терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Экзаменационный билет 16 1. Острый холецистит Клиника: Боль при холецистите похожа по своему характеру и локализации на желчную колику, но длится дольше (т.е. >6 ч), и очень сильна, тошнота, рвота и болезненность в правом подреберье, может иррадиировать в правое плечо, лопатку. В течение нескольких часов появляется симптом Мерфи (во время глубокого вдоха при пальпации правого подреберья боль усиливается и приводит к непроизвольной задержке дыхания) вместе с симптомом мышечной защиты в правом верхнем квадранте живота, небольшой подъем температуры тела, озноб, появление желтушности склер, кожи, зуд. Диагностика: 1)Общий клинический анализ крови, мочи 2)Общий анализ кала на копрограмму. 3)Биохимический анализ крови (печенчные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза) 4)УЗИ органов гепатобилиарной системы 5)ЭКГ 6) Холецистохолангиография 7) РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) 2. Перитонит-воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и нарушениями гомеостаза; в течение короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем. Этиология: вызывают различные микроорганизмы (кишечная палочка-чаще всего, аэробы (энтерококки) и анаэробы стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, протей, представители рода Klebsiella и Clostridium, а также гонококки (гонорейный П. — см. Гонорея), пневмококки, микобактерии туберкулеза). Асептический токсико-химический П.( после попадания в брюшную полость крови, хилезной жидкости, желчи, панкреатического сока, мочи. Как правило, асептический П. уже через 4—6 ч становится бактериальным вследствие проникновения в брюшную полость микроорганизмов из кишечника).; острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый деструктивный аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, разрывы и ранения желудка, тонкой и толстой кишки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря, перфорация опухолей, язв и дивертикулов кишечника, острые гинекологические заболевания, острые воспалительные процессы, развивающиеся в передней брюшной стенке, забрюшинной или тазовой клетчатке); Послеоперационный П.(из-за несостоятельности швов анастомозов полых органов). Патогенез: Выделяют три фазы патологического процесса. Первая фаза — реактивная (первые 24 ч), характеризуется реакцией на местный воспалительный процесс, складывающейся из местных и общих механизмов защиты и неспецифического ответа системы гипофиз — кора надпочечников на стрессорное воздействие. Вторая фаза (до 3 суток от начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада белка. Наиболее характерная особенность этой фазы — развитие эндотоксического шока. Третья фаза (спустя 3 сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца), возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока. 3. Тазовое расположение червеобразного отростка: Клиника: боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа. Тошнота и однократная рвота встречаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. Диагностика: основное значение имеют влагалищное и ректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположении отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия. 4. Паховые грыжи- это патологическое состояние, сопровождающееся выпячиванием внутренних органов брюшной полости через паховый канал. Клиника: 1)Наличие мягкоэластической консистенции опухолевидного образования в паховой области, которое вправляется в брюшную полость и может менять свои размеры. 2) Боль. Неприятные ощущения появляются при выраженной физической нагрузке и связаны с перерастяжением тканей грыжевого мешка и ворот. Диагностика: основывается на тщательном анализе жалоб пациента, оценке анамнеза заболевания и осмотре патологического участка. 1)УЗИ паховых каналов и мошонки( положение, содержимое и размеры грыжевого мешка, состояние пахового канала) 2)УЗИ брюшной полости (какие из внутренних органов или какая часть кишечника попали в грыжевой мешок); 3)УЗИ тазовых органов жсмещение в грыжевой мешок яичников и маточных труб у женщин); 4)Герниография. Это рентгенологический метод исследования с контрастным усилением. Его назначают, если пациент жалуется на боли в тазобедренном суставе или в паху, но других симптомов паховой грыжи нет, и другими методами диагноз не подтверждается; 5)Ирригоскопия. Это рентгенологическое исследование кишечника с контрастным усилением. Его назначают, если есть опасность, что часть толстой кишки попала в грыжевой мешок; 6)Цистография (если часть мочевого пузыря попала в грыжевой мешок); 7)КТ внутренних органов. Экзаменационный билет 17 1. Острый холецистит этапы операции: Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на око-лопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дрени-рования брюшной полости. 6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр подже-лудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, го-ловки поджелудочной железы. 