Нұрадинов Қуандық 306 А Ауру тарихы (копия) (копия). Ауру тарихы. Диагноз Жедел сол жа тменгі пневмония. Парапневмоникалы сол жа фибринозды плеврит
 Скачать 18.83 Kb.
|
|
Ауру тарихы. Диагноз: Жедел сол жақ төменгі пневмония. Парапневмоникалық сол жақ фибринозды плеврит. ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ Ф. И. О.: Айтмуханова Диляра Ганиқызы Жасы: 32 жыл Тұрғылықты жері: Ақтөбе қаласы, Батыс-2 56д к1 Мамандығы: медбике Жұмыс орны: Калалық перинаталдық орталық Туылған күні: 1988 жыл 17 ақпан Емдеуге жатқызған күні: 2020 жыл 8 қазан STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS Тексеру кезіндегі шағымдар: кеуде қуысының төменгі бөлігінде сол жақта әлсіз ауырсыну, тұрақты, терең тыныс алу және жөтел кезінде күшейеді, науқас ауру жағында жатқанда азаяды, құрғақ жөтел және әлсіздік. Қабылдау кезіндегі шағымдар: кеуденің сол жақ жартысында қарқынды, тұрақты, кесу және тесу, терең тыныс алу кезінде күшейеді және кеуденің сол жақ жартысын қысқанда әлсірейді, қан тамырлары бар қақырықты жөтел, әлсіздік, жүрек айну, ентігу және керемет қалтырау. ANAMNESIS MORBI 5 қазаннан бастап, дене температурасы 39-40° C-қа дейін көтерілген кезде, ол кенеттен әлсіздік, жүрек айнуын сезінді. Кешке өнімсіз жөтел қосылды және кеуденің сол жартысында аздап ауырсыну пайда болды. Мен аспирин қабылдадым, бірақ денсаулығым нашарлады: түнде жөтел күшейе түсті, аз мөлшерде мөлдір қақырық пайда болды. 6 қазан учаскелік терапевт шақырылды; оны тексергеннен кейін "жедел респираторлық ауру" диагнозы қойылып, емдеу тағайындалды (ингаляциялар, бромгексин), науқас ацетилсалицил қышқылын да, эффералган-UPSA қабылдады. Көңіл-күйі науқас емес, өзгеріп отырды. 8 қазан қараған түні денсаулық жағдайы нашарлады: жөтел күшейе түсті, қан тамырлары бар қақырық пайда болды, әлсіздік, жүрек айну, ентігу пайда болды, дене қызуы төмендемеді (39° ), кеуденің сол жақ жартысында тұрақты, тесіп-кесетін ауырсыну күшейе түсті. 8 қазан күні таңертең науқас учаскелік терапевтке қоңырау шалды. Тексеруден кейін "сол жақ - рональды пневмония" диагнозы қойылып, науқас Ақтөбе қалалық ауруханасына жіберіліп, кеуденің сол жақ жартысындағы тұрақты, пирсинг және кесу ауырсынуына, терең тыныс алудың күшеюіне және кеуденің сол жақ жартысын қысқанда әлсіреуіне, қан тамырлары бар қақырықты жөтелге, әлсіздікке, ентігуге, жүрек айнуына және керемет қалтырауға шағымдары болды. Ауруханада болған уақытта науқас зерттеулер жүргізді: тексеру, 3 проекцияда кеуде қуысының рентгенографиясы, клиникалық қан анализі, биохимиялық қан анализі, қақырықты микроскопиялық зерттеу, қақырықты егу; диагноз нақтыланды ("төменгі локте сол жақта өткір плевропневмония") және емдеу тағайындалды (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминдік терапия). Науқастың әл-ауқаты жақсарды: әлсіздік пен жөтел азайды, нәтижесіз болды, жүрек айнуы өтті, дене қызуы төмендеді, кеудедегі ауырсыну азайды. ANAMNESIS VITAE 1988 жылы 17 ақпанда Ақтөбе қаласында жұмысшылар отбасында дүниеге келген. Физикалық және интеллектуалды қалыпты дамыды, құрдастарынан артта қалмады. 7 жасынан бастап мектепке барды. Оқыған жақсы. 9 сыныпты бітірген соң медучилищеде оқыды. Оны аяқтағаннан кейін туберкулез диспансерінде медбике болып жұмыс істеді, содан кейін теміржолда жолсерік болды. Материалдық тұрғыдан қамтамасыз етілген, 5 адамнан тұратын отбасымен үш бөлмелі пәтерде тұрады. Тұрақты тамақтану-күніне 3 рет, толық, әртүрлі. ӨТКЕН АУРУЛАР Балалар инфекциясы (тауық еті, вирустық паротит, қызылша). 1992 жылы оң жақ аналық бездің кистасы резекциясы жасалды. 1994 жылы А типті жіті вирустық гепатитке шалдыққан. Тұқым қуалаушылық Ұлы мен қызы да, жақын туыстары да сау. ОТБАСЫ ТАРИХЫ Тұрмыста, ересек қызы және 8 жасар ұлы бар. ГИНЕКОЛОГИЯЛЫҚ АНАМНЕЗ 12 жастан бастап менструация, тұрақты 28-ден 4 күнге дейін, қалыпты. Жүктілік-7, босану-2, түсік түсіру-5. ЖАМАН ӘДЕТТЕР 18 жастан бастап темекі шегеді. Алкоголь ішпейді. Есірткі пайдаланбайды. АЛЛЕРГОЛОГИЯЛЫҚ АНАМНЕЗ Дәрі-дәрмектер мен тамақ өнімдеріне аллергиялық реакциялар байқалмайды. ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫҚ АНАМНЕЗ Бермиди вирусты гепатит А типті Венерологиялық аурулар, безгекке, тифы және туберкулез жоққа шығарды. Соңғы алты айда қан құйылмады, тіс дәрігері емделмеді, инъекция жасалмады, қала сыртына шықпады. Тұмау инфекциясы бар науқас баламен ұзақ байланыста болды. Орындық кәдімгі түсті, тұрақты-күніне 1 рет, безендірілген, қоспасыз. САҚТАНДЫРУ АНАМНЕЗІ Соңғы ауру демалысы 1996 жылдың 3 қазанынан бастап. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ЖАЛПЫ ТЕКСЕРУ Жағдайы қанағаттанарлық. Сана айқын. Жағдайы белсенді. Нормостендік Дене түрі, қалыпты тамақтану. Сыртқы түрі жасқа сәйкес келеді. Тері түсі, қалыпты ылғалдылық. Тері серпімді, тіндердің тургоры сақталған. Дермагрофизм ақ тұрақсыз. Оң жақ мықын аймағында операциядан кейінгі сызықты тыртық бар, өлшемі 8-ден 0,5 см-ге дейін, үстірт, қызