терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Лечение: При повреждении прямой кишки необходимо по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку трубкой, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы. 4. Странгуляционная кишечная непроходимость: -возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление. Этиология: 1. Заворот 2. Узлообразование 3. Ущемление Патогенез: Причины заворотов кишки выделяют: предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание. Производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. Ущемление кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжа Экзаменационный билет 19 1. Осложнения холецистита. Холецистит – это воспалительный процесс в желчном пузыре, чаще всего, спровоцированный заражением органа кишечной микрофлорой на фоне нарушения оттока желчи через закупоренный пузырный проток. Обычно холецистит выступает осложнением желчнокаменной болезни. Осложнения острого холецистита: · Гнойный разлитой или ограниченный перитонит ( развивается только в тех ситуациях, когда происходит попадание в брюшную полость гнойного содержимого из абсцесса, что влечёт за собой развитие воспаления в брюшине) · Прободение (разрыв) желчного пузыря (встречается при остром течении калькулезного холецистита, при котором, кроме формирования камней, происходит отмирание тканей стенок этого органа. В запущенных случаях происходит выделение содержимого в брюшину. Однако зачастую наблюдается образование спаек между желчным пузырём и близлежащими органами и формирование абсцессов.) · Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) Панкреатит бывает самостоятельным заболеванием и нередко диагностируется, как осложнение острого холецистита. Формирование такого состояния говорит о том, что воспаление переходит с желчного пузыря на близлежащие органы. · Обтурационная (механическая) желтуха. (помимо того что является симптомом воспаления в желчном пузыре, считается осложнением этого заболевания. Развивается только тогда, когда происходит обструкция желчных путей, а желчь не может выйти из кишечника. Помимо приобретения кожей и слизистыми оболочками жёлтого оттенка, пациенты также жалуются на кожный зуд.) · Формирование желчных свищей – это длительно существующие просветы, через которые осуществляется отток желчи наружу непосредственно из желчных протоков, что влечёт за собой её попадание в полости близлежащих органов 2. Хронический парапроктит: клиника, диагностика, лечение. Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Он возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки) Клиника: Хронический парапроктит проявляется вялым течением процесса, периодическими обострениями и наличием свищей. В стадии ремиссии · Больные предъявляют жалобы на выделение гноя из прямой кишки (при внутренних свищах) и (или) из наружного отверстия (при наружных свищах). · Боли в стадию ремиссии не характерны. · Общее состояние обычно не страдает. Для обострения характерны следующие симптомы: 1). Повышение температуры до 38-40 оС, недомогание, слабость, потеря аппетита и т.д. 2). Появляются боли в промежности, которых не было в стадии ремиссии. 3). При пальцевом исследовании можно нащупать внутреннее отверстие свища и определить тонус сфинктера. 4). В дальнейшем происходит прорыв гноя в прямую кишку или наружу через кожу промежности. Диагностика Для диагностирования хронического парапроктита используют следующие методики: осмотр анального прохода и промежности, а также их пальцевое исследование. В случае обнаружения свища применяют также зондирование его хода. Кроме того, использует такие инструментальные методики диагностики, как аноскопия, ректороманоскопия, фистулография. Последний метод применяется, если свищ расположен достаточно высоко, колеблется в канале зонд или есть сильные выделения. Лечение При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (лево- син, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку. Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод . Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонд . 3. Закрытая травма живота: определение, клиника, диагностика, лечение. Закрытая травма живота - повреждение органов брюшной полости без нарушения целости кожных покровов брюшной стенки (например, селезенка и печень и др.). Клиническая картина: боли в животе, признаки внутреннего кровотечения, скопление газа и жидкости в брюшной полости вследствие поступления в нее кишечного содержимого, сухость во рту, тошнота, рвота, задержка газов и стула, затруднение при мочеиспускании и др. Боли, как правило, носят постоянный характер, имеют определенную локализацию и постепенно усиливаются. Интенсивность и характер болей бывают различными в зависимости от повреждения того или иного органа. Обычно сильные разлитые боли возникают при повреждении полых органов. При травме паренхиматозных органов в первые часы после травмы наблюдается локализованная боль. Диагностика: Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости. Лечение: Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей. 4. Методы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Интерпретация результатов диагностики. Эзофагогастродуоденоскопия является основным методом диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и решающим — в диагностике злокачественных новообразований, так как дает возможность произвести гастробиопсию, взять материал для цитологического и гистологического исследований. Во время эндоскопического исследования по специальным показаниям выполняют рНметрию, измеряют интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишке, производят лечебные манипуляции (удаление полипа, термокоагуляция кровоточащих сосудов, вводят в слизистую оболочку Рентгенологическое исследование применяют для выявления функциональных нарушений, локализации, характера, протяженности патологических изменений После обзорной рентгеноскопии больному дают контрастное вещество — водную взвесь сульфата бария. Исследование проводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, контуры органа и его смещаемость (активную и пассивную), перистальтику, эластичность стенок, функцию привратника, сроки начала и завершения эвакуации.Опорожнение желудка происходит отдельными порциями и заканчивается через 1 1 /2—2 ч. При зиянии привратника эвакуация завершается быстрее, при сужении выхода из желудка — значительно медленнее. Иногда при органическом стенозе выходного отдела желудка контрастная масса задерживается в нем в течение нескольких дней.Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию, используют фармакологические препараты (метацин, аэрон, прозерин). УЗИ органов брюшной полости.