терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Экзаменационный билет 1. 1. Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей П.- самая крупная железа, расположена под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа. Различают 2 поверхности и 2 края: Передневерхняя поверхность выпукла по анатомии диафрагмы, нижняя пов-ть обращена вниз и назад, и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей. Верхняя и нижняя пов-ти отделяются друг от друга острым нижним краем. Другой край печени, верхнезадний, можно рассматривать как заднюю поверхность печени. В печени различают 2 доли: правую и меньшую левую, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени. В свободном крае — круглая связка печени. Кровоснабжение печени: воротная вена (кровь из непарных орг-в) и печеночная артерия. Ф-ии печени: - метаболические (обмен белков и АК,, липидов, УВ, БАВ) - депонирующие (накопление БЖУ, витаминов и мин. веществ). - секреторные (образование желчи -> эмульгация жиров ). - детоксикационные печеночные макрофаги - клетки Купфера) - выделительные К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. В воротах печени ее выходят правый и левый ВЖП. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени. Общий печеночный проток образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. 2. Трещина анального канала. Классификация. Этиология. Патогенез. Клинические проявления. ТАК - дефект слизистой, возникающий на стыке эпителия анального канала и слизистой оболочки прямой кишки Этиол – механическая травма слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала, при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после мед.процедур — (клизма); в результате хр. воспалительных заболеваний ЖКТ. Классиф. - Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса: острые трещины (возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны); хрон.трещины (нал-е соедин. ткани в области дна, присутствием гипертрофир-го анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка Патогенез: 1) травма анодермы (эпител.анального канала) или слизистой прямой кишки -> трещина ЛИБО 2) стойкий спазм внутреннего анального сфинктера, замещение волокон мышцы соединительной тканью -> фиброз –> боль, запор -> трещина Клиника: «кинжальная» боль с иррадиацией в крестец, промежность при дефекации; незначительное кровотечение при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале; запоры – дефекация 1 раз в 2-3 дня (задержка стула больным из-за боли). Признаки сопутствующего колита – метеоризм после употребления грубой острой пищи, молока; боли в животе периодические схваткообразные, чаще без четкой локализации; чередование запоров с поносами и пр. Признаки сопутствующего гастрита, гестродуоденита и пр. 3. Клиника острого аппендицита Начало острое. В течение – 3 стадии с хар-ной клиникой: I Солярный период (2-24ч): острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области; тошнота, рвота; нормо- или брадикардия; влажный язык с налетом; живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; в крови нормоцитоз. II Аппендикулярный период. Характерны: остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область; умеренная тахикардия (90-100уд\мин), язык влажный, с налетом; живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы: Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.; в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево. III Терминальный период: упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли; повторная рвота; тахикардия, язык с налетом, сухой; резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота - главный перитонеальный симптом; «+»симптом Щеткина-Блюмберга; перистальтика резко угнетена или отсутствует; в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево. 4. Абсцессы брюшной полости. Определение.Причины. Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов. Причины абсцесса: - Вторичный Перитонит - попадание в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичная локализация - большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов. - Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, тубоовариальный абсцесс. - Заболевания органов ЖКТ: обусловлены панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. - Инфекции забрюшинного пространства. Следствие остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита. Экзаменационный билет 2. 1. Острый холецистит: этиология, патогенез. О. холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы. Причины холецистита: - повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит); - заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит); - заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит). Патогенез: блок протока желчного пузыря -> рефлекторный спазм сфинктеров в желчевыводящих путях -> нарастание отека и нарушение микроциркуляции -> билиарная гипертензия -> активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях -> острое воспаление. 2. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной и прямой кишок. Интерпретация результатов обследования. Наружный осмотр. Детальный осмотр промежностно-анальной области Осмотр - коленно-локтевая поза: состояние кожи, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждений кожи и окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных свищей. Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод. Осмотр с помощью ректальных зеркал. Можно визуально исследовать анальный и нижний отделы прямой кишки, увидеть трещины заднего прохода, внутренние геморроидальные узлы, полипы, опухоли, язвы, раны, инородные тела, ректовагинальные свищи, изменения слизистой оболочки и другие патологические процессы на глубине 8-10 см. Ректороманоскопия. Проводят при болях в области прямой кишки, кровотечениях из анального отверстия, подозрении на злокачественное или доброкачественное новообразование, запорах и поносах (особенно с кровью и слизью), стриктурах, язвах, прямокишечно-влагалищных, мочепузырно-прямокишечных свищах и других показаниях. 3. Повреждение живота: причины, патогенез, классификация. Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Классиф: Закрытые травмы живота: Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки. С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. С повреждением органов брюшной полости. С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.Открытые травмы живота: Непроникающие; Проникающие без повреждения внутренних органов; Проникающие с повреждением внутренних органов. Кроме того: Изолированные (1 поврежд); множественные (неск.). Открытые травмы: Резаные раны (форма линии и достаточно большую протяженность. Края ровные) Колотые раны (отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов) Рубленые раны (большие, с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей) Рваные раны (самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей) Патогенез: Травма живота (открытая\закрытая) -> нарушение кровообращения, кислотно-Основного баланса, белкового обмена -> нарушение жизненно-важных функций. 4. Перитонит: определение, этиология и патогенез. Перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем. Этиология: первичные (микроорганизмы идут гематогенным, лимфогенным путем, через маточные трубы); вторичные (ЧАСТЫЕ)(проникновение микрофлоры в БП из-за воспаленных органов при травме, перфорации, аппендиците, поджелудочной) и третичные перитониты(послеоперационный периоде у тяжелых больных с резким угнетением противоинфекционной защитой и полиорганной дисфункцией, перенесших не один цикл антибиотикотерапии) Патогенез: Попадание микроорганизма -> эндогенная интоксикация, эндотоксин клеточной стенки вызывает развитие эндотоксического шока -> Париетальная и висцеральная брюшины имеют большую площадь и способность к всасыванию -> «загрязнение» грудного лимфо протока и кровеносного русла -> токсический экссудат, продукты распада некротизированных тканей –> выраженная эндотоксемия -> эндотоксикоз -> тяжелым расстройства в работе жизненно важных систем и органов. Экзаменационный билет 3. 1. Методы исследования при заболеваниях печени и внепеченочных желчных путей. Интерпретация результатов обследования. Инструментальные: обзорная R-графия (размеры печени и селезенки, выявление асцита, кальцифицированные образования). Холецистоскопия и холангиография (состояние желчного пузыря с иопаноевой кислотой) – при нормальной работе печени и билирубине меньше 25мг\л – количество и тип камней. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (комбинирование эндоскопии и рентгенолог.исследования) – осмотр пациента с желтухой или холестазом неясной этиологии, для установления места препятствия. Лапороскопия – диагностическая операция, с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени,выявление очаговых изменений, состояние желчного пузыря. Радионуклидные: МРТ, КТ. Холесцинтиграфия – сканирование гепатобилиарной экскреторной системы, используют меченные производные иминодиуксусной к-ты, представляющие собой анионы. Переходящие с плазмы в желчь. Оценка целостности гепатобилиарной системы количественное определение желчного дренажа и дисфункцию сфинктера Одди. 2. Анатомия и физиология червеобразного отростка. Аппендикс — является трубчатым или конусовидным органом, отходящим от медиальной поверхности слепой кишки и являющийся выростом ее стенки. Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и вариантов клинической картины при о.аппендиците. Различают 6 основных положений: 1) тазовое- свободно свисает и находится в непосредственном контакте с органами малого таза; 2) в правой подвздошной ямке; 3) медиальное с расположением верхушки червеобразного отростка в области крестца; 4) позади слепой кишки (ретроцекальное, внутрибрюшинное или забрюшинное); 5) под терминальным отделом подвздошной кишки и се брыжейки; 6) латеральное, по наружному краю слепой кишки. Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Функция червеобразного отростка мало изучена и относительно нее в литературе существуют довольно противоречивые точки зрения. Из большого числа теорий относительно его физиологии наибольшее признание получили барьерная, секреторная, гормональная и иммунологическая. 3. Грыжи живота: определение и элементы Грыжей живота называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Строение грыжи: -грыжевые ворота (дефект в стенке брюшной полости, через который под воздействием различных причин происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым) -грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник); -грыжевой мешок (париетальная брюшина): участок париетальной брюшины, выходящий через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и верхушку. Шейка грыжевого мешка — его проксимальный отдел с предбрюшинной клетчаткой, находящийся в области грыжевых ворот. Тело — наиболее широкая часть мешка, покрытая вместе с верхушкой (дистальным отделом) грыжевыми оболочками. Грыжевой мешок может быть одно- или многокамерным. -грыжевые оболочки (называют анатомические образования, непосредственно прилегающие к грыжевому мешку. Для прямой паховой грыжи оболочкой будет являться поперечная фасция, а для косой — оболочки семенного канатика) 4. Методы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Инструментально: Зондирование- оценка желудочной секреции при диагностике функционального состояния слизистой оболочки. Эндоскопическое исследование - Это способ осмотра желудка с помощью эндоскопа, который вводится через естественные пути, то есть через рот и пищевод. Рентгенодиагностика -Рентгенологическое исследование желудка дает возможность изучить форму, положение и функцию этого органа. Такое обследование проводится натощак с использованием специального зонда. Гастроскопия -метод исследования слизистой оболочки желудка и пищевода с помощью гастроскопа. Его применяют с диагностической целью при заболеваниях желудка и пищевода и также проводят натощак. Ультразвуковая диагностика. Ультразвуковая томография уже на ранних этапах обследования позволяет выявить характер, течение заболевания и назначить пациенту правильное лечение. Лабораторно: Исследование желудочного сока. Кислотность желудочного содержимого может быть определена с помощью титрования его 0,1 ммоль/л раствором NaOH в присутствии индикаторов до pH 7,0 при нейтрализации кислого содержимого щелочью. Исследование гастрина в сыворотке крови. Определение содержания гастрина в сыворотке проводится радиоиммунным методом и может иметь диагностическое значение при заболеваниях гастродуоденальной зоны. Нормальные значения этого показателя натощак составляют 100-200 нг/л. Экзаменационный билет 4. 1. Осложнения острого панкреатита. Осложнения острого пакреатита можно ориентировочно разделить на такие группы. Местные: скопление жидкости в поджелудочной железе и перипанкреатическом пространстве, тромбоз селезеночной вены, образование псевдоаневризмы и дисфункция привратника желудка. Системные : шок, органная недостаточность. Панкреатические и перипанкреатические скопления богатого ферментами панкреатического сока могут возникнуть на ранней стадии заболевания. Скопления содержат либо только жидкость, либо жидкость и некротический материал. Системные осложнения включают острую недостаточность одного или нескольких органов (например, сердечно-сосудистую и/или дыхательную недостаточность, острую почечную недостаточность) и шок. 2. Геморрой, патологическая анатомия, патогенез, клиническая картина. Патогенез: В подслизистом слое прямой кишки в норме имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы (кавернозные тельца расположены в дистальном отделе прямой кишки). В большинстве случаев они располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату (положение больного на спине). В образовании геморроидальных узлов лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных вен, приводящие к нарушениям просвета артериального колена артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в вены. В тоже время затрудняется отток крови из кавернозных телец прямой кишки по венам. Клиника: Чаще всего геморрой развивается постепенно. Вначале возникает ощущение некоторой неловкости, тяжести и зуда в области заднего прохода, нередко отмечаются боли, запоры. Эти ощущения усиливаются после приема острых блюд, алкоголя, иногда после физической нагрузки. Геморрой сопровождается болевым синдромом, геморроидальным кровотечением, выпадением геморроидальных узлов. В типичных случаях небольшое кровотечение возникает во время или сразу после дефекации (опорожнения кишечника). Цвет крови обычно алый, но возможно выделение тёмной крови, иногда со сгустками. Регулярное выделение крови довольно быстро приводит к анемии (малокровию). Выпадение внутренних геморроидальных узлов развивается зачастую постепенно. Первоначально появляется при дефекации, через некоторое время при натуживании, подъёме тяжестей, кашле, чихании. На первых стадиях узлы легко вправляются, в дальнейшем постоянно находятся за пределами анального канала (снаружи). На любой стадии возможен тромбоз и некроз геморроидального узла с развитием тяжёлой клинической картины. 3. Анатомия и физиология брюшины. Брюшина — это серозный покров внутренней поверхности брюшной стенки (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная брюшина). При переходе со стенок на органы и с органа на орган брюшина образует складки, связки, брыжейки, ограничивающие, в свою очередь, пространства (spacium), пазухи (sinus), карманы (recessus). Брюшная полость — полость ограниченная диафрагмой вверху, диафрагмой таза и подвздошными костями внизу, позвоночником и поясничными мышцами сзади, прямыми мышцами спереди, внутренними косыми и поперечными мышцами с боков и спереди. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов), пластическую. Сальник также обладает электростатическими свойствами. Гистологически брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной мембраны, и 4-х слоев эластических и коллагеновых волокон. В среднем, толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм, париетальный листок брюшины толще висцерального. Общая площадь брюшинного покрова составляет около 1,5–2 м2 , что примерно совпадает с площадью поверхности тела человека. Между листками брюшины содержится незначительное количество серозной жидкости (до 25 мл), которая постоянно обновляется в результате непрерывного протекания процессов транссудации и резорбции. Она выполняет роль смазки, тончайшим слоем покрывая поверхность органов. К экссудативным участкам брюшины относятся, главным образом, серозный покров тонкой кишки. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой. Наибольшей резорбтивной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок. За сутки в норме объем жидкости протекающей через брюшинную полость составляет около 70–80 литров. Значительную защитную роль отводят большому сальнику, представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и лимфатических сосудов. За счет разности потенциалов между сальником и воспалительно измененными органами сальник всегда перемещается к зоне повреждения, фиксируясь к ней фибрином. Способность брюшины к образованию спаек играет важную роль в ограничении воспалительных процессов в брюшной полости. Анатомически выделяют: в верхнем этаже, где находятся печень, желудок и селезенка – печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica), сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным пространством. Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в предсальниковое пространство. Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как большой сальник и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus), боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза. Кровоснабжение брюшины осуществляется из ветвей сосудов кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в портальную (преимущественно), так и в кавальную системы. Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и диафрагмы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы. Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы, илеоцекального угла, Дугласова пространства. Иннервация париетальной брюшины (за исключением тазовой) осуществляется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому при раздражении париетальной брюшины соматическая боль носит локализованный характер. Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу. 4. Релаксация диафрагмы: определение, этиология, патогенез, клиника и лечение. Релаксация диафрагмы – это тотальное или ограниченное расслабление и высокое стояние купола грудобрюшной перегородки с пролабированием прилегающих к ней органов брюшной полости в грудную клетку. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы: Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов. Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах, эмпиеме плевры. Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит, сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола. Патогенез При врождённой аномалии, ведущей к релаксации грудобрюшной перегородки, выявляется практически полное отсутствие мышечной ткани. Тонкая диафрагма состоит из плевральных и перитонеальных листков. При приобретённой патологии наблюдается дистрофия мускулатуры разной степени выраженности. Отсутствие мышечного тонуса приводит к утрате части функциональных способностей диафрагмального свода. Из-за разницы давления в грудной и брюшной полостях внутренние органы растягивают диафрагму, способствуют её полному или частичному выпячиванию в область грудной клетки. Клинически проявляется кардиоваскулярными, респираторными, диспепсическими нарушениями. Преобладание тех или иных симптомов зависит от локализации и выраженности патологического процесса. Единственный метод лечения полной или частичной релаксации – хирургический. Пациенты с латентной формой заболевания и стёртой клинической картиной подлежат динамическому наблюдению. Им рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок, питаться часто малыми порциями, не допускать переедания. При прогрессировании процесса, наличии выраженных кардиоваскулярных, респираторных или диспепсических нарушений показано оперативное вмешательство. Релаксация диафрагмы, осложнённая разрывом органа, заворотом желудка, кишки, кровотечением подлежит экстренной хирургической коррекции. С учётом локализации патологического процесса выполняется лапаротомия или торакотомия. Разработан малоинвазивный торакоскопический доступ. При умеренной релаксации с частичным сохранением мышечного тонуса возможна френопликация – иссечение истончённой части органа с последующим её удвоением или утроением собственными диафрагмальными тканями. Полная релаксация правого или левого купола является показанием для пластики синтетическим материалом (тефлоном, поливинилалкоголем, териленом). В детской хирургии применяется прошивание грудобрюшной преграды параллельными рядами гофрирующих швов, которые затем стягиваются, образуют складки и низводят диафрагму. |