статья СЛТ с исправлениями для журнала. Современные стратегии использования селективной лазерной трабекулопластики в лечении глаукомы
 Скачать 51.73 Kb.
|
|
Интересны результаты работы Н.И. Курышевой, О.И. Южаковой, В.Н. Трубилина и др. (2006) о сравнительной эффективности СЛТ и местной гипотензивной терапии без какого- либо дополнительного лечения у пациентов с ПЭГ. Авторы пришли к выводу, что снижение ВГД достигалось у всех пациентов, при этом - на первых этапах наблюдения уровень снижения офтальмотонуса был сопостовим в обеих группах пациентов, а через 20 недель было более значимое снижение ВГД в группе пациентов после СЛТ ( в среднем на 25,6% от исходного). В группе же пациентов на гипотензивной терапии - 20,3% (р < 0,05). Анализ отдаленных результатов (12 месяцев) в группе пациентов, получавших сочетанную терапию (СЛТ+ местная гипотензивная терапия) показал статистически значимое снижение ВГД в среднем на 7 мм.рт.ст. от исходного, а у 10% пациентов с начальной стадией ПЭГ местная гипотензивная терапия была отменена полностью через 5 недель после СЛТ. В целом, статистически значимого снижения офтальмотонуса наблюдалось у 80% пациентов, получавших сочетанное лечение и у 64% пациентов, получавших только медикаментозную терапию. На основании полученных результатов, авторы предположили, что СЛТ является эффективным методом лечения при ПЭГ, позволяющем снизить ВГД не только при сохранении местного гипотензивного режима, но и при его ослаблении. Было подтверждено, что при начальной стадии глаукомы СЛТ более эффективна, чем при развитой и далекозашедшей стадиях [34]. Однако, по данным других авторов эффективность СЛТ у части пациентов с ПЭГ было отмечено лишь краткосрочное снижение ВГД и им в дальнейшем потребовалось выполнение трабекулотомии [35]. Представляет интерес результаты работы M. Goldenfeld, O. Geyer at.al (2011) об отдаленной эффективности СЛТ (1 год и более) у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (n=57): по данным авторов офтальмотонус снизился с 26,01 ± 2,5 до 17,8 ± 2,8 мм.рт.ст. (31,5%, р < 0,001). В данной работе основным критерием разделения на группы была стадия глаукомы. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что СЛТ является достаточно эффективной лазерной операцией для лечения данной формы глаукомы как при сохранении местного гипотензивного режима, так и при его послаблении, а также то , что выраженность эффекта после проведения процедуры напрямую коррелирует со стадией глаукомы : при начальной стадии глаукомы эффективность оказалась выше, чем при развитой и далекозашедшей стадиях [36]. Поскольку считается, что при СЛТ происходит избирательное воздействие исключительно на пигментированную часть трабекулярного аппарата, не оказывая выраженного влияния на ее непигментированные структуры, то позднее был предложен новый метод лазерного лечения глаукомы – YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ). При YAG-ЛАТ методике над поверхностью трабекулы образуется ударная волна. Это вызывает движение внутриглазной жидкости в передней камеры и различных отложений на поверхности трабекулы. Это, в свою очередь, способствует «промыванию» трабекулярных щелей под давлением. Данная методика позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости из глаза независимо от степени пигментации трабекулы [37,38]. При YAG-ЛАТ методике используют YAG-лазерное излучение с длиной волны 1064 нм внаносекундном импульсном режиме и при диаметре пятна 8-10 мкм с энергией импульса0,8-1 ,1мДж [37]. Представляет интерес работа группы авторов (Т.В. Соколовская, Д.А. Магарамов и др.,2011) по сравнительному изучению СЛТ, YAG-ЛАТ и их комбинированному использованию (СЛТ+ YAG-ЛАТ): выборка пациентов состояла из 58 пациентов (58 глаз) с ПЭГ в начальной стадии со сроком наблюдения 6 месяцев после лазерного вмешательства. Авторами проводилась оценка степени пигментации структур УПК у всех пациентов оценивалась ( слабая (0-I) и умеренно выраженная (II). В группе пациентов после СЛТ ВГД в среднем снизился на 7 мм.рт.ст, легкость оттока (С) увеличилась до 0,13 ±0,03; в группе пациентов после YAG-ЛАТ ВГД снизилось в среднем на 5 мм.рт.ст, легкость оттока увеличилась до 0,1 ± 0,03; в группе пациентов после комбинированного вмешательства (СЛТ+ YAG-ЛАТ) снижение офтальмотонуса достигало в среднем 10 мм.