статья СЛТ с исправлениями для журнала. Современные стратегии использования селективной лазерной трабекулопластики в лечении глаукомы
 Скачать 51.73 Kb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ (обзор литературы) Шмелева-Кенуфи О.А., Мельник М.А., Мамиконян В.Р., Муха А.И. МГУ имени М.В. Ломоносова63 : Медицинский научно-образовательный центр (МНОЦ). Улица Ломоносовский проспект, 27/10, Москва, 119234, Российская Федерация Контактная информация: Шмелева-Кенуфи Ольга Аркадьевна chiks29@rambler.ru Резюме: В данном обзоре проведен анализ данных эффективности использования лазерных методов лечения пациентов с глаукомой, а именно селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ). Авторами проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы за 1996-2020 гг. В обзоре отражены история вопроса применения данного метода, а также обоснованность выбора метода при различных формах глаукомы. Приведена эффективность первичной и повторной СЛТ, по данным различных авторов, в зависимости от модификаций процедуры. На настоящий момент доказано, что СЛТ является той лечебной лазерной процедурой, которая позволяет повысить безопасность и эффективность лечения глаукомы. . Необходимо продолжать исследования по изучению возможностей ее применения в качестве альтернативы медикаментозной терапии, при выборе тактики лечения впервые выявленной начальной глаукомы. Ключевые слова: глаукома, селективная лазерная трабекулопластика, compliance. Прозрачность финансовой деятельности: Авторы не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует102 . MODERN STRATEGIES FOR USING SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY IN TREATMENT OF GLAUCOMA (literature review) Shmeleva-Kenoufi O.A., Melnik M.A., Mamikonyan V.R., Mukha A.I. Moscow State University (MSU) named after M.V. Lomonosov: Medical Research and Education Center (MREC). Lomonosovsky Prospekt Street, 27/10, Moscow, 119234, Russian Federation Contact information: Shmeleva-Kenoufi Olga Arkadyevna chiks29@rambler.ru 2 Abstract: This review analyzes the data on the effectiveness of the use effectiveness of the use of laser methods for the treatment of patients with glaucoma, namely selective laser trabeculoplasty. The authors analyzed the sources of domestic and foreign literature for 1996-2020. The review reflects the history of application of this method, as well as the rationale for choosing it, as the treatment for various forms of glaucoma. The efficiency of once or repeatedly applied procedures, depending also on the modification of SLT used, are presented according different authors. So far, SLT has been proven to bet he laser treatment that improves the safety and efficacy of glaucoma treatment. It is necessary to continue research to study the possibilities of using it as an alternative to local hypotensive therapy, when choosing a treatment strategy for newly diagnosed initial glaucoma. Keywords: glaucoma, selective laser trabeculoplasty, compliance. Financial Disclosure: The authors have’t a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of89 interestf. Стойкая нормализация внутриглазного давления (ВГД), для остановки и стабилизации глаукомной оптической нейропатии, является приоритетной задачей лечения глаукомы. В достижении этой цели, наряду с медикаментозным и хирургическим подходами, уже более 35 лет успешно используются лазерные вмешательства, получающие в последние годы все большее63 практическое применение [ 1,2,3]. Лазерную хирургию глаукомы можно разделить на перфорационную (лазерогониопунктуру) и тракционную (трабекулопластику, циклотрабекулоспазис) [2,447 ]. К одниу из наиболее распространенных видов патогенетически обоснованному лазерному лечения глаукомы относится и лазерная трабекулопластика (ЛТП81 ), а с 1995г. и ее более усовершенствованная модификация – селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [5] . По данным многих авторов, последняя методика наиболее эффективна на ранних стадиях глаукомы, из-за ее потогенетической направленности благодаря улучшению оттока внутриглазной жидкости по естественным путям оттока в шлеммов канал через сеть трабекул и низким процентом осложнений от применения данного метода лечения. Большим достоинством данного метода является и то, что процедура проводится амбулаторно и , что позволяет распространить ее на более