терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Клиника: · Жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). · Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т.е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. · Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. · Дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. · Частый симптом - кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Диагностика: · Рентгенологическое и эндоскопическое исследования, которые проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). · Эзофагоскопия - позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности НПС, исключить малигнизацию язвенных дефектов. · Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и менее). Лечение: При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение кислотности желудочного сока. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита. Оперативное вмешательство предусматривает низведение желудка в брюшную полость, выполнение селективной проксимальной ваготомии, ушивание ножек диафрагмы, фундофренопексия. Если выявляют выраженное укорочение пищевода, выполняют клапанную гастропликацию. Экзаменационный билет 22 1. Острый панкреатит: патанатомия, классификация. Патанатомия · Характеризуются нарушениями структуры поджелудочной железы с развитием воспалительной реакции и повреждением ацинарных клеток (панкреоцитов). · ПЖ увеличена в размере за счет отека паренхимы и прилежащей парапанкреатической клетчатки · При гистологии отек междольковой соединительной ткани · Рассредоточенность и некробиоз ацинарных клеток, разреженность элементов соединительнотканной матрицы. Классификация · Острые панкреатогенные жидкостные образования, которые возникают в раннем периоде ОП и располагаются около поджелудочной железы, не имеют грануляционной или фиброзной капсулы. · Панкреатический некроз (стерильный или инфицированный), который представляет собой диффузные или отграниченные участки нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы. · Острые псевдокисты — жидкостные образования, содержащие панкреатический сок с грануляционной либо фиброзной капсулой. · Панкреатогенный абсцесс — ограниченное скопление гноя, расположенное, как правило, около поджелудочной железы. Формы ОП: 1. Панкреатит отечный (интерстициальный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы. 3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. 2. Выпадение прямой кишки. Выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. Клиника: недержание газов и кала, выпячивание из заднего прохода, ощущение влажности в области ануса, выделение слизи, крови, анальный зуд, боль. Диагностика · Ректороманоскопия / колоноскопия проводится с целью исключения сопутствующих заболеваний кишечника. В первую очередь - это полипы и ректальные язвы.· Ирригоскопия· Видеодефектоскопия · Рентгенография · Сфинктерометрия· МРТ Лечение: Консервативные методы · Лечебная гимнастика · Физиотерапевтические процедуры-дарсонвализация · Лечебные ванны Инъекционные-курс инъекций стрихнина Оперативные вмешательства, 3 группы · Пластические вмешательства, направленные на укрепление мускулатуры тазового дна и сфинктера · Операции фиксации кишки к костям таза или к брюшной стенке · Резекция кишки 3. Бедренные грыжи. Бедренная грыжа – это опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Клиника: · Дискомфорт в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. · Видимое грыжевое выпячивание в пахово-бедренной складке. · При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит · боли в бедренной и паховой областях, боли в животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта Диагностика На ранних сроках затруднительна· УЗИ Дополнительные исследования · Колоноскопия · Ирригография, Цистография Цистоскопия · Компьютерная томография Лечение Только хирургически, Традиционная (открытая) герниопластика осуществляется бедренным или паховым методом.· Лапароскопические операции 4. Хирургическая тактика лечения кровоточащих язв желудка и 12п. кишки. · При кровоточащей язве желудка рекомендуется стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот 1 · При кровоточащей язве 12-кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой · При сочетанных язвах 12-кишки и желудка-стволовая ваготомия с антрумэктомией и анастомозом по Ру Экзаменационный билет 23 1. Лечение хронического холецистита. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции. Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками. Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей .Применяется физиотерапевтическое лечение: рефлексотерапия, электрофорез, СМТ-терапия, грязелечение и др. Показано санаторное лечение. Хирургическое лечение лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи. 2. Пенетрирующая язва желудка и 12п. кишки: клиника, диагностика, лечение. Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей.Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Диагностика рентгенологическое исследование, фиброгастроскопия, анализ крови. При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге-нологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой «пиши» в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации). Лечение консервативное – леч.питание,антацыды, седативные препараты,, угнетающие кислотопродукцию. Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это достигается – обширной дистальной резекцией желудка,применением ваготомии. После резекции восстанавливают жкт гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот 1.Виды ваготомии: стволовая ваготомия, селективная желудочная,проксимальная селективная,пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилоропластика по Фенею,гастродуоденостомия по жабуле, гастроеюностомия. 3. Острый парапроктит: этиология, патанатомия, классификация. Этиология · Внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Высевается стафилококк в сочетании с кишечной палочкой. Инфекция проникает через протоки анальных желёз. · Застой каловых масс в прямой кишке при запорах · Острая травма стенки инородным телом Патан - Гнойный ход в виде узкого канала диаметром 1—2 мм, без образования плотной стенки; в пораженной крипте могут быть явления острого воспаления, в ряде случаев об наруживаются рубцовые изменения вследствие существовавшего ранее криптита Классификация I. Острый парапроктит. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче ский, травматический. По локализации гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. II. II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки). По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен ние. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. По степени сложности: простые, сложные. 4. Лечение ущемленной грыжи. Оперативное лечение · Первый этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. · Второй этап- вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их с помощью марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. · Третий этап- рассечение ущемляющего кольца под визуальным контролем, чтобы не повредить припаянные к нему органы. · Четвертый этап- определение жизнеспособности ущемленных органов · Пятый этап- резекция нежизнеспособной петли кишки · Шестой этап- пластика грыжевых ворот. Комплексная терапия- общая и местная антибиотикотерапия Экзаменационный билет 24 1. Показания к хирургическому лечению язв желудка. Абсолютные показания · Перфорация язвы · Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение · Пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительные · часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии · длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); · каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; · рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы · множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока · непереносимость компонентов медикаментозной терапии. 2. Проникающие ранения живота: определения, клиника, диагностика, лечебная тактика. Проникающие ранения — это обычно глубокие раны, проникающие через брюшную стенку и повреждающие внутренние органы, главным образом кишечник. Клиника · выделение кишечного содержимого из раны; · выпадение петли кишки через рану · высокий пульс · жажда, сухой язык · боль в животе, так же при пальпации · грудной тип дыхания · напряжение мышц брюшной стенки · положительные симптомы раздражения брюшины · тупость перкуторного звука в отлогих местах живота · отсутствие перестальтики Диагностика не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного, либо кишечного содержимого, мочи или желчи. Лечение Подготовка раненого в живот к операции, в основном, сводится к выведению его из шока (покой, согревание, переливание крови); если при этом после всех манипуляций, через час-полтора раненый не выходит из шока, а с момента ранения прошло немного времени, то будет ошибочным сразу же зачислять его в категорию неоперабельных: часть этих раненых безусловно подлежит оперативному лечению 3. Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка. Первый этап – срединная лапаротомия (для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка). Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушиваю Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны) Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны 4. Особенности течения острого аппендицита у детей и в пожилом возрасте. Низкая иммунологическая защита. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит. С самого начала развивается гектическая температура. Рвота многократная. Очень высокие цифры лейкоцитоза. Сильная тахикардия. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом. Шире использовать метод лапароскопии. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм. Особенности течения у пожилых: Отсутствие реакций иммунной системы. Болевой синдром выражен слабо. Температура тела чаще нормальная. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще. Небольшой лейкоцитоз. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений. Часто надо дифференцировять с холециститом, опухолью Экзаменационный билет 25 1.Клиника, диагностика грыж живота. Основными объективными признаками наружной неосложненной грыжи являются: - наличие выпячивания в участке живота, где находится грыжа; размеры выпячивания зависят от вида грыжи, давности заболевания и степени ее развития; - выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах, становится напряженным. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное выпячивание уменьшается в размерах, а при давлении на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка симптомы пальпации, перкуссии и аускультации будут различными. При наличии в грыжевом мешке кишки поверхность выпячивания гладкая, а его консистенция — мягкая; может быть видна перистальтика кишечника, выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При перкуссии в таких случаях определяется тимпанит. Наличие в грыжевом мешке сальника проявляется наличием нечеткого малоболезненного уплотнения тугоэластичной консистенции; - наличие грыжевых ворот различных размеров и формы. У одних больных они пропускают только кончик пальца, у других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглой, овальной, щелеобразной формы; - наличие симптома «кашлевого толчка» — передача кашлевых толчков на введенный в грыжевые ворота кончик пальца или положенную на грыжевое выпячивание руку, что свидетельствует о свободном соединении брюшной полости с полостью грыжевого мешка. Данный симптом исчезает при ущемлении грыжи. Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. 2. Перфоративная язва желудка и 12п. кишки: хирургическое лечение, виды операций. Операции при прободной язве: 1. Ушивание прободного отверстия. 2. Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и ваготомией 3. Резекция желудка. 1) Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение: прорезывание ушиваемых тканей нитями, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз, прободение больших размеров, прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию тканей. Методами ушивания прободного отверстия являются: А).Ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z»-образным однорядными швами. Б). Ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва. В) 12 Ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке. 2) Иссечение прободной язвы выполняется: в случае невозможности ушить прободное отверстие. Прободную язву желудка следует иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией 3) Резекция желудка при прободной язве может выполняться при отсутствии технической возможности 13 использования более простого оперативного вмешательства. С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия в различными вариантами ваготомии 3. Основные клинические симптомы при повреждении живота. Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения. Анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки». Участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. 4. Диагностика острого аппендицита. |