терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Симптоматика:абдоминальный дискомфорт (ощущение вздутия, неопределенной боли), боль со временем становится постоянная, жгучая, распирающая в правом нижнем квадранте живота (с.Кохера-Волковича), вынужденное положение. После этого появляется анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, диарея, задержка стула. Клиника: изменчива.Осмотр:лицостановится бледным, осунувшимся; язык влажный, покрыт белым налетом; тахикардия (при осложнениях); вздутие в нижних отделах; асимметрия живота (реже).Пальпация: локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. При перкуссии живота – резкая болезненность в правом нижнем квадранте (с. Раздольского). При глубокой пальпации: симптом Щеткина—Блюмберга «+» в обл. поражения. Лабораторная:ОАК-лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез; ОАМ –наличие эритроцитов и лейкоцитов. Инструментальная: обзорная рентгенография брюшной полости (жидкость в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки). УЗИ (увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение стенок - в поперечном сечении симптом "мишени"; косвенные признаки - ригидность отростка, изменение его формы, наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости). Лапароскопия (прямые признаки - ригидность стенок, гиперемия висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки; непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости) Экзаменационный билет 26 1. Показания к хирургическому лечению язвы 12п. кишки. Абсолютные: 1)Перфорация язвы 2)Рубцово-язвенный стеноз привратника и 12п кишки с нарушением эвакуации его содержимого 3)Профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке 4)малингнизация язвы 5)пенетрация и прикрытая перфорация язвы Относительные: 1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5. рецидив язвы после ранее произведенногоушиванияперфоративной язвы; 6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; 8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии. 2. Дифференциальная диагностика невправимой и ущемленной грыжи. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой: · Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. · Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть грыжевого содержимого всё же удаётся вправить. · Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. · Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка. 3. Тактика хирурга при перитоните. Гнойный перитонит считают показанием к экстренной операции. Задачами хирургического лечения являются устранение источника перитонита, санация брюшной полости (удаление гнойного экссудата, из лившегося в брюшную полость, содержимого органов желудочно-кишечного тракта при их перфорации или разрыве), дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата. Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде предусматривает:санацию брюшной полости;антибактериальную терапию;дезинтоксикационную терапию; коррекцию обменных нарушений (водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава крови, ОЦК);восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. 4. Повреждение селезенки. 1. Открытые повреждения – могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета – огнестрельными, колото-резанными и т.п. Клиника: зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. Внутреннее кровотечение и шок (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). Симптомы раздражения брюшины (зависит от меры излияния крови в брюшную полость),симптомы гемоторакса. Тупые боли в левом подреберье (при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве) – симптом Кера. Диагностика: если бурные клинические кровотечения отсутствуют, диагностировать повреждение будет трудно. В такой ситуации нужна экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения – лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. Если из левого поддиафрагмального пространства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточняют по УЗИ и КТ. Лечение: Экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку удаляют. При небольших повреждениях селезенки, можно использовать шов селезенки. , резекцию одного из полюсов, перевязку ветвей селезеночной артерии. 2. Закрытые повреждения – возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Возникают при различных заболеваниях, сопровождаемых увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии). Случайные повреждения во время операции на органах верхнего этажа брюшной полости (резекция желудка, гастрэктомия и т.д.). Бываю одномоментными и двухмоментными разрывы селезенки. Клиника: также, как и при открытых повреждениях. Скопление жидкости в брюшной полости можно узнать с помощью УЗИ и КТ. Лечение: Экстренное оперативное вмешательство. При двухмоментном разрыве операция выбора – спленэктомия. Экзаменационный билет 27 1. Кровоточащая язва желудка и 12п. кишки: лечебная тактика, показания к хирургическому лечению, выбор объема хирургического вмешательства. Лечебная тактика: 1. выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС); 2. попытка эндоскопической остановки кровотечения. Виды гемостаза: - медикаментозный; - инфильтрационный; - механический; - физический. При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения. 3. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности рецидива кровотечения. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии. К условно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций). Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения: 1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5. рецидив язвы после ранее произведенного ушиванияперфоративной язвы; 6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо-лезни хирургическим способом; 8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии Объем хирургического вмешательства: Оперативные пособия при кровоточащей язве подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным относится прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы. Радикальные операции при кровоточащей язве помимо остановки кровотечения воздействуют на этиопатогенетический механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро-гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией). 2. Ущемленные грыжи, определение жизнеспособности ущемленного органа, определение показаний к резекции и определение ее объема. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки- восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки- темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка , отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Показания к резекции : В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки. и ее объем: резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 40-50 приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка. Резекцию кишки проводят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. 