлой формах заболевания довольно быстро возвращается к нормальному уровню. Тяжёлые формы вирусного гепатита, и особенно развитие печёночной недостаточности, сопровождаются выраженным и более длительным повышением ЛДГ. При механической желтухе на первых стадиях закупорки жёлчных прото- ков активность ЛДГ в норме, на более поздних стадиях наблюдают подъём активности ЛДГ вследствие вторичных повреждений печени. При карциномах печени или метастазах рака в печень может иметь место подъём активности ЛДГ. В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе печени актив- ность ЛДГ в крови остаётся в пределах нормы или слегка повышена. При обострении процесса отмечают повышение активности фермента. Повышение активности ЛДГ характерно для мегалобластической и ге- молитической анемий, поэтому её определение используют для дифферен- циальной диагностики болезни Жильбера (ЛДГ в норме) и хронической гемолитической анемии (ЛДГ повышена). Активность ЛДГ повышается при острых и обострении хронических за- болеваний почек; при хронических почечных заболеваниях, ассоциирован- ных с уремией, она может быть нормальной, но часто возрастает после гемодиализа, что обусловлено удалением ингибиторов фермента во время этой процедуры. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови Щелочная фосфатаза широко распространена в тканях человека, особенно в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, стенках жёлчных протоков печени, плаценте и лактирующей молочной железе. Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от её органических соединений; её название связано с тем, что оптимальная рН данного фермента составляет 8,6−10,1. Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Референтные величины активности щелочной фосфатазы представлены в табл. 4-28. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печёночной форм ще- лочной фосфатазы. Таблица 1. Референтные величины активности щелочной фосфатазы в сыворотке (реакция с фенилфосфатом)
Костную щелочную фосфатазу продуцируют остеобласты — крупные од- ноядерные клетки, лежащими на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному рас-положению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и активностью фермента в сыворотке крови. У детей щелочная фосфатаза повышена до периода полового созревания. Увеличение активности щелочной фосфатазы сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные изменения, связанные с гипер-паратиреозом. Быстро увеличивается активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миеломной болезни, лимфо- гранулематозе с поражением костей. Активность печёночной формы фосфатазы наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов (печёночноклеточный механизм) или нарушения транспорта жёлчи (холес-атический механизм). Печёночноклеточный механизм повышения актив-ности щелочной фосфатазы играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени. Отток жёлчи нарушается вследствие внепечёночной обструкции жёлчных протоков (например, камнем или при развитии послеоперационной стриктуры), сужения внутрипечёночных протоков (например, при первичном склерозирующем холангите), повреждения жёлчных протоков (например, при первичном билиарном циррозе печени) или нарушения транспорта жёлчи на уровне мелких жёлчных протоков (при применении ряда ЛС, например хлорпромазина). В ряде случаев активность щелочной фосфатазы повышается вследствие одновременного действия обоих механизмов повреждения. Повышение активности щелочной фосфатазы при повреждении печени происходит вследствие высвобождения её из гепатоцитов. Активность щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, в противоположность аминотрансферазам, остаётся нормальной или повышается незначительно. Увеличение активности щелочной фосфатазы выявляют и у желтушных больных с циррозом Биохимические исследования печени (в трети случаев). Приблизительно у половины больных инфекци- онным мононуклеозом на первой неделе заболевания также отмечают по- вышение активности щелочной фосфатазы. Значительное увеличение ак- тивности щелочной фосфатазы наблюдают при холестазе. Внепечёночная закупорка жёлчных протоков сопровождается резким увеличением актив- ности фермента. Повышение активности щелочной фосфатазы наблюдают у 90% больных первичным раком печени и при метастазах в печень. Резко возрастает её активность при отравлениях алкоголем на фоне алкоголизма. Она может повышаться при приёме ЛС, обладающих гепатотоксическим эффектом (тетрациклин, парацетамол, меркаптопурин, салицилаты и др.). Холестатическая желтуха и, соответственно, повышение активности щелочной фосфатазы возможны у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестерон. По данным разных авторов, лишь приблизительно у 65% госпитализированных больных высо- кая активность щелочной фосфатазы обусловлена заболеваниями печени. Очень высокую активность фермента наблюдают у женщин с преэклам- псией, что связано с повреждениями плаценты. Пониженная активность щелочной фосфатазы у беременных может свидетельствовать о недостаточ- ности развития плаценты. Помимо названных причин, повышение активности щелочной фосфатазы выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, почечном рахите, цитомега- ловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей, сепсисе, язвенном колите, регионарном илеите, кишечных бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе. Это обусловлено тем, что щелочная фосфатаза вырабатывается не только в печени, но и в других органах — костях, кишечнике. Снижение активности фермента отмечают при гипотиреозе, цинге, вы- раженной анемии, квашиоркоре, гипофосфатемии. γ-Глутамилтранспептидаза в сыворотке крови Референтные величины активности γ-глутамил транспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови: у мужчин — 10,4−33,8 МЕ/л; у женщин — 8,8−22 МЕ/л. ГГТП — мембранный фермент, состоящий из гидрофильного и гидро- фобного фрагментов, молекулярная масса которого колеблется от 90 000 до 120 000. В значительных концентрациях ГГТП обнаружена в печени, под- желудочной железе, почках и предстательной железе (поэтому у мужчин активность ГГТП в сыворотке крови приблизительно на 50% выше, чем у женщин). В других клетках тканей ГГТП содержится в небольших количес- твах (исключая кардиомиоциты и миоциты). Небольшая часть фермента находится в цитозоле, а большая часть связана с мембранами микросом и цитоплазматической мембраной клеток. В основном активность ГГТП высока на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной или пог- лотительной способностью, таких как эпителиальные клетки желче-выводящих путей, клетки проксимальных канальцев почки, ацинарная ткань поджелудочной железы и её протоки, щёточная каёмка клеток кишечника. ГГТП легко образует комплексы с ЛПВП и ЛПНП, при этом ЛПВП свя- зываются с ГГТП преимущественно в интактной печени, а ЛПНП — при печёночных желтухах. Время полужизни в сыворотке крови ГГТП, связан- ной с ЛПВП, — 20 ч, а растворимой формы ГГТП — 9 ч. Повышение активности ГГТП в сыворотке крови может быть обусловле- но следующими причинами. ■ Усилением синтеза в результате активации ферментов, обеспечиваю- щих этот процесс, алкоголем и ЛС. ■ Повреждением клеточных мембран под действием токсических аген- тов, при ишемии и инфекционном поражении печени. ■ Освобождением фермента от связи с клеточными мембранами в ре- зультате детергентного действия поверхностно-активных жёлчных кислот при всех видах холестаза. Изменение активности ГГТП в сыворотке крови имеет большое диагнос- тическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глутамат дегидрогеназа (ГлДГ) и т.