широкий круг пациентов. [6]. Вопрос85 «что должно быть первично: местная гипотензивная медикаментозная терапия или лазерное лечение» имеет как своих сторонников, так и противников. Однако, не следует забывать и о такой «непростой» группе пациентов, у которых имеется абсолютная непереносимость медикаментозной терапии вследствие выраженной побочной местной аллергической реакции на компоненты действующих веществ или консерванты капель и системные побочные эффекты, чаще связанные с сердечно-сосудистой и дыхательной системами. Безусловно, требует должного внимания и такое понятие, как комплаентность, учет которой обязателен при выборе того или иного63 метода лечения. Несомненно, что на эффективность, прежде всего медикаментозного лечения, влияет помимо верного и своевременно поставленного диагноза и оптимально назначенного лечения и то, как пациенты соблюдают медикаментозные рекомендации. Комплаентность или «приверженность к лечению» подразумевает под собой то, как пациент соблюдает предписания лечащего врача относительно регулярного приема лекарств и соблюдения других ограничительных медицинских рекомендаций. Касаемо пациентов с глаукомой, это означает, что им необходимо : 1- вовремя закапывать глазные капли, 2- принимать их в той концентрации, которые предписаны и 3- соблюдать другие рекомендации врача. 3 Учитывая, что ПОУГ в большинстве случаев начинает развиваться у пациентов старшей возрастной группы, на фоне частых у них сопутствующих хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, легочной систем, когнитивных расстройств, то выбор местной медикаментозной терапии в качестве «метода выбора» бывает объективно затруднительным. [7]. Согласно ряду авторов, длительное использование местной гипотензивной терапии может вызывать в дальнейшем не только местные, но системные побочные эффекты . В дополнение к вышесказанному, нерегулярное соблюдение медикаментозного режима частью пациентов усложняет задачу стабилизации глакоматозного процесса с помощью глаукомных капель. В связи с этим, в последнее время все чаще высказывается мнение, что СЛТ может конкурировать с местной гипотензивной терапией как «метод выбора» у пациентов с впервые выявленной глаукомой на ранних стадиях.[8] Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) впервые была, предложена Latina М. в 1995 году и в последнее время заняла одно из ведущих мест среди лазерных методов лечения различных форм глаукомы. Основоположники данного метода (Latina М., Sybayan S) представили гистологические данные исследования глаз обезьян после СЛТ, которые оказались весьма интересны для дальнейшего понимания механизма происходящего лазерного воздействия и его влияния на структуры глаза. Итак, по результатам данной работы не было обнаружено термического повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы после проведения процедуры СЛТ [9]. Классическая методика СЛТ, предложенная Latina M., заключается в следующем: во время выполнения процедуры используется Nd-YAGлазер с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 4 нс, энергией импульса 0,8-2,0 мДж и диаметром светового пятна 400 мкм при нанесении лазерных импульсов на всю зону трабекулы, а не только на зону шлеммова канала. Во время проведения СЛТ мощность воздействия подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от степени пигментации трабекулы. Обычно начинают с минимальной мощности, постепенно прибавляя ее на 0,1 мДж и как только наблюдают образование кавитационных пузырьков спереди трабекулярной зоны, то, согласно стандартам проведения данной процедуры, уменьшают энергию импульсов на 0,1 мДж для дальнейшего проведения операции [4]. Многими исследователями предпринимались попытки выяснить механизм воздействия данной лазерной методики , определить и разработать оптимальные стандарты применения, кратность ее использования для достижения положительного результата лечения глаукомы. Однако, на настоящий момент до конца установить механизм, посредством которого СЛТ снижает внутриглазное давление , является до конца неизученным. В работах многих авторов было показано , что после проведения процедуры происходит улучшение функционирования шлеммова канала. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что СЛТ способна вызывать не механиическое, а биологическое воздействие, позволяющее улучшить отток через трабекулярную сеть [10]. Это биологическое воздействие заключается, по результатам ряда авторов, в «активации секреции цитокинов, индукции матричной метиллопротеиназы, а также в миграции макрофагов в зону лазерного воздействия, с усиление деления клеток и повторным их заселением участков трабекулярной сети» [11]. Согласно экпериментальным данным ряда исследователей , при СЛТ происходит выборочное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны угла передней камеры (УПК) без коагулирующего действия не только на прилежащие структуры глаза, но и непосредственно и на операционную зону , что также может свидетельствовать в пользу физиологичности использования данной лазерной процедуры при лечении глаукомы . По мнению ряда авторитетных ученых, механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне посредством активации макрофагов, которые запускают механизм фагоцитоза дебриса трабекулярной ткани [12]. Отличие СЛТ от более ранних предложенных методик состоит в том, что при данная методика подразумевает нанесение лазерных аппликатов в не только в области шлеммова канала, но и также воздействует на всю область трабекулы благодаря тому, что при СЛТ аппликация имеет больший размер (400 мкм) и коротким импульсом (3 нсек). Благодаря этому не происходит термического и коагуляционного повреждения корнеосклеральной трабекулы, при этом обеспечивается избирательное воздействие на пигмент ( его лизис в трабекулярной сети). Изменения, происходящие в результате данного воздействия позволяют В итоге улучшается отток водянистой влаги [13]. Latina M.A. (1995) в своем исследовании показал, что по СЛТ запускала процесс синтеза клетками Трабекулы таких медиаторов воспаления как : интерлейкина-1а, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-α, активировала макрофаги [9]. Также в экспериментальных исследованиях было установлено ,что при данной методике происходит избирательное воздействие на содержащие меланин клетки трабекулы. Это позволило авторам данных наблюдений неоднократное успешное использование данной лазерной манипуляции [14]. Рядом авторов было достоверно установлено, что, в результате СЛТ происходило увеличение количествоа моноцитов и макрофагов в зоне операции при одномоментном повышении фильтрации через трабекулярную сеть в шлеммов канал. Вышеуказанные результаты позволяют утверждать, что активация моноцитов играет важную роль в поддержании адекватного уровня оттока водянистой влаги из глаза для снижения ВГД после СЛТ [15]. Ряд авторов доказали в своих работах, что причиной того, что при СЛТ не вызывало деструктивного термо- и коагулирующего эффекта на трабекулярную ткань явилось ее очень короткая по продолжительности лазерное воздействие. При этом, наблюдалось по данным гистологических исследований разволокнение трабекулярной зоны, что , в свою очередь, приводило к расширению межтрабекулярных щелей и увеличению проницаемости трабекулы [16]. Основоположники7 данного метода (Latina М., Sybayan S) в 1995 опубликовали результаты гистологического исследования глаз обезьян в эксперименте , которое также подтвердило отсутствие термического повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы после проведения СЛТ [17]. Kramer T.R., Noecker R.J. (2001) провели сравнительный анализ гистологических изменений трабекулы после аргоновой и селективной лазерной трабекулопластики с помощью электронной микроскопии. Было показано , что коагуляционные повреждения полностью отсутствовали после СЛТ, а также структурные изменения трабекулы после СЛТ в сравнении с аргоновой лазерной трабекулопластикой были выражены гораздо в меньшей степени [18]. Результаты отечественных авторов (Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. и др., 2010) согласуются с ранее полученными данными: в них также не было обнаружено грубых изменений архитектоники трабекулярной сети угла передней камеры при сканирующей электронной микроскопии после СЛТ. Авторы обратили внимание на некоторую фрагментарную деструкцию поверхностного вещества трабекулярной сети, что, по мнению авторов, было вызвано неравномерным распределением лазерных коагулятов в зоне воздействия [19]. Согласно данным литературы о возможных механизмах гипотензивного эффекта СЛТ и направленность их воздействия на упомянутые структуры угла передней камеры следует, что наиболее патогенетически обоснованными для применения СЛТ являются различные типы первичной открытоугольной глаукомы: псевдоэксфолиативная, пигментная глаукома и глаукома псевдонормального давления. На настоящий момент большое количество научных исследований находится в зоне изучения клинической эффективности СЛТ , которые показали достаточный уровень ее эффективности и безопасности. [20,21, 22,23,24, 25,26]. В ходе наблюдения после проведения процедуры СЛТ оценивалась классическая совокупность ряда показателей в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев. Именно эти сроки патогенетически наиболее обоснованы, поскольку уже через 1 месяц после процедуры возможные воспалительные транзиторные явления исчезают и можно судить о ее клинической эффективности. Группой зарубежных авторов (Koucheki В., Hashemi Н.4,2012) было проведено изучение эффективности СЛТ при различных типах открытоугольной глаукомы на выборке из 136 глаз с ПОУГ: 91 глаз с простой ПОУГ (66,9%), 22 глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (16,2%) и 23 глаза с пигментной глаукомой (16,9%). По результатам данной работы было установлено среднее снижение офтальмотонуса после лазерной манипуляции – 3,6±2,6 мм рт.ст. (16,3%), что составило 16,7% при простой ПОУГ, 16,6% – при псевдоэксфолиативной глаукоме и 14,5% – при пигментной глаукоме . Другими исследователями было заявлено, что после СЛТ среднее снижение ВГД составило 16,3% от дооперационных значений [27]. Интересны результаты отечественных авторов, которые в провели сравнительный анализ эффективности применения СЛТ у пациентов с впервые выявленной глаукомой и тех, пациентов , которые ранее получали местную гипотензивную терапию (96 пациентам (96 глаз) , из них- 50 глаз- ранее получали медикаментозное лечение, 46 – не получали, сроки наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев после проведения СЛТ). Критерий успеха- снижение ВГД на 20% и более от исходного. В 1-й группе через 12 месяцев эффективность составила 42% случаев (21 человек), во 2-й группе – в 48,6% (22 пациента). Среднее значение ВГД после СЛТ у пациентов 1-й группы – 19,2 мм рт. ст., у пациентов 2-й группы – 18,3 мм рт. ст. Авторы пришли к выводу, что СЛТ показала свою эффективность как на глазах у пациентов, ранее получавших гипотензивную терапию, так и у больных с впервые выявленной глаукомой [28]. По мнению ряда авторов ,методика CЛT, предложенная Latina М., позволяла максимально снизить офтальмотонус на 8 мм рт.ст. от исходного у более чем у 70% пациентов. и в ряде случаев СЛТ может быть рекомендована к использованию в качестве метода выбора перед местной гипотензивной терапией. [29, 30]. Следует помнить, что СЛТ по Latina М. рекомендовано преимущественно в начальной и развитой стадиях глаукомы при субкомпенсации ВГД при условии умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации трабекулярной сети угла передней камеры [4,9]. В литературе имеются также единичные данные использования СЛТ в лечении больных с узкоугольной глаукомой. Представляет интерес работа C.L., Lai J.S., M.V. Aquin M.V. et. al ., которые изучили влияние на уровень офтальмотонуса СЛТ у пациентов с узкоугольной глаукомой и которым ранее была проведена иридотомия. В группе наблюдения были включены пациенты с уровнем ВГД > 21 мм.р.ст. и выраженной пигментацией трабекулярной сети. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Авторами были представлены данные, что через 6 месяцев после СЛТ офтальмотонус снизился на 3мм.рт. ст ( в 82% случаев) и 4 мм.рт.ст (72% случаев) соответственно; снижение ВГД на 20% от исходного было отмечено в 54% случаев, на 30%- в 24% случаев. Исходя из представленных данных, авторы пришли к выводу, что селективная лазерная трабекулопластика может быть достаточно эффективной, безопасной и при узкоугольной форме глаукомы у пациентов с ранее проведенной иридотомией [32]. Таким образом, авторами было продемонстрировано, что СЛТ является достаточно эффективным методом лечения пациентов с узкоугольной формой глаукомы в комбинации с ранее выполненной иридотомией. Как было отмечено ранее , СЛТ также можно рекомендовать для лечения больных с псевдоэксфолиативной глаукомой. Данные утверждения можно объяснить тем, что при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) также имеется повышенная пигментация трабекулярного аппарата, сопоставимая с таковой при пигментной форме глаукоме, [33]. |