терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Патологическая анатомия.Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной ткани и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальные узлы имеют губчатое строение и расположены в анальном канале в виде 3 или 4 скоплений, которые некоторые авторы называют анальными «подушками». При микроскопическом исследовании видно, что внутренние геморроидальные узлы покрыты слизистой оболочкой, а наружные - многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками, которые четко отграничивают их от окружающей ткани. Многие кавернозные клубочки имеют хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. При клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах в мышечных волокнах отмечаются дистрофические изменения, количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток кроки из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Клиника.Геморрой проявляется двумя вариантами клинического течения - хроническое течение заболевания и острый геморрой. По существу эти варианты являются фазами одного и того же процесса. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из повторяющихся кровотечений, обусловленных, как правило, дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у 50 % пациентов. Выделение крови из заднего прохода является наиболее частой причиной первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее, у 20% выделение крови из заднего прохода происходит между дефекацией. Характерным признаком для симптоматики геморроя является периодическое выделение крови из заднего прохода. У части пациентов постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии. Чаще всего у этих пациентов выделяется алая кровь без сгустков. Гораздо реже отмечено выделение темной крови со сгустками. Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Его появление возможно при дивертикулезе, язвенном и гранулематозном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректо-, колоно- или ирригоскопию. Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. Выпадение геморроидальных узлов как первый симптом отмечено при обращении к врачу у незначительной части пациентов. С увеличением длительности заболевания свыше 10 лет число больных с выпадением геморроидальных узлов почти в 2 раза превышает число пациентов с кровотечением из заднего прохода. Тупая постоянная боль в заднем проходе, характерная для длительного течения заболевания с частыми обострениями, - достаточно частая причина обращения к врачу. Основой болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего является хроническая анальная трещина. Дискомфорт и анальный зуд более характерны для поздних стадий заболевания. Практически у всех пациентов с выделениями слизи из анального канала отмечены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. В то же время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для геморроя, так как они могут иметь место при других патологических состояниях толстой кишки. Кровотечение и выпадение узлов из анального канала - наиболее типичные клинические проявления при геморрое. В основе развития острого геморроя лежит острый тромбоз геморроидальных узлов. Наряду с этим воспалительный процесс, например проктосигмоидит, повреждение стенки геморроидального узла плотными каловыми массами, внезапный застой крови в кавернозных тельцах могут также быть причиной острого геморроя. Нередко возникающий отек окружающих тканей и их воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление сопровождается отеком пе-рианальной области и некрозом узлов. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах и распространяется в дальнейшем на наружные узлы. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов, проявляющийся в виде тромбированного образования округлой формы и сохраняющийся на протяжении 2-3 мес. 3. Закрытая травма живота: определение, клиника, диагностика, лечение. Закрытая травма (тупая травма живота) - повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. В зависимости от характера и глубины повреждения внутренних органов различают: ушибы, разрывы капсулы, разрывы капсулы и паренхимы, подкапсульные гематомы, отрывы органов от кровоснабжающих их сосудов, разрывы патологически измененного органа. Разрыв селезенки. Клиника. В первые часы состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и слизистых, тахипноэ, уменьшение глубины дыхания. Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки. Живот умеренно вздут, левая половина отстает в акте дыхания. При пальпации выявляется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области, реже - разлитая. Незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Пастернацкого. Редко отмечается симптом «ваньки-встаньки». Перкуторно - притупление в отлогих местах. Диагностика. В OAK лейкоцитоз, при отсутствии изменений со стороны красной крови (в первые часы после травмы). При ректальном исследовании отмечается болезненность переднего свода и его нависание (скопление крови в малом тазу). На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости косвенными симптомами являются ограничение подвижности купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. В сомнительных случаях, когда полученные данные не позволяют исключить повреждение селезенки, проводится микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера». Над пупком по средней линии вскрывают брюшную полость, если видимой крови при этом не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят 7-10мл 0,25% р-ра новокаина, который затем отсасывают. Геморрагическое отделяемое указывает на кровотечение. При наличии лапароскопического оборудования выполняется лапароскопия. Лечение. Предоперационная подготовка кратковременная, включает переливание препаратов крови (200-ЗООмл) и подготовку персонала к операции. Спленэктомия, аутотрансплантация селезеночной ткани. Разрывы печени. Клиника. Общее состояние тяжелое, бледность лица, слизистых, склер. Часто с выраженной картиной шока. Боль в животе постоянного характера, чаще в правом подреберье или правой половине живота, в последующем возникает над лобком или правом нижнем квадранте живота. В ряде случаев иррадиирует в правое надплечье. Тошнота, изредка рвота цвета кофейной гущи, тахипноэ. При пальпации живота - напряжение мышц, болезненность. При надавливании на пупок отмечается резкая болезненность (симптом пупка). Перкуторно притупление в отлогих местах. При внутренних разрывах печени, когда кровь изливается в просвет 12-перстной кишки, развивается гемобилия (рецидивирующая кровавая рвота и дегтеобразный стул, перемежающаяся желтуха, увеличение размеров печени за счет гематомы) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, УЗИ. При рентгеноскопии – ограничение подвижности правого купола диафрагмы. В OAK - снижение количества эритроцитов, падение гематокрита, лейкоцитоз. Лечение. Срочная транспортировка в операционную, где начинают переливание крови, противошоковая, симптоматическая терапия. Срочная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации и глубины травмы печени. При незначительных повреждениях рану ушивают наложением отдельных узловых или П-образных швов. При более глубоких разрывах используют гемостатическу губку или биологический антисептический тампон, фибринную пленку. В брюшной полости оставляют «страховочный» дренаж. Закрытые повреждения поджелудочной железы. Клиника. Резкие постоянные боли в животе, надчревной области, усиливающиеся при движениях. В первые часы опоясывающего характера. Выраженная бледность, двигательное беспокойство, шок I-II ст. Многократная рвота - вначале съеденной пищей, затем желудочным соком. Живот вздут в подчревной области, болезненный при пальпации, умеренно напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Через 4-6 часов происходит резкое обострение всех симптомов с нарастаниям симптомов интоксикации и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика. Механизм травмы, осмотр, пальпация живота. Отмечается увеличение активности амилазы кроазы противошоковая, симптоматическая терапия. Срочная лапаротомия. Характерно наличие стеариновых пятен (бляшки жирового некроза на большом сальнике, у корня брыжейки). Надрывы капсулы зашивают отдельными узловыми швами с перитонизацией сальником. При разрыве тела или размозжении хвостовой части железы производят ее резекцию с ушиванием культи П-образными швами и перитонизацией сальником При надрывах головки производят тампонаду в области повреждения и подведение тонкого дренажа. 4. Патанатомия и классификация острого аппендицита. Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита. В соответствии со стадией воспаления выделяют следующие формы аппендицита: 1. Катаральный аппендицит. 2.Флегмонозный аппендицит (в том числе эмпиема червеобразного отростка). 3.Гангренозный (в том числе первично гангренозный). 4.Перфоративный. Катаральный аппендицит макроскопически характеризуется отечностью стенки, гиперемией, инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая оболочка отечна, с участками кровоизлияний. При флегмонозном аппендиците отросток напряжен, багровый, его сероза покрыта фибринозным налетом. К флегмонозной форме воспаления относят эмпиему червеобразного отростка. В этом случае отросток представляет собой гнойную полость, ограниченную стенками отростка. При гангренозном аппендиците отросток некротизирован, черно-зеленого цвета. При перфорации червеобразного отростка имеется прободное отверстие, сообщающее просвет органа со свободной брюшной полостью. Патологическая анатомия. Различают две клинико-анатомические формы аппендицита: острую и хроническую. Каждая из них имеет определенную морфологическую характеристику. Острый аппендицит. Различают следующие морфологические формы острого аппендицита: 1) простой, 2) поверхностный, 3) деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный). Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого воспаления аппендикса, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2-4 дня. Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке, кровоизлияниях, скоплении сидерофагов, а также краевом стоянии лейкоцитов и лейкодиапедезе. Эти изменения выражены главным образом в дистальном отделе аппендикса. Расстройства крово- и лимфообращения сочетаются с дистрофическими изменениями в интрамуральной нервной системе отростка. В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дистальном отделе аппендикса появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом. На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, а серозная оболочка его - полнокровной и тусклой. Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, обратимы, если же они прогрессируют, развивается острый деструктивный аппендицит. К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка - развивается флегмонозный аппендицит. Размеры отростка увеличиваются, серозная оболочка его становится тусклой и полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет; стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки - о флегмонозно-язвенном аппендиците. Завершает гнойно-деструктивные изменения отростка гангренозный аппендицит, который называют вторичным, так как он возникает в результате перехода гнойного процесса на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии. Вид аппендикса при гангренозном аппендиците весьма характерен. Отросток утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка также утолщена, серогрязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении. Экзаменационный билет 34 1) Классификация грыж живота. Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам. По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни – травматические и послеоперационные. По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние. По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые – паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие – грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, диафрагмальные, грыжи области таза. По степени развития выделяют начальные; канальные и полные грыжи. 2) Показания к хирургическому лечению язв желудка. Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения: 1. часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2. длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3. повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4. каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5. рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6. множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7. социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; 8. непереносимость компонентов медикаментозной терапии. 3) Анатомия и физиология брюшины. Брюшина - тонкая полупрозрачная серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов. Брюшина имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками — висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка — полости брюшины. Полость брюшины представляет собой систему заполненных серозным содержимым щелевидных пространств, образованных как между отдельными участками висцерального листка, так и между висцеральным и париетальным листком. Листки брюшины образуют складки, формирующие брыжейки полых органов, большой и малый сальник. Различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трёх сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). При этом сосуды и нервы, направляющиеся к органам брюшной полости из забрюшинного пространства, не прободают брюшину, а залегают в щелевидных пространствах между листками брыжейки — дупликатуры брюшины, соединяющей висцеральную брюшину органа с париетальной. Физиология брюшины: 1. Всасывающая функция – способность брюшины всасывать в сутки до 70 литров содержимого брюшной полости (секретируемая жидкость, экссудат, продукты распада белков, форменных элементов крови, некротические ткани, бактерии, токсины). 2. Выделительная функция заключается в экссудации тканевой жидкости и фибрина, главным образом серозным покровом тонкой кишки. 3. Защитная, или барьерная функция. Ведущая роль в ней принадлежит брюшине, покрывающей большой сальник, благодаря чему осуществляется ограничение воспалительно-деструктивных очагов. 4. Пластическая функция. На раздражение брюшина способна реагировать выделением фибрина и образованием спаек, тем самым ограничивая распространение воспалительного процесса, а при операциях на полых органах фибрин герметизирует швы. 4. Повреждения ПЖЖ и 12 ПК. Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы (1-4% от общего числа повреждений органов брюшной полости), что зависит от ее анатомического расположения. Поджелудочная железа чаще повреждается при закрытой травме и, как правило, страдают тело железы, головка, реже — хвост, а при открытой травме — тело железы. Разрушение железы сопровождается нарушением целостности панкреатических ходов, кровотечением в клетчатку и в брюшную полость. Степень повреждения поджелудочной железы может быть различной: ушибы, мелкие разрывы и фрагментация железы с повреждением крупных сосудов или полное ее размозжение. На повреждения 12 ПК приходится до 5% травм органов брюшной полости. ДПК – орган фиксированный, малоподвижный, поэтому повреждается при сдавлении, касательных ударах. |