Документ 1. Пункция плевральной полости (торакоцентез)
 Скачать 14.72 Kb.
|
|
Пункция плевральной полости (торакоцентез) Показания 1. Диагностические: каждая жидкость неизвестной этиологии в плевральной полости, за исключением пациентов, у которых клинические симптомы и результаты вспомогательных исследований указывают на сердечную недостаточность, пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, с гипоальбуминемией и/или циррозом печени (у таких пациентов больных пункция показана при отсутствии улучшения после применяемой терапии, а также при лихорадке, плевральной боли или одностороннем накоплении большого количества жидкости). 2. Терапевтические: одышка вследствие наличия жидкости в плевральной полости (обычно за один раз эвакуируется ≤ 1500 мл жидкости). Противопоказания 1. Абсолютные: нет. 2. Условные: МНО (международное нормализованное отношение, INR) >1,5 и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает показатель нормы, более чем в два раза, тромбоциты крови <50 000/µл, небольшое количество жидкости (не гарантирует безопасной пункции), инфицирование кожи в месте планируемой пункции. Осложнения 1. Ранние: боль в месте инъекции, пневмоторакс, кровотечение в плевральную полость, вазовагальный рефлекс, аллергические или побочные реакции на местные анестетики и дезинфицирующие средства. 2. Поздние: инфицирование кожи в месте пункции, эмпиема плевры, диссеминация раковых клеток в канале инъекции (особенно в плевральном мезотелии) Подготовка пациента Информированное добровольное согласие пациента; натощак; катетер в периферической вене →разд. 24.5.2; обследования: обычно УЗИ плевральных полостей (лучше непосредственно перед пункцией), наиболее удобное положение – больной сидит, опершись на руки (рис. 24.8-1). Обеспечение 1. Набор для подготовки операционного поля →разд. 24.2 и местной инфильтративной анестезии →разд. 24.3. 2. Игла (с внутренним диаметром 0,8 мм [21 G]) и шприц (объемом 50 мл), если планируется диагностическая пункция с эвакуацией <50 мл раствора. При подозрении на получение большего количества жидкости: специальный набор для торакоцентеза или шприц, катетер для периферических вен большего диаметра (⌀ 1,4–2,0 мм [17–14 G]) с иглой для аспирации жидкости, трехходовой краник, система для капельной инфузии, емкость для сбора плевральной жидкости. 3. Шприцы и пробирки для проб жидкости для исследования: 1) биохимическое (белок, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), pH, глюкоза, триглицериды, общий холестерин, амилаза, аденозиндеаминаза (ADA) — сухая пробирка, 5 мл жидкости; 2) гематокрит — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированная, 2–3 мл раствора; 3) морфологическое (клеточный состав) — пробирка с сухим версенианом (ЭДТА) или гепаринизированной, 2–3 мл раствора; 4) цитологическое — пробирка с гепарином (1 мл), >30–50 мл жидкости; 5) микробиологическое — стерильная пластмассовая пробирка или питательная среда; 6) иммунологическое (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела [ANA]) — сухая пробирка, 5 мл раствора. Место инъекции Хорошо пальпируемое межреберье; укол по верхнему краю нижележащего ребра: при большом количестве свободной жидкости — 1 или 2 межреберье ниже верхней границы притупления перкуторного звука, посередине между позвоночником и задней подмышечной (аксиллярной) линией (обычно) или на боковой поверхности грудной клетки (рекомендуемый способ, учитывая наименьший риск повреждения сосудисто-нервного пучка); при небольшом количестве свободной жидкости или осумкованной жидкости — под контролем УЗИ (рис. 24.8-2). Техника 1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2. 2. Проведите местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором лидокаина (или другим подходящим местным анестетиком) кожи, подкожной клетчатки и париетальной плевры →разд. 24.3. 3. Введите иглу в межреберье (с канюлей или без; рис. 24.8-3), соедините со шприцем и постоянно подтягивайте поршень шприца. 4. После получения жидкости с помощью иглы с канюлей, введите канюлю в плевральную полость, удалите иглу (в тот момент, когда пациент выполняет маневр Вальсальвы) и отсоедините шприц, соедините канюлю со специальным набором или трехходовым краником и дренажной трубкой, которая отводит жидкость в бутылку; если употреблять иглу без канюли, соедините ее перед операцией со шприцем 50 мл. 5. Наберите пробы жидкости для исследований в шприцы и пробирки. После операции Удалите иглу или катетер (лучше в момент, когда пациент выполняет выдох), сдвиньте кожу над местом пункции и прикройте место процедуры небольшой стерильной повязкой. |