терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они включают: местное физическое воздействие (промывание желудка холодной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопические методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность Кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или трем би ров а иными сосудами); пожилой возраст больного.Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24— 48 ч, Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 летЦелью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.Методы операций. При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах, двенадцатиперстной кишки и желудка — вагото-мия с пилороантрумэктомией.При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью операционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или ч\з гастротомическое отверстие прошивание сосуда с ваготомией и пилоропластикой. 4. Закрытая травма живота: определение, клиника, диагностика, лечение. Закрытая травма живота может ограничиваться повреждением только мягких тканей брюшной стенки в виде ушибов, кровоподтеков, возможно подкожных разрывов мышц. Более тяжелые травмы сопровождаются повреждением внутренних органов. Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются внутрибрюшным кровотечением; разрывы полых органов – поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Внутрибрюшное кровотечение клинически проявляется слабостью, головокружением, частым пульсом, снижением артериального давления. Значительное количество излившейся крови можно определить перкуторно по тупости звука в отлогих местах живота. Иногда наблюдается подкапсульный разрыв селезенки, печени. Симптомы кровотечения могут появиться не сразу, а через несколько суток после травмы, когда напряженная и отслоенная кровью капсула разрывается и возобновляется кровотечение в свободную брюшную полость, нарастают общие симптомы кровопотери. Затруднения в диагнозе внутрибрюшного кровотечения диктуют необходимость применения достоверного метода исследования – лапароскопии или использования «шарящего катетера». Если диагноз внутрибрюшного кровотечения установлен, показана экстренная операция – лапаротомия с целью остановки кровотечения: лигируют поврежденные сосуды брыжейки, ушивают рану печени, удаляют поврежденную селезенку. Одновременно выполняются гемотрансфузии, вливания кровозаменителей. Разрыв желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря сопровождается излиянием в свободную брюшную полость агрессивного содержимого этих органов, вызывающего выраженное раздражение брюшины, развивается перитонит. Появляются сильные боли в животе, напоминающие боли при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости (перкуторно), рентгенологически – серп воздуха под правым куполом диафрагмы. В сложных для диагностики случаях производят лапароскопию. Диагноз разрыва полого органа является прямым показанием для проведения экстренной лапаротомии. Ушивают стенку поврежденного органа или резецируют его с восстановлением герметизма. Завершают операцию санацией брюшной полости: удаляют остатки излившегося содержимого с повторным промыванием антисептическими растворами. Брюшную полость дренируют. Широко применяется проточное промывание брюшной полости в послеоперационном периоде, вводя жидкости через верхние дренажные трубки и эвакуируя промывные воды через нижние трубки в подвздошных областях. Для профилактики и лечения паралитической кишечной непроходимости, пареза кишечника применяют трансназальную интубацию кишечника двухпросветными трубками с активной аспирацией в послеоперационном периоде. Широко применяются антибиотики, инфузионная и трансфузионная терапия. Рану поврежденного мочевого пузыря ушивают, а в его полость вводят уретральный катетер для постоянного отведения мочи в послеоперационном периоде. При обширных разрывах толстой кишки и тяжелом состоянии больного производят выведение пораженного участка кишки на брюшную стенку, изолируя ее от остальной брюшной полости. Через несколько дней, после стабилизации состояния больного, выполняют резекцию поврежденной кишки с наложением межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечной трубки. Экзаменационный билет 13 1. Патанатомия и классификация острого аппендицита. Классификация: 1) Катаральный аппендицит (если простой катаральный аппендицит, то аппендикс гиперемирован, при пальпации мягкий) 2) Гангренозный аппендицит (сначала с перфорацией это первичный, а без перфорации вторичный) 3) Флегмонозный аппендицит (отросток утолщен, отечен, брыжейка утолщена и окровавлена) Патанатомия: Выделяют две формы аппендицита: -острая ( в течение первых часов, первичный аффект, повышение температуры тела в следствии интоксикации организма) 1) простой 2) поверхностный (отросток набухает) 3) деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный) -хроническая (формируется уже после перенесенного о. аппендицита) При гангренозном аппендиците сразу понятно, что оболочка аппендикса покрывается гноем. При микроскопии можно увидеть бактерии, некроз, Слиз. Об. В язвочках почти на всем протяжении 2. Послеоперационные грыжи. После операции остается рубец, на его месте может образоваться грыжа. Существует несколько причин: большая физ. нагрузка, нагноительные процессы, либо расхождение самого рубца. Лечение: операция и чем сложнее случай, тем быстрее проводят операцию.(если случается рецидив, то выполняют опрецию с помощью аллопластических методов) Этапы: 1) оперативным методом добраться до грыжевых ворот 2) отделение органов брюшной полости от стенки грыжи 3) иссечение грыжи 4) пластика пбс; 5) наложение швов 3. Повреждение толстой кишки. Повреждение толстой кишки (ТК) Бывают: 1)закрытые повреждения ТК, т.е. немедленные (разрыв, ушиб, гематома) и 2) последующие (например стеноз кишки). Симптомы: -резкая боль в животе(локальная, разлитая) -сильная боль при пальпации живота -+с-м Щеткина — Блюмберга -отсутствие печеночной тупости -учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек. Лапароскопию применяют для уточнения диагноза. 4. Комплексная терапия при гнойном перитоните. АБ терапия (пенициллины, цефалоспорины) Лапаротомия (для санации и так как мы включаем в лечение АБ терапию, то необходимо взять посев на микрофлору) Дезинтоксикация( опять же учитывая воздействие каких-либо бактерий, мы понимаем, что они токсичны, для дезинтоксикации можно применить например антигистаминные препараты) Экзаменационный билет 14 1. Острый холецистит: лечебная тактика. Обследование, консервативное лечение (диета, ненаркотические анальгетики, холинолитические спазмолитики, антибиотики широкого спектра действия (кроме тетрациклинового ряда), дальше по показаниям: при купировании – выписка, при ухудшении (симптомы перитонита) – операция (холецистэктомия). 