рт.ст. от исходного, а легкость оттока повысилась до 0,15 ± 0,02. Авторы отметили, что стойкое снижение офтальмотонуса отмечалось у 67% пациентов после СЛТ, у 61%-у пациентов после YAG-ЛАТ и у 78% - у пациентов после комбинированного вмешательства СЛТ+ YAG-ЛАТ. Авторы пришли к заключению, что СЛТ+ YAG-ЛАТ процедура показала себя эффективным методом лечения при начальной стадии ПЭГ [39] Преимущественно зарубежная литература содержит многочисленные сравнительные данные о клинической эффективности СЛТ, выполненной на 90, 180 и 360 градусов. Chen E., Golchin S., Blomdahl S. (2004) не обнаружили статистически значимой разницы в уровне снижения внутриглазного давления (в среднем на 5-6 мм рт.ст.) между пациентами, которым была выполнена СЛТ на 90 градусов (n=32) и на 180 градусов (n=32) при сроке наблюдения до 6 месяцев [40]. По мнению других авторов, (Nagar M., Ogunyomade A., OBrart D.P.,2005), эффективность СЛТ, выполненной на 90 градусов сомнительна, в отличии от той же лазерной методики, выполненной на 180 и 360 градусов. Авторы не установили статистически достоверной разницы между двумя последними, выполненными на 180 и 360 градусов. [41]. Однако, Shibata N. с соавт. (2012), основываясь на результатах своей работы пришли к выводу о более высокой эффективости СЛТ, которая выполнялась на 360° по сравнению с выполнением той же процедуры на 180°[42]. К такому же мнению пришли и Tawfique K. с соавт. (2018) по данным своих результатов при СЛТ, выполненной на 90 и 360 градусов сглубиной наблюдения в 2 года. Авторы подтвердили, что что наилучший эффект был у пациентов с ПОУГ после СЛТ, выполненной на 360 градусов [43]. Заслуживает внимания работы о сравнении эффективности СЛТ по количеству лазерных аппликаций . В своей работе Wong C., Tao L.W., Skalisky S.E. (2018) провели ретроспективный анализ безопасности и эффективности СЛТ с 160 аппликациями на 360 градусов с 120 аппликациями на 360 градусов ( 199 пациентов , 376 глаз) в течении 12 месяцев после процедуры. Авторы по данным своих наблюдений пришли к выводу,, что наиболее эффективной является СЛТ на 160 лазерных аппликаций на 360 градусов [44]. Поскольку (как было установлено при гистологическом исследовании ранее) при СЛТ отсутствовало термическое повреждение трабекулярной ткани, то при снижении ее эффективности с течением времени возможно повторное безопасное её проведение [45]. Hong B.K. с соавт. (2009) выявил, что снижение ВГД после повторной процедуры СЛТ с выполнением на 360 градусов было несколько ниже через 1 и 3 месяца по сравнению с первой процедурой. В сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев статистически достоверной разницы между группами с первичной и повторной процедурами не наблюдалось. [46]. Вызывают интерес результаты работы Luck R.A. с соавт. (2010), которые установили , что среднее снижение ВГД после 1-й, 2-й, 3-й и 4-й процедуры СЛТ ( выполненной на 270 градусов) составило 5,9±2,8 (25%), 3,5±3,0 (17%), 4,2±3,7 (21%) и 3,3±1,4 мм рт. ст. (15%) соответственно, что также указывает на эффективность повторной СЛТ. Однако, стоит отметить, что степень снижения ВГД обратно пропорциональна количеству повторных процедур [47]. Рядом авторов предпринимались попытки оценить сравнительную эффективность повторного проведения СЛТ методики у пациентов ПОУГ при сроке наблюдения 1, 3 и 6 месяцев (Ayala M. ,2014). При этом, при первой процедуре всем больным была выполнена СЛТ в нижней половине УПК на 180°. Пациенты, у которых ожидаемый эффект оказался недостаточным, были подвергнуты повторной процедуре СЛТ и предварительно разделены на 2 группы. Критерием распределения на группы была локализация лазерного воздействия при СЛТ В 1-й группе процедура проводилась повторно в нижней половине УПК протяженностью 180 °, во 2-й группе - в верхней половине протяженностью 180°. Авторы не обнаружили статистически достоверной в степени снижения ВГД в этих двух группах при повторном проведении лазерного лечении [48]. На сегодня, СЛТ является достаточно безопасным лазерной процедурой для лечения ПОУГ. В ряде научных источников имеются сообщения о незначительных побочных эффектах Тем не менее , отмечены эффекты воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза после СЛТ . Но и эти данные весьма противоречивы: по данным одних авторов, через 1 час после выполнения СЛТ отмечается более выраженная по сравнению с АЛТ (аргон- лазерная трабекулопластика) клеточная реакция. По мнению авторов, это может быть связано с большим диаметром лазерного пятна , которое по площади может захватывать захватывает не только ткани трабекулярного аппарата, но и зону цилиарного тела и радужной оболочки [49]. Наоборот, по данным другой группы авторов, после СЛТ имела место менее выраженная воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза по сравнению с АЛТ [50]. По данным Н.