3. Хирургические лечение острого аппендицита. Аппендэктомия!!! Виды операции при остром аппендиците: • Открытое вмешательство через разрез. Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование. • Лапароскопическаяаппендэктомия. Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты. Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых). Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению. До и после операции больному назначают антибиотики:Зинацеф (Цефуроксим),Далацин (Клиндамицин), Тиенам. 4. Неспецифический язвенный колит. этиология, патогенез, патанатомия, клиника, диагностика, лечение. это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника бывает острым и рецидивирующим. бывает в Легкой форме, средней степени тяжести и в тяжелой. причины: наследственная предрасположенность, иммунное воспаление кишечной стенки вследствие выработки антител к клеткам толстого кишечника, этот процесс запускается инфекционными агентами. Патогенез :вредные факторы окр среды, аллергены, инфекционный агент-> повреждение в кишечнике-> сенсибилизация организма-> нарушение иммунной реактивности ответ иммунный неадекватный-> выработка аутоантител-> повреждение слизистой кишечника. патанатомия: экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. деструкция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). при тяжелом течении кишка укорочена, просвет сужен, отсутствуют гаустры. Клиника: Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи;«Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию.; боль в животе (чаще в левой половине).; лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания).; снижение аппетита.; потеря веса (при длительном и тяжелом течении).; водно-электролитные нарушения различной степени.; общая слабость диагностика: фиброилеоколоноскопии с осмотром подвздошной кишки и гистологическим исследованием биоптатов, анализ крови, бх анализ крови, бак посевы кала,Ректороманоскопия, рентгенологическое исследование Лечение: Диета, сульфасалазин и месалазин(противовостп и заживляющие препараты),5-АСК, гормонотерапия(гормоны вилочковой железы, преднизолон, дексаметазон). Экзаменационный билет 28 1. Анатомия и физиология поджелудочной железы. Поджелудочная железа лежит в брыжейке двенадцатиперстной кишки, на печени, разделяясь на правую, левую и среднюю доли. Поджелудочная железа (Pancreas) — железа двойной функции: внешнесекреторной и внутрисекреторной. Внешнесекреторная функция заключается в синтезе и выделении в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего пищеварительные ферменты и электролиты, внутрисекреторная — в синтезе и выделении в кровь гормонов. Внешнесекреторная часть железы сильно развита и составляет более 95 % ее массы. Она имеет дольчатое строение и состоит из альвеол (ацинусов) и выводных протоков. Основная масса ацинусов (железисто-пузырьковидные концевые отделы) представлена панкреатическими клетками — панкреацитами — секретируемыми клетками. Внутрисекреторная часть железы представлена островками Лангерганса, которые составляют около 30 % массы железы. Различают несколько видов островков Лангерганса по способности секретировать полипептидные гормоны: Аклетки продуцируют глюкогон, В-клетки — инсулин, D-клетки — самостатин. Основную массу островков Лангерганса (около 60 %) составляют В-клетки. 2. Осложнения грыж живота. Грыжа – заболевание, характеризующееся выходом органов и тканей из полости, в которой они располагаются, через патологические отверстия с сохранением целостности кожи. Ущемление грыжи. Органы, находящиеся внутри грыжевого мешка подвергаются чрезмерному сдавливанию и в них наступают тяжелые расстройства кровообращения. Например, это осложнение часто бывает при бедренной грыже. Вначале появляются симптомы кишечной непроходимости. Затем через 2-8 часов с момента ущемления наступает некроз петель кишечника. При отсутствии лечения через 8-10 часов начинается перитонит. Лечится только оперативно в экстренном порядке. Очень высока вероятность летального исхода. Невправимость грыжи. В грыжевом мешке постоянно находится его содержимое (органы), но кровообращение не нарушается. Основной причиной невправимости считается образование спаек при давно существующих грыжах, которые удерживают органы внутри мешка. Лечится оперативно. Копростаз. Развивается при попадании в грыжевой мешок толстой кишки, из-за чего нарушается ее моторика. Лечение направлено на нормализацию прохождения каловых масс по кишечнику. Применяются клизмы и диета. Воспаление грыжевого мешка или оболочек грыжи. Серьезное осложнение с высоким риском перитонита и летального исхода. Лечение – экстренная операция. 3. Поддиафрагмальный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс— скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве). Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита. Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от: · локализации абсцесса, · его размеров, · наличия газа в полости абсцесса, · симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс, · применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным). 4. Странгуляционная кишечная непроходимость. Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio — «удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление. Странгуляционная КН • 1. Узлообразование; • 2. Заворот; • 3. Ущемление грыжи (внешние, внутренние). Экзаменационный билет 29 1. Перфоративная язва желудка и 12п. кишки, клиника, диагностика. Частота прободных язв желудка и ДПК варьирует от 3 до 30% по отношению ко всем больным ЯБ. Прободные язвы наблюдаются преимущественно у мужчин и лишь в 1-2% у женщин. Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих: 1. болевой синдром; 2. перитонеальная симптоматика; 3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни Диагностика: -рентгеноскопия с контрастным вещ-вом -лапароскопия -диагностика трудна 2. Острый холангит: лечебная тактика. Холангит — острое неспецифическое воспаление желчных протоков. О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о д о л ж н о вы п ол няться в не отл ож н ом п о ря дке и в минимальном объеме. Первостепенное значение имеет немедленное дренирование блокированной части билиарного дерева. Желчь необходимо отправлять на бактериологическое исследование ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Перед операцией производятся опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Послеоперационный период Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация 1. Среднее пребывание больных в стационаре: 10 — 30 суток, 2. О б щ а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь нетрудоспособности — 30 — 60 дней. 3.Особенности течения острого аппендицита при подпеченочном, срединном и левостороннем положении червеобразного отростка. Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. |