2. Классификация грыж живота. Грыжи живота разделяют на две группы: наружные и внутренние. Внутренние грыжи диагностируют как правило, во время лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости. К ним относятся: • грыжа двенадцатиперстно – тощекишечного кармана • грыжа сальниковой сумки • ретроцекальная грыжа • диафрагмальные грыжи и т. д. Классификация грыж по анатомическим признакам: • паховые грыжи • бедренные грыжи • грыжи белой линии живота • пупочные грыжи • грыжи спигелиевой линии Классификация грыж по этиологии: • врожденные грыжи • приобретенные грыжи • послеоперационные грыжи • рецидивные грыжи • травматические грыжи Классификация грыж по клиническим признакам: • вправимые грыжи – грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно. • невправимые грыжи отличаются от вправимых наличием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления, признаков непроходимости кишечника нет • ущемленные грыжи 3. Малигнизация язв желудка: клиника, диагностика, лечение. Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%). Характерные признаки перерождения язвы в рак: 1. Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи. 2. Потеря аппетита. 3. Отвращение к мясной пище. 4. Прогрессирующая потеря массы тела 5. Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.). 6. Размер язвы больше 2,5-3 см. 7. Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%). 8. Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.). 9. Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков–биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием. Лечение малигнизированных язв желудка оперативное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа. 4. Релаксация диафрагмы: определение, этиология, патогенез, клиника и лечение. релаксация диафрагмы – одностороннее стойкое высокое расположение диафрагмы, сохраняющей свою непрерывность и прикрепление в обычных местах. Этиология:врожденная (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенная (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва). Патогенез:сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиника: бессимптомно, за исключением значительных перемещений органов, дыхательной недостаточности. Лечение:оперативное – при выраженности симптомов (низведение перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов). Экзаменационный билет 15 1. Острый холецистит: патанатомия, классификация. Патанатомия: В клинической практике принято выделять три основные морфологические формы острого холецистита: катаральную, флегмонозную и гангренозную. • Катаральный холецистит характеризуется лейкоцитарной, а также лимфоидной инфильтрацией слизистой оболочки пузыря, которая при этом приобретает багрово-красный цвет. Серозный покров желчного пузыря гиперемирован, ярко-красного цвета, сосуды его расширены. • При флегмонозной форме отмечают массивную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоёв стенки желчного пузыря, местами наблюдают очаги гнойного расплавления, выраженный отёк тканей, венозный стаз и микротромбы в сосудах. Слизистая оболочка местами приобретает чёрный цвет. На серозной оболочке выявляются налёты фибрина. • Для гангренозной формы острого холецистита характерны обширные деструктивно-некротические процессы всех стенок желчного пузыря, обусловленные тяжёлыми расстройствами кровообращения. Серозная оболочка желчного пузыря приобретает чёрно-зелёную окраску. Классификация острого холецистита. 1. По течению: a) острый; b) хронический. 2. По наличию камней: a) калькулезный; b) бескаменный. 3. По морфологии: a) катаральный; b) флегмонозный. 4. По осложнениям: а) неосложненный; б) осложненный: • холангит; • холидохолитиаз; • Холецистопанкреатит • Перфорация • Абсцесс 2. Острая кишечная непроходимость: определение, этиология, патогенез. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. По этиологии выделяют: 1. Механическая непроходимость: 1.1. обтурационная (изнутри - закрытие просвета инородными телами, конкрементами; снаружи - опухолями, кистами, фиброзными тяжами, спайками; из самой стенки – опухоли, полипы, рубцовая структура); 1.2. странгуляционная(заворот кишки, грыжи, сдавления спайками или рубцовыми тяжами); 1.3. сочетанная (обтурация и странгуляция) (инвагинация); 2. Динамическая непроходимость: 2.1. паралитическая(воспалительные процессы, травмы, интоксикации, метаболические нарушения, гипокалиемия) – отсутствие перистальтики; 2.2. спастическая (аскаридоз, отравления свинцом, спайки, печеночная порфирия) – сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Патогенез: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками, воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности м/о и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30—40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона – олигурия. Возникает полиорганная недостаточность. Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника определяются сроками существования непроходимости. 3. Грыжи белой линии живота: клиника, диагностика. Клиника: · выпячивание, расположенное в области средней линии живота (чаще наблюдается в верхней части). Может быть болезненным; · болевые ощущения в области живота, проявляющиеся при резких движениях, физической активности и натуживании. Они связаны с защемлением нервов жировой клетчатки; · диастаз (расхождение мышц) по средней линии; · потеря аппетита, запор, рвота, тошнота. Методы диагностики грыжи белой линии: · КТ внутренних органов (компьютерная томография); · герниография – разновидность рентгенологического обследования, основанная на введении в брюшную полость особого контраста, помогающего исследовать выпячивание; · рентгенография двенадцатиперстной кишки и желудка; · УЗИ (ультразвуковое исследование) выпячивания; · гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия или ЭГДС); · хирургическое обследование. 4. Кровоточащая язва желудка и 12п. кишки: клиника, диагностика. Клиника: появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи". Это объясняется тем, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока. Гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, имеющий цвет кофейной гущи. Черный цвет кала при кровотечении (мелена) объясняется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов. Различают три степени кровопотери 1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%. 2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженую слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%. 3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок. Для определения степени кровопотери большое значение имеет определение дефицита объема циркулирующей крови и глобулярного объема. В диагностике источника и характера кровотечения наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия. |