терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Экзаменационный билет 5. 1. Этиология и патогенез острого аппендицита. Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения. Механическая теория считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по-видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка. Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым. Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»). 2. Пупочная грыжа. Анатомия. Дифференциальная диагностика. Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка. Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых. Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи. Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки. Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной – амнион и внутренней – брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени. Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке. 3. Осложнения язвы желудка и 12п. кишки - Перфорация язвы – состояние, когда язвенный дефект разрушает всю толщу стенки желудка или кишки и «прорывается» в брюшную полость. Кислое содержимое верхних отделов ЖКТ раздражает брюшину, вызывая сильнейшие (кинжальные) боли, присоединившаяся инфекция приводит к развитию перитонита. - Пенетрация язвы – язвенный дефект распространяется за пределы желудка или кишки на прилежащие органы (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, сальник) и вызывает вторичные нарушения их функции. - Стеноз выходного отдела желудка – развивается при неоднократных обострениях язвенной болезни в результате грубого рубцевания язв и проявляется в затруднении эвакуации пищевых масс из желудка в 12-и перстную кишку. - Язвенное кровотечение – жизнеугрожающее состояние, возникающее при «разъедании» язвенным дефектом кровеносных сосудов, сопровождается более или менее обильным кровотечением в просвет ЖКТ с развитием острой или хронической анемии. - Малигнизация язвы (озлокачествление) – возникает, как правило, при длительно незаживающих язвах желудка, особенно локализующихся в его верхних отделах. 4. Анатомия и физиология висцерального кровообращения. Причины и патогенез хронической абдоминальной ишемии. Механизм развития болезни - длительное нарушение кровотока и ишемические процессы. В разной степени эта болезнь встречается у более чем половины пациентов пожилого возраста. Острая стадия заболевания - инфаркт кишечника или острая окклюзия сосудов брюшной полости. Патология также известна под названиями брюшная жаба или ангина. Заболевание подразделяется на чревную, верхне- и нижнебрыжеечную формы. Это зависит от сосуда, который вовлечен в процесс. Каждая форма имеет свои характерные симптомы, которые возникают в зависимости от локализации очага. Также, абдоминальная ишемия протекает в несколько стадий. Первая стадия - компенсации, когда болезнь проявляется незначительно, а сосуды продолжают обеспечивать кровоток. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции абдоминальных сосудов, что проявляется выраженной клинической картиной. Декомпенсация наступает тогда, когда поражение сосуда настолько велико, что полностью нарушает кровоснабжение тканей. Факторы, которые приводят к закупорке или сужению сосуда, делят на интравазальные (те, что действуют непосредственно внутри артерии) и экстравазальные (факторы, воздействие которых направлено извне). Интравазальные: · атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты и её ветвей; · изменение сосудистой стенки на фоне аортоартериита; · узелковый периартериит; · гипоплазия сосудистой стенки; · аневризма аорты в брюшном отделе; · формирование патологических соединений между артерией и веной - свищей; · фибромускулярная дисплазия артерий брюшной полости. Экстравазальные: · сдавление просвета артерии фиброзным тяжем; · особенности размещения “ножек” и связок диафрагмы; · опухоль внутренних органов; · рубцовые ткани или спаечный процесс в брюшной полости. Экзаменационный билет 6 1. Холедохолитиаз: определение, клиника, диагностика. Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке. Клиника: Приступ желчной колики. Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Механическая (подпеченочная) желтуха. Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива). Таким образом, развивается механическая желтуха. При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. Диагностика: Лабораторная : повышается уровень лейкоцитов, СОЭ, повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы. Инструментальная: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). Но иногда приходится прибегать к дополнительным методам диагностики: Эндоскопическое УЗИ (эндосонография); MPT-холангиография; ЭРХПГ (Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография); Чрескожная чреспеченочная холангиография; Компьютерная томография (КТ); Видеодуоденоскопия. 2. Скользящие грыжи, определение, клиника, диагностика, особенности хирургическое тактики. Скользящая грыжа – это вариант грыж, в которых одну стенку образует орган, который расположены интра-, мезо- или экстраперитонеально, то есть с одной или с нескольких сторон покрыт висцеральной брюшиной. (например толстый кишечник или мочевой пузырь) Клиника Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. Диагностика Рентгенография, цистография Лечение: только хирургическое. Основной метод лечения наружных грыж живота. Операция — это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. 3. Тактика хирурга при гнойном перитоните. Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Все другие доступы (параректальный, трансректальный, поперечный, подреберные и др.), связаны с необходимостью рассечения больших массивов фасциально- мышечных структур передней брюшной стенки, что может влечь за собой опасность развития ее послеоперационной флегмоны. 