И. Курышева, О.И. Южакова (2006 г.) через 1 час после применения СЛТ действительно было выявлено повышение ВГД из-за воздействия на трабекулу, которое наблюдалось у 18 из 48 пациентов, слабая коньюктивальная реакция присутствовала в 5 случаях из 48[51]. По данным же P.Kaulen (2000 г.), значимая офтальмогипертензия после СЛТ наблюдалась только в 2% случаев и Была транзиторной, разрешающаяся практически во всех случаях к концу первых, а воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза отмечалась только в 1,5% случаев [52]. Необходимо отметить преимущества СЛТ в ряде случаев не только перед традиционной хирургией глаукомы, но и местной гипотензивной терапией: амбулаторные условия её проведение; использование исключительно местных обезболивающих капель [53]; минимальное количество интра- и послеоперационных осложнений; не исключаются повторные процедуры для достижения требуемого гипотензивного эффекта; быстрота выполнения; а также важность альтернативного гипотензивного лечения для пациентов с глаукомой , не переносящих лекарственные препараты; низкая стоимость лечения; минимальный реабилитационный период и эффективность процедуры на ранних стадиях глаукомы [54]. Заключение В современных условиях качество жизни пациентов с глаукомой является одной из важнейших медико-организационных проблем здравоохранения, и офтальмологии в частности. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения позволяет определить наиболее эффективные способы лечения ПОУГ и включает в себя сравненительную оценку стоимости гипотензивной терапии со стоимостью лазерного лечения, хирургическими методами, а также методами медицинского контроля. Определение приоритетности выбора того или иного метода лечения невозможно без проведения экономического анализа стоимости и эффективности [55, 56]. Еще в 2001 году Егоровым Е.А. с соавт. Был разработан и предложен метод расчета комфортности лечения с учетом следующих характеристик : выраженность гипотензивного действия в течение 24 часов , уровень достижения индивидуально переносимого ВГД , эффективность монотерапии или комбинированного лечения, длительность и стабильность гипотензивного эффекта, отсутствие эффекта привыкания,г количество инстилляций в сутки, частота побочных эффектов, ценовая доступность, известность препарата [57]. Повышение среднего возраста пациентов с глаукомой на фоне сопутствующих когнитивных возрастных изменений благодаря увеличению продолжительности жизни, внесло некоторые коррективы в выборе приоритетности выбора между местной гипотензивной терапией и лазерными методами лечения глаукомы. С учетом проблемы комплаентности этих пациентов к режиму медикаментозной терапии, эффективность лечения глаукомы становится серьезной общественной и экономической проблемой. Поэтому, комплаентность пациентов, согласно литературным данным, является важным критерием успешности лечения пациентов с глаукомой. Приведенные выше оценки различных стратегий применения СЛТ в лечении глаукомы, говорят о ее безусловной эффективности и безопасности, как в качестве изолированного метода, так и в различных комбинированных подходах. Весьма актуальным и оправданным остается дальнейшее изучение метода, особенно в аспекте его преимущественных характеристик, а также в качестве альтернативы медикаментозной терапии при выборе тактики лечения впервые выявленной начальной глаукомы. Список литературы 1. Latina M.A., Tumbocon J.A. Selective laser trabeculoplasty: a new treatmentoption for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol .-2002; 13(2): 94-96. doi: 10.1097/00055735- 200204000-00007 2. Должич Г.И., Осипова Е.Н. Сравнительная характеристика селективной и аргон- лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме// Глаукома.