терапия. Экзаменационный билет Анатомия и физиология печени и внепеченочных желчных путей
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Экзаменационный билет 35 1. Осложнения острого панкреатита: перитонит, забрюшинная флегмона, абсцессы, некрозы стенки желудка, поперечной ободочной кишки, панкреатические свищи, аррозивные кровотечения. 2. Хронические расстройства висцерального кровообращения КДЛ. Хронические нарушения висцерального кровообращения - это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствие экстра - или интравазальных причин. Диагностика: брюшная аортография в сагиттальной и фронтальных плоскостях,с ангиография висцеральных артерий. КТ и МРТ. Рентген. Лечение: Хирургическое вмешательство направлено на восстановление адекватного кровотока в висцеральном русле с целью устранения дефицита перфузии и предупреждения развития инфаркта кишечника. Торакофренолюмботомия. Лапаротомия. Клиника: Основная жалоба пациентов при ХАИ — боль. Она появляется обычно через 30–60 мин после приема пищи и держится несколько часов (1,5–2,5 ч), т. е. в течение периода активной метаболической деятельности кишечника. Боль локализуется обычно в эпигастральной области, может иррадиировать в спину. Она первоначально ноющая, реже спастическая, по типу кишечной колики, непродолжительная. Отмечается дисфункция кишечника, проявляющаяся нарушениями его моторной, секреторной и абсорбционной функций. 3. Параректальные свищи. Клиника: ректальные выделения (гнойные, серозно-гнойные, сукровичные), заметные на нижнем белье неприятный запах выделений; гиперемия кожи вокруг ануса, зуд, жжение; тупые боли в прямой кишке, усиливающиеся при опорожнении кишечника и отступающие после дефекации вследствие оттока гнойного экссудата; значительное усиление болевого синдрома при обострении (возникновении гнойника в параректальной клетчатке) – в тазу, прямой кишке, в низу живота, особенно при дефекации, ходьбе, кашле; нарушения мочеиспускания и калоотделения; повышение температуры; признаки интоксикации; головные боли; слабость, снижение двигательной активности. Диагностика: анализ экссудата, крови, кала; зондирование; ректороманоскопию; колоноскопию; сфинктерометрию, ирригоскопию; УЗИ, МРТ или КТ. Лечение: В процессе операции по удалению свища прямой кишки производятся следующие манипуляции: иссечение свища прямой кишки, вскрытие и очищение гнойных карманов, ушивание сфинктера, перемещение слизистой отдела прямой кишки для устранения внутреннего отверстия. 4. Диф. Диагностика острого аппендицита: правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость. Экзаменационный билет 36 1. Анатомия и физиология печени. Печень состоит из двух долей: правой и левой. В правой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленным кровоснабжением, иннервацией и оттоком желчи. Печень окружена плотной капсулой, которая почти полностью отделяет ее от брюшной полости. Доли печени состоят из мелких структурных единиц – долек, которые функционально связаны. Долька состоит из печеночных клеток – гепатоцитов. Функции печени: Печень продуцирует примерно 1 литр желчи в день, которая собирается в желчном пузыре, а оттуда по общему желчному протоку попадает в 12 перстную кишку. Желчь принимает непосредственное участие в пищеварение, особенно при расщеплении жиров. В печени перерабатываются все питательные вещества, поступающие в нее из кишечника. Печень синтезирует белки плазмы крови, является «депо» углеводов и снабжает клетки тела необходимыми питательными веществами. Еще одна функция печени - это дезинтоксикация. Алкоголь, лекарственные и другие токсические вещества перерабатываются в печени и становятся «безвредными». Печень принимает участие в образовании половых гормонов, перерабатывает старые клетки крови и сохраняет железо. Печень также принимает участие в регуляции уровня сахара в крови. 2. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной и прямой кишок. Осмотр области заднего прохода. Тщательно собранный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз. При осмотре области заднего прохода необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных складок можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тромбоза или рубцевания, состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа, и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер. Пальцевое исследование. Позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода. Пальцевое исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазелином. Положение исследуемого может быть различным: 1) коленно-локтевое; 2) стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем; 3) лежа на боку с приведенными к животу коленями; 4) лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное положение); 5) в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки. Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см. Положение больного во время исследования: 1) коленно-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле. Перед введением лопасти зеркала смазывают вазелином. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% раствора новокаина по окружности заднего прохода. Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточнить данные пальцевого исследования, выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяжении прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход-ной) линии на протяжении до 25—30 см. Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза. Ирригоскопию (ретроградное контрастирование) применяют для определения положения кишки, формы и длины ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружающими органами. 3. Повреждения живота: Причины - Все травмы живота делятся на закрытые и открытые. Открытые травмы могут быть нанесены при ножевых ранениях, огнестрельных ранах, ранениях вторичным снарядом, падении на острые предметы. Чаще всего закрытые травмы живота возникают при падении с высоты, несчастных случаях, автомобильных авариях и производственных авариях. Классификация - Повреждения живота (ранения и травмы) подразделяются на: - закрытые и открытые; - без повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости и с их повреждением; - проникающие (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающие (без повреждения париетального листка брюшины). 4.