7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием мест-ного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия. 8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводит-ся его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. 9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересека-ются. 10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из доба-вочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластики препара-та "Тахокомб". 11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол перед-ней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки. 2. Анатомия и физиология поджелудочной железы: Поджелудочная железа— железа двойной функции: внешнесекреторной и внутрисекреторной. Внешнесекреторная функция заключается в синтезе и выделении в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего пищеварительные ферменты и электролиты, внутрисекреторная — в синтезе и выделении в кровь гормонов. Внешнесекреторная часть железы сильно развита и составляет более 95 % ее массы. Она имеет дольчатое строение и состоит из альвеол (ацинусов) и выводных протоков. Основная масса ацинусов (железисто-пузырьковидные концевые отделы) представлена панкреатическими клетками — панкреацитами — секретируемыми клетками. Внутрисекреторная часть железы представлена островками Лангерганса, которые составляют около 30 % массы железы. Различают несколько видов островков Лангерганса по способности секретировать полипептидные гормоны: Аклетки продуцируют глюкогон, В-клетки — инсулин, D-клетки — самостатин. Основную массу островков Лангерганса (около 60 %) составляют В-клетки. Поджелудочная железа лежит в брыжейке двенадцатиперстной кишки, на печени, разделяясь на правую, левую и среднюю доли. Проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно или вместе с желчным протоком. Иногда встречается добавочный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно. Иннервируется поджелудочная железа симпатическими и парасимпатическими нервами (п. vagus). 3. Аппендикулярный инфильтрат: осложнение острого аппендицита, представляющее воспалительную опухоль, в центре которой располагается воспаленный червеобразный отросток. Диагностика: 1) пальпация ( в правой подвздошной области, реже в других участках, появляется ограниченное, болезненное при пальпации, плотное и неподвижное образование) 2) опрос и осмотре больного 3) рентгент4) КТ Лечебная тактика: должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат в результате лечения, на протяжении около двух недель рассасывается, и наступает выздоровление. Для предупреждения повторных приступов заболевания через 2-3 месяца рекомендуется произвести операцию по удалению червеобразного отростка. При абсцедировании инфильтрата (формирование гнойной полости вокруг воспаленного червеобразного отростка) требуется хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие гнойника. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Для окончательного выздоровления необходимо произвести удаление червеобразного отростка через 6 месяцев после вскрытия гнойника. 4. Параректальные свищи: – глубокий патологический канал (фистула), соединяющий очаг воспаления (опухоль или абсцесс) с просветом прямой кишки и внешней средой. Виды свищей прямой кишки: В зависимости от локализации процесса, различают экстрасфинктерные (свищ находится глубоко в кожном слое, огибает наружный сфинктер прямой кишки и открывается на коже промежности), транссфинктерные (свищ проходит частично через сфинктер, частично через клетчатку), интрасфинктерные (свищевой канал расположен в подкожном слое по краям ануса), ректовагинальные свищи прямой кишки(свищ образуется между просветами прямой кишки и влагалища). Причины: Острый парапроктит; Болезнь Крона; СПИД, сифилис и онкологические заболевания. Симптомы свища прямой кишки могут быть следующими: 1)Образование ранки в области анального отверстия; 2)выделения крови, сукровицы из ранки, неприятный запах; 3)болезненность, покраснение и раздражение кожи; 4)уплотнения с гноем по ходу свища прямой кишки; 5)нестабильное общее состояние больного: неспокойный сон, раздражительность; 6)нарушения мочеиспускания, стула. Диагностика заболевания: биохимический анализ крови; общий анализ крови и мочи; микробиологический анализ гнойного выделения для выявления вызвавшей его инфекции; зондирование, с помощью которого определяется протяженность и извитость патологического канала; ирригоскопия (рентген-исследование толстой кишки); ультрасонография; колоноскопия (эндоскопическое обследование толстого кишечника); фистулография (рентгенологическое исследование свищевых ходов с применением контрастного вещества); ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки); компьютерная томография; сфинктерометрия (объективная оценка функционирования сфинктера прямой кишки). Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Экзаменационный билет 18 1. Анатомия и физиология желудка и 12-перстной кишки: Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его располагается правее срединной плоскости тела. На переднюю брюшную стенку он проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию), дно, тело, антральный отдел и пилорический канал. Привратник является границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы. У связки Трейтца образует двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина двенадцатиперстной кишки равна 25— 30 см. В ней различают верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. На заднемедиальной стенке нисходящей части расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки — место впадения в кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Кровоснабжение. Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают из ветвей чревного ствола. Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутристеночных сосудов, что затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий. Они являются притоками воротной вены. Венозное сплетение в подслизистом слое кардии соединяет систему воротной вены с нижней полой веной, образуя естественный портокавальный анастомоз. Иногда варикозно-расширенные вены этого сплетения (при портальной гипертензии) могут стать источником кровотечений. Лимфоотток происходит по лимфатическим путям, сопровождающим сосуды желудка. Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов, образующих ин-трамуральные нервные сплетения в подслизистом, межмышечном и подсерозном слоях. Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки. В желудочную фазу пищеварения принятая пища подвергается химической, ферментативной и механической обработке.Соляная кислота желудочного сока оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка. В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых ингредиентов, она регулирует функции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, секреторную и моторную функции желудка и кишечника. В двенадцатиперстной кишке желудочный химус подвергается дальнейшей механической и химической обработке. Происходит переваривание всех пищевых ингредиентов протеолитическими, амилолитическими и липолитическими ферментами. Желудок и двенадцатиперстная кишка участвуют в гемопоэзе, оказывают влияние на многообразные функции различных систем организма, участвуют в межуточном обмене веществ, обеспечивают регуляцию гомеостаза крови. 2. Прямые паховые грыжи: Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. Клиника: • Выпячивание в паху – один из самых ярких клинических признаков грыжи в паху. «Шишка» появляется в паховой складке или ближе к средней линии живота. Бывает разного размера и формы. Выраженное образование деформирует паховую складку или мошонку при опущении грыжи в нее. • Боль – появляется не всегда, чаще во время движения, ходьбы. Локализуется в самом узком месте пахового канала, свидетельствует об увеличении размеров грыжи или сдавливании грыжевого содержимого. Болезненность может проявляться при сдавливании нервных стволов, проходящих в этой области. • Дискомфорт – неприятные ощущения в области выпячивания возникают при любой физической нагрузке. В отличие от болевого синдрома, этот признак паховой грыжи присутствует практически у всех больных. • Нарушение мочеиспускания – наблюдается в случае вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря. При его попадании в грыжевой мешок, возникает частичный перегиб и задержка мочеиспускания. • Нарушение работы кишечника – выпячивание петель толстой и тонкой кишки характеризуется затруднением выведения их содержимого. При этом у больного появляется вздутие живота, неполным отхождения газов, запорами, болями в животе. • Нарушение фертильности у мужчин – научно доказано: паховая грыжа напрямую влияет на оплодотворительную способность и активность сперматозоидов, снижает их синтез. Такие нарушения провоцирует механическое воздействие и нарушение температурного режима в области сперматогенеза. Диагностика: осмотр проводит в положении лежа и стоя, пальпирует грыжу. Чтобы уточнить содержимое грыжевого мешка, назначают: • УЗИ брюшной полости и малого таза; • герниографию – рентгенологическое исследование паховой грыжи; • магнитно-резонансную томографию – при недостаточной информативности ультразвукового скрининга и для дифференциальной диагностики. Дополнительные исследования и консультации узких специалистов (гинеколога, уролога, гастроэнтеролога) могут понадобится, чтобы исключить патологии со схожими симптомами: варикозным расширением вен семенного канатика, лимфаденитом, водянкой яичка, грыжей бедренного канала. Лечение: оперативное. Оно включает возвращение грыжевого содержимого в брюшную или тазовую полость с последующим ушиванием грыжевых ворот. Делают укрепление задней стенки пахового канала по Бассини. 3. Повреждение прямой кишки: Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме. Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки — внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость). |