д. Нормальная активность этого фермента при костных заболеваниях позволяет установить источник повышения активности щелочной фосфатазы. Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность ГГТП в сыворотке крови коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приёма алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в те- чение 10 дней. Определение активности ГГТП используют для установления гепатоток- сичности; она повышается в 90% случаев заболеваний печени. В большин- стве случаев у таких больных в крови одновременно повышается актив- ность и трансаминаз. Изолированное повышение активности ГГТП на- блюдают у 6−20% больных с патологией гепатобилиарной системы. Повы- шение активности ГГТП более чем в 3 раза вызывают антиконвульсанты, жировая дистрофия печени и сердечная недостаточность. При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем актив- ность АСТ и АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже (повы- шена в 2−5 раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется зна- чительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП для контроля за выздоровлением больного. Наиболее высокую активность ГГТП (в 5−30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепечёночном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени. При злокачественных опухолях другой локализации постепенное увеличение активности ГГТП указывает на наличие метастазов в печень. Активность ГГТП может быть использована в качестве маркёра рака поджелудочной и предстательной железы, так как отражает ремиссии и рецидивы. Необходимо еще раз заметить, что ГГТП многозначна в диагностическом отношении. По крайней мере 5 процессов повышают её активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени, лекарственная интоксикация. Этиологическое многообразие механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по клиническому значению. Значительного увеличения активности ГГТП при ИМ не обнаружено, но она повышается при заболеваниях поджелудочной железы и, в частности, при сахарном диабете. Повышение активности ГГТП отмечают и при инфекционном мононуклеозе. Глутамат дегидрогеназа в сыворотке крови Референтные величины активности ГлДГ в сыворотке крови — менее 4 МЕ/л. ГлДГ катализирует превращениеглутаминовой кислоты в α-кетоглута- ровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, преиму- щественно в гепатоцитах. Он также обнаружен в незначительном количес- тве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сывротке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то степень повышения его активности отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по её уровню можно судить о тяжести патологического процесса. При вирусном гепатите активность ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Степень её повышения зависит от тяжести вирусного гепатита, особенно высокие показатели отмечают при развитии печёночной недостаточности. Высокую активность ГлДГ отмечают у больных первичным и метастатическим раком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени подъём активности ГлДГ бывает значительным, причём высокая активность фермента рассматривается как неблагоприятный признак. Резкий подъём активности ГлДГ наблюдают при острой закупорке общего жёлчного протока. Алкогольная интоксикация также сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови. Причины повышение активности ГлДГ И ГГТП во многом сходны, но есть и различия: высокую активность ГлДГ наблюдают при острых поражениях печени, а ГГТП — при длительных патологических процессах в ней. Холинэстераза в сыворотке крови Референтные величины активности холинэстеразы в сыворотке крови — 5300−12900 МЕ/л. В тканях человека присутствуютдва различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), локализующаяся преиму-щественно в нервной ткани, скелетных мышцах и, в низкой концентрации, в эритроцитах; и сывороточная, или псевдо-холинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная холинэстераза — фермент, катализирующий реакцию гидролиза ацетил-холина. Определение активности холинэстеразы в сыворотке представляет на- ибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорор- ганическими отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель состояния белково-синтетической функции печени и для обна- ружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма). Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопро- вождаются выраженным снижением активности холинэстеразы. Она резко снижается при тяжёлых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности холинэстеразы наблюдают и при распространённых бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение активности холинэстеразы вы- являют очень редко. Резкое снижение активности холинэстеразы — типичное проявление нарушения белково-синтетической функции печени у больных вирусным гепатитом при развитии острой печёночной недостаточности, при этом степень её снижения обратно пропорциональна тяжести заболевания. На- иболее низкие показатели отмечают у больных за несколько дней до раз- вития печёночной комы. Тем не менее длительный период полураспада сывороточной холинэстеразы (7−10 дней) снижает её возможности в диа- гностике острой печёночной недостаточности. При ИМ резкое снижение активности холинэстеразы отмечают к концу первых суток заболевания, что обусловлено шоком, приводящим к тяжёло- му повреждению печени. В последнее время исследование этого фермента широко используют для контроля за применением релаксантов в хирургической практике. Кураре- подобные вещества (суксаметония йодид и др.), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются, преимущественно холинэстеразой сыворотки крови. Тяжёлые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при при- обретённой недостаточности холинэстеразы (чаще при хронических забо- леваниях печени), так и при врождённом её дефекте. При нефротическом синдроме наблюдают повышение активности холин- эстеразы, что связано с увеличением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение активности холинэстеразы также иногда наблюдают при ожирении и экс- судативной энтеропатии. Небольшое повышение активности холинэстеразы иногда возможно при артериальной гипертензии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниа- кально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге. α-Амилаза в сыворотке крови и моче Референтные величины активности α-амилазы: в сыворотке крови — 25−220 МЕ/л; в моче — 10−490 МЕ/л. α-Амилазаотносится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз по- лисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахари- дов. Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амила- за секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит α-амилазы двух типов: панкреатическую (Р-тип), выра-батываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами. В физиологических условиях активность данного фермента в сыворотке крови на 40% представлена панкреатической амилазой, на 60% — слюнной амилазой. Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более следует расценивать как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия даёт основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда возможна при заболеваниях других органов. С мочой выделяется в основном P-тип α-амилазы, что считают одной из причин большей информативности амилазы мочи, чем сыворотки крови в плане оценки функционального состояния поджелудочной железы. Полагают, что 65% активности фермента в мочи обусловлено панкреатичес- кой амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панк- реатите именно она увеличивается в сыворотке крови (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменений показателей амилазы слюнных желёз. При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10−30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4−6 ч), достигает максимума через 12−24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2−6-й день. Уровень повышения активности сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982]. Активность амилазы в моче начинает повышаться через 6−10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 сут. В некоторых случаях активность амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 сут. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al., 1996]. Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень активности амилазы мочи выявляют у 25% больных абортивным панкреатитом, у 20% — жировым, у 10% — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объёме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее значение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. При различных формах острого панкреатита динамика повышения α-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для отёчного панкреатита характерна кратков-ременная амилаземия на 1−3-и сутки заболевания; для жирового панкрео-некроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического панкреонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-и сутки заболе-вания. Патогенетически гиперамилаземия развивается в результате блокады отёчной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкреонекроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности α-амилазы в крови с последующим быстрым её снижением, что отражает прогрессирование некроза. Гиперамилаземия и гиперамилазурия — важные, но не специфические для острого панкреатита признаки; кроме того, повышение их активности может быть кратковременным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренсапо следующей формуле [Богер М.М., 1984]: [(АМ×КрС)/(КрМ×АС)]×100, где АМ — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки крови; КрМ — креатинин в моче; КрС — креатинин в сыворотке крови. В норме амилазо-креатининовый индекс не более 3, его повышение считают признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинно панкреатической амилазы, и её клиренс осуществляется на 80% быстрее клиренса амилазы слюны. Тем не менее установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс и P-, и S-амилазы, что объясняют следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена, в основном, Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс Р-амилазы. При остром панкреатите активность амилазы сыворотки и показатель амилазо-креатининового клиренса обычно повышены за счёт подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, активность амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса остаётся нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования проводить забор крови и мочи в одно и то же время. При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10−88% и 21−70% больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отёк головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространённые, сопровождаются сравнительно небольшим подъёмом активности амилазы. Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы). При раке поджелудочной железы активность амилазы в крови и моче может повышаться, но нередко остаётся в пределах нормы или даже снижается. Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент также содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, лёгких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому активность амилазы может быть повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, приёма больших доз алкоголя, приёма сульфаниламидов, морфина, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено целым рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности может отражать размножение образующих амилазу бактерий. Обычно активность α-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3−5 раз. Снижение активности α-амилазы в крови возможно при тиреотоксикозе, ИМ, некрозе поджелудочной железы. Список литературы 1. Лелевич, С.В. Т 11 Клиническая лабораторная диагностика : уч.- метод. пособие для студентов лечебного, педиатрического и медико- психологического факультетов / С.В. Лелевич, В.В. Воробьев, Т.Н. Гриневич – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 166 с. 2. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 779 с. 3. Маневич А.З., Островский А.Ю., Островская М.А. Лабораторная диаг-остика для всех - Издательство: «Медиздат», 2012, 732 стр. 4. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / В.В.Медведев, Ю.З.Волчек / Под ред. В.А.Яковлева.— СПб.: Гиппократ, 2006.— 360 с. |