Наиболее точные сведения об изменениях в стенке желудка и расположенных по малой и большой кривизне лимфатических узлах можно получить при эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Компьютерная томография позволяет определить опухоль, ее размеры и распространенность. Экзаменационный билет 20 1. Анатомия и физиология эндокринного аппарата поджелудочной железы. Эндокринная часть поджелудочной железы представлена группами эпителиальных клеток, образующих своеобразной формы панкреатические островки (островки Лангерганса), insulaepancreaticae; больше всего их встречается в хвостовой части железы. Эти образования относятся к железам внутренней секреции. Величина островков колеблется от 0,1 до 0,3 мм, а общая масса их не превышает 1/100 массы поджелудочной железы. Панкреатические островки развиваются из того же эпителиального зачатка первичной кишки, что и экзокринная часть поджелудочной железы. Панкреатические островки, состоящие из а- и b-клеток, обильно кровоснабжаются из широких кровеносных капилляров, окружающих островки и проникающих между клетками. Функция. (физиология) Выделяя свои гормоны инсулин и глюкагон в кровь, панкреатические островки регулируют углеводный обмен. Известна связь поражений поджелудочной железы с диабетом, в терапии которого в настоящее время большую роль играет инсулин (продукт внутренней секреции панкреатических островков) 2. Осложнения острого аппендицита. · К осложнениям острого аппендицита относят: • аппендикулярный инфильтрат • ограниченный перитонит • разлитой перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. • Очаговый перитонит: околокишечный, дуглосова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы • Брыжеечный тромбофлебит • Тромбофлебит в.портэ • Абсцесс печени • сепсис 3. Перфоративная язва желудка и 12п. кишки, клиника, диагностика. Перфорация или прободение язвы- возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость . В клиническом течение разделяют три периода : 1)период внезапных острых болей –длится 3-6ч. Симптомы :резкая кинжальная,живот втянут ,симптом щеткина-блюмберга положительный ,выслушиваются перистальтические шумы 2) период мнимого благополучия –наступает через 6 часов от начала заболевания . Самочувствие больного улучшается ,уменьшаются боли , происходит так же учащение пульса и дыхания ,повышения температуры тела ,парез кишечника ,лейкоцитоз, язык и слизистые оболочки полости рта сухие . 3)период диффузного перитонита –наступает через 8-12 часов Боли в животе умеренная ,появляется многократная рвота ,температура высокая , АД понижено ,все признаки воспаления ,септический шок,живот вздут вследствие пареза кишечника ,брюшная стенка напряжена ,симптом Щеткина-блюмберга резко положительный ,перистальтика отсутствует ,имеется свободная жидкость в брюшной полости. Диагностика: Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении (свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.) КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка. УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. 4. Паховые грыжи: определение, клиника, диагностика, лечение. Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Клиника: · Образование или вздутие в области паха, которое меняется в размере, а в лежачем состоянии иногда исчезает; · Усиливающаяся боль при физической активности; · Боль и дискомфорт при ходьбе; · Чувство тяжести, напряжения и боли в животе; · Нарушение диуреза и дефекации; · Икота, тошнота и рвота; Диагностика:При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Рентген брюшной полости, Компьютерная томография (КТ), УЗИ брюшной полости. Лечение: Единственным эффективным методом лечения паховой грыжи является оперативное вмешательство - герниопластика: 1) Операция по методу Лихтенштейна. Суть заключается в укреплении задней стенки пахового канала специализированной сеткой 2) Операция Трабукко. Является одной из модификаций метода Лихтенштейна. Чаще при ней используется однокомпонентный плоский протез, который не фиксируется швами. 3) Эндоскопическая герниопластика. Данная методика выполняется под обязательным контролем специализированного эндоскопического оборудования. 4) Обтурационнаягерниопластика. Особенностью этого типа лечения является обтурация грыжевых ворот сетчатым протезом Экзаменационный билет 22. 1. Диагностика перитонита. 1) УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости) 2)обзорной рентгенографии органов брюшной полости (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость) 3)Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность более детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота 4)В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х109), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. 5) В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты) 2. Рубцово-язвенная деформация желудка и 12п. кишки: оперативное лечение. Обоснование выбора методов хирургического. Наличие органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Выбор метода оперативного вмешательства проводят индивидуально, в зависимости от состояния больного, степени стеноза и характера патоморфологических изменений, состояния секреторной и моторной функции желудка, наличии сопутствующей патологии и т.д.. Принципы оперативного лечения при пилородуоденальном стенозе следующие: а) устранение стеноза и создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка; б) устранение язвы. Продолжительность предоперационной подготовке и объем зависят от степени стеноза и индивидуальных особенностей больного. При компенсированном стенозе она короткая, включает в себя ежедневную аспирацию содержимого желудка, противоязвенную терапию, общепринятые меры. Больных оперируют через 4-6 суток проведения подготовки. Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия необходима комплексная предоперационная подготовка, которая включает следующие мероприятия: 1. Лечение волемических нарушений. 2. Коррекция водно-электролитного и белкового баланса. 3. Коррекция кислотно-щелочного равновесия. 4. Адекватное парентеральное питание. 5. Противоязвенная терапия. 6. Систематическая декомпрессия желудка. 7. Коррекция нарушений других органов. Объем инфузионной терапии у таких больных достигает 3-3,5 л, а продолжительность предоперационной подготовки составляет 7-10 суток. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Доступ - верхне-срединная лапаротомия. Методы операций зависят от степени стеноза, наличия сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей больного. При компенсированном стенозе и достаточной проходимости пилоробульбарной зоны можно выполнить СПВ. При субкомпенсированном стенозе необходимо сочетание ваготомии с дренирующими операциями (см. предыдущие разделы). Резекция 2/3 желудка или пилороантрумектомия с ваготомией показана при декомпенсированном стенозе, сочетании пилородуоденального стеноза с язвой желудка, наличием интраоперационных признаков дуоденостаза. 2. Дифференциальный диагноз при грыжах живота. Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи. Чаще всего – это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величиныи консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом "кашлевого толчка". При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз. 4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение. |