4. Повреждение толстой кишки. (???) Повреждение толстой кишки возникает в результате острого тупого травмирования, а также при воздействии химических средств активной формы. Симптоматика: · сильные болевые ощущения в области анального отверстия и промежности; · сильное кровотечение; · при болевом шоке может развиться потеря сознания. Диагностирование внутрибрюшной перфорации толстой кишки проводится на основе изучения механизма травмирования и наличия явлений перитонеальной формы. С помощью рентгенологического исследования определяется наличие свободного газа в брюшине, а при тяжелом осложнении — свободная жидкость. Анализ крови показывает: развитие лейкоцитоза; смещение влево в формуле крови; в некоторых случаях снижение уровня гемоглобина. Часто провести диагностирование поражений толстой кишки невозможно. Необходимо последовательно осуществлять комплексное диагностическое исследование при огнестрельном поражении брюшной полости: методы общеклинического воздействия; первичная обработка ран хирургическим методом; лапароскопия. Диагностирование внебрюшного ранения нисходящей, восходящей и прямой кишки имеет также некоторые трудности, так как повреждения внешнего характера могут быть не существенными, а общие и местные признаки ранения толстой кишки определенное время могут проявляться не очень четко. Детальный сбор клинических симптомов, изучение процесса травмирования, внимательный осмотр пациента, а также определение перелома костных соединений таза дают возможность правильно установить диагноз. Лечение повреждений толстой кишки проводится исключительно хирургическим путем, так как данные ранения являются опасными для жизни человека. На начальном этапе лечения необходимо провести предоперационную подготовку, которая должна быть направлена на профилактику геморрагического и септического шокового состояния, а также провести курс терапевтических процедур, включающих терапию препаратами стимулирующего и антибактериального действия. Экзаменационный билет 7 1. Острый холангит – это неспецифическое воспаление внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков. Клиника: сначала повышается температура тела до 39-40 градусов, появляется озноб, обильная потливость. Почти одновременно с температурой появляется боль с иррадиацией в область шеи, правое плечо, руку и правую лопатку. Немного позднее проявляются симптомы застоя желчи: субиктеричность склер и слизистых, пожелтение кожи. Печень увеличена, край гладкий, при пальпации болезненный. Диагностика: в первую очередь проводят лабораторные исследования. Б\х пробы печени выявляют повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, триглицеридов, АЛТ и АСТ. Снижается общее количество белка крови за счет альбуминов и повышаются γ-глобулины. Часто при остром холангите наблюдается увеличение уровня амилазы, липазы, а также трипсина и его специфических ингибиторов, что свидетельствует о вовлечении в процесс поджелудочной железы. В общем анализе крови можно увидеть значительное увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. В крови часто выявляют бактериемию. На УЗИ печени и желчного пузыря можно увидеть расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки, увеличение желчного пузыря, печени, структурные изменения в ее паренхиме. 2. Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Этиология: Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки. Каловые камни. Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз, воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника. Патогенез: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками, воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. 3. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой грыжа становится в результате образования сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Невправимость может быть полной или частичной. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. В отличие от ущемления грыжевое выпячивание при невправимости обычно остается неизмененным по величине и форме, но при натуживании может увеличиваться в объеме. При пальпации невправимая грыжа безболезненна или слабо болезненна, при перкуссии дает тупой звук. Общее состояние больного удовлетворительное. Воспаление грыжи. Это осложнение возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как правило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако проникновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных покровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в острой форме и может быть серозным, серознофибринозным, гнойным и гнилостным. 4. Осложнения: 1. Кровотечение - наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии. Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. 2. Перфорация. При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы, => образования отверстия, через которое желудочное или кишечное содержимое попадает в брюшную полость (что чревато возникновением острого перитонита) или в забрюшинную клетчатку. О возникновении этого смертельно опасного осложнения сигнализирует острая, так называемая «кинжальная» боль в животе, в области диафрагмы. 3. Стеноз. При длительном течении язвенной болезни, наличии большого количества обострений этого хронического заболевания может развиться стеноз выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки. Постоянное чередование периодов воспаления и заживления язвы вызывает рубцевание, или разрастание соединительной ткани, в результате чего затрудняется или становится вовсе невозможным процесс попадания пищевой массы в кишечник. Одним из основных проявлений этого осложнения являются зловонная отрыжка, тяжесть в животе, боли, задержка опорожнения, тошнота и рвота (часто во второй половине дня или ночью). 4. Малигнизация. Еще одним осложнением язвенной болезни является озлакачествление язв. Чаще всего такое осложнение развивается на фоне язвенной болезни именно желудка. |