- 2008 .-No3.- С.29-32. [Dolzhich G.I., Osipova E.N. Comparative characteristics of selective and argon-laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma// Glaucoma .-2008.-No3.-P.29-32.= Dolzhich G.I., Osipova Ye.N. Sravnitel'naya kharakteristika selektivnoy i argon-lazernoy trabekuloplastiki pri pervichnoy otkrytougol'noy glaukome// Glaukoma.- 2008 .-No3.- S.29-32.]( In Russ) 3. Garg A., Gazzard G. Selective laser trabeculoplasty: past, present and future./ Eye .-2018.- Vol.32.- P. 863-876. doi: 10.1038/eye.2017.273 4. Большунов А.В. Вопросы лазерной офтальмологии./ М.: Апрель;2013.-С.316 [Bolshunov A.V. Questions of laser ophthalmology. / M .: April; 2013.-P.316 = Bol'shunov A.V. Voprosy lazernoy oftal'mologii./ M.: Aprel';2013.-S.316] (In Russ). 5. Latina M.A., Sibayan S., Dong H. et.al. Q-switched532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. //Ophthalmology.-1998- Vol.105.-No11.- P.2082-2090 . Doi: 10.1016/SO161-6420(98)91129-0. 6. Лоскутов И.А. К вопросу о точности и постоянстве соблюдения пациентом предписанного режима гипотензивной терапии // Глаукома.- 2005.- Т. 4.- С. 18-22. [Loskutov I.A. On the issue of the accuracy and consistency of the patient's compliance with the prescribed regimen of antihypertensive therapy // Glaucoma. - 2005. - T. 4. - P. 18-22. = Loskutov I.A. K voprosu o tochnosti i postoyanstve soblyudeniya patsiyentom predpisannogo rezhima gipotenzivnoy terapii// Glaukoma.- 2005.- T. 4.- S. 18-22.] (In Russ). 10 7. Еричев В.П., Рагозина Е.А. Селективная лазерная трабекулопластика как стартовый метод лечения первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2020.- Т.19.- No1.- С.47- 54/ Erichev V.P., Ragozina E.A. [ Selective laser trabeculoplasty as the initial treatment of primary open-angle glaucoma // national Journal of Glaucoma .-2020.- vol.19.- P.47-54] (In Russ). doi: 10.25700/NJG.2020.01.07 8. Waisbourd M., Katz L.J. Selective laser trabeculoplasty as a first-line therapy: a review // Can. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 49, No. 6. – P. 519-22. doi: 10.1016/j.jcjo.2014.10.003. 9. Latina M.A., de Leon J.M. Selective laser trabeculoplasty // Ophthalmol. Clin. North Am . – 2005. – No 18. – P. 409-419. doi: 10.1016/j.ohc.2005.05.005. 10. Holló G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty. A prospective, comparative clinical and morphological study // Acta Ophthalmol. Scand. – 1996. – Vol . 74. – P. 126-131 . doi: 10.1111/j.1600-0420.1996.tb00055.x. 11. Kagan D.B., Gorfinkel N.S., Hutnik CML. Mechanisms of selective laser trabeculoplasty: a review // Clin. Exp. Ophthalmol. – 2014. – Vol . 42. – P. 675-81 . doi: 10.1111/ceo.12281. 12. Alvarado J.A., Alvarado R.G., Yeh R.F. et al. A new insight into the cellular regulation of aqueous outflow: how trabecular meshwork endothelial cells drive a mechanism that regulates the permeability of Schlemm’s canal endothelial cells // Br. J. Ophthalmol. –2005. – Vol . 89. – P. 1500-1505 . doi: 10.1136/bjo.2005.081307. 13. SooHoo J.R., Seibold L.K., Ammar D.A., Kahook M.Y. Ultrastructural changes in human trabecular meshwork tissue after laser trabeculoplasty.// J. Ophthalmol.-2015.-Vol.2015.- P.476138. doi: 10.1155/2015/476138 14. Cvenkel B., Hvala A., Drnovsek- Olup B., Gale N. Acute ultrastructural changes of the trabecular meshwork after selective laser trabeculoplasty and low power argon laser trabeculoplasty // Lasers Surg Med.-2003.- Vol . 33.- P. 204-208 . doi:10.1002/Ism.10203. 15. Skaat A., Rosman M.S., Chien J.L. et al Microarchitecture of schlemm canal before and after selective laser trabeculoplasty in enhanced depth imaging optical coherence tomography // J. Glaucoma. – 2017. – Vol. 26, No . 4. – Р. 361-366. doi: 10.1097/IJG.0000000000000624 16. Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Селективная лазерная трабекулопластика – эффективность и перспективность в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Практическая медицина . – 2012. – No 4. – С. 142- 146 [Sokolovskaya T.V., Kochetkova Yu.A. Selective laser trabeculoplasty - efficiency and prospects in the treatment of primary open- angle glaucoma // Practical Medicine. - 2012. - No. 4. - P. 142-146 = Sokolovskaya T.V., |