Грыжи живота: определение и элементы. Грыжи живота - это выпячивание внутреннего органа или его части вместе с растянутой брюшиной через дефект в соединительной ткани под кожу. Элементы: Составные части наружной грыжи живота - 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок; 3) грыжевое содержимое; 4) грыжевые оболочки (рис. 1). Грыжевые ворота- это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Экзаменационный билет №37 1. Анатомия и физиология брюшины. Брюшина представляет собой тонкую серозную оболочку, состоящую из нескольких слоев. Поверхность ее покрыта плоскими клетками мезотелия. Брюшина изнутри покрывает внутреннюю поверхность брюшной стенки и большинство расположенных в брюшной полости внутренних органов. Выделяют пристеночную (париетальную) брюшину, покрывающую внутреннюю поверхность брюшной стенки, и висцеральную брюшину, покрывающую большую часть внутренних органов и образующую их брыжейку. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м2. Полость брюшины разделена на сообщающиеся между собой камеры, щели, карманы, имеющие значение для относительного отграничения воспалительного процесса, возникающего в той или иной части брюшины. Висцеральная и пристеночная брюшины обладают разной формой чувствительности, что обусловлено их разной иннервацией. 2. Прямые паховые грыжи. Клиника: · Выпячивание в паху – один из самых ярких клинических признаков грыжи в паху. «Шишка» появляется в паховой складке или ближе к средней линии живота. Бывает разного размера и формы. Выраженное образование деформирует паховую складку или мошонку при опущении грыжи в нее. · Боль – появляется не всегда, чаще во время движения, ходьбы. Локализуется в самом узком месте пахового канала, свидетельствует об увеличении размеров грыжи или сдавливании грыжевого содержимого. Болезненность может проявляться при сдавливании нервных стволов, проходящих в этой области. · Дискомфорт – неприятные ощущения в области выпячивания возникают при любой физической нагрузке. В отличие от болевого синдрома, этот признак паховой грыжи присутствует практически у всех больных. · Нарушение мочеиспускания – наблюдается в случае вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря. При его попадании в грыжевой мешок, возникает частичный перегиб и задержка мочеиспускания. · Нарушение работы кишечника – выпячивание петель толстой и тонкой кишки характеризуется затруднением выведения их содержимого. При этом у больного появляется вздутие живота, неполным отхождения газов, запорами, болями в животе. · Нарушение фертильности у мужчин – научно доказано: паховая грыжа напрямую влияет на оплодотворительную способность и активность сперматозоидов, снижает их синтез. Такие нарушения провоцирует механическое воздействие и нарушение температурного режима в области сперматогенеза. Диагностика: осмотр проводит в положении лежа и стоя, пальпирует грыжу. Чтобы уточнить содержимое грыжевого мешка, назначают: · УЗИ брюшной полости и малого таза; · герниографию – рентгенологическое исследование паховой грыжи; · магнитно-резонансную томографию – при недостаточной информативности ультразвукового скрининга и для дифференциальной диагностики. Дополнительные исследования и консультации узких специалистов (гинеколога, уролога, гастроэнтеролога) могут понадобится, чтобы исключить патологии со схожими симптомами: варикозным расширением вен семенного канатика, лимфаденитом, водянкой яичка, грыжей бедренного канала. Лечение: оперативное. Оно включает возвращение грыжевого содержимого в брюшную или тазовую полость с последующим ушиванием грыжевых ворот. Чтобы исключить рецидивы, ослабленный участок (чаще на выходе из пахового канала) укрепляют сетчатым эндопротезом. Это хирургическая сетка, изготовленная из безопасных материалов, которая подшивается в области грыжевых ворот. Со временем она обрастает соединительной тканью и служит отличной имитацией прочной брюшной стенки. Такую методику применяют в большинстве случаев, особенно если паховая грыжа большого размера. 3. Острый аппендицит у беременных. Воспалению в червеобразном отростке способствует то, что матка увеличивается, в результате слепая кишка и червеобразный отросток смещается вверх и кнаружи, в результате происходит перегиб и растяжение червеобразного отростка, следовательно, нарушается его опорожнение и ухудшается его кровоснабжение. Наклонность к запорам у беременных ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Немало важное значение играет гормональный сдвиг, который приводит к снижению иммунитета. Диагностика острого аппендицита затрудняется, т.к. некоторые симптомы, такие как боли в животе, рвота, лейкоцитоз, характерны при беременности. Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Существенные отличия имеет лишь аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. В отношении обезболивания у беременных правило остается тем же, что и вне беременности: при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию. В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения 4. Рубцово-язвенная деформация желудка и 12п. кишки, стеноз выходного отдела желудка: клиника, диагностика, классификация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: I тип — медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип — сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип -препилорические язвы и язвы пилорического канала. Клиника: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевании — ранняя боль в эпигастральной области. Возникает боль сразу после еды или через 15—45 мин. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная, заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой. Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а при кардиальных язвах — у мечевидного отростка. Диагностика: рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы •— «ниша» на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием. Решающее значение в диагностике хронической язвы желудкаимеет эндоскопическое исследование с биопсией. Гистологическое исследование биоптата дает точный диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Экзаменационный билет № 38 (в билетах 39) 1. Хронический холецистит: клиника диагностика. Клинические проявления хронического холецистита: 1) болевой синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика) Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов: а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко) 3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ. Диагностика хронического холецистита: 1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов. 2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря. Лабораторные исследования: а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса) б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей. 2. Кровоточащая язва желудка и 12п. кишки: лечебная тактика, показания к хирургическому лечению, выбор объема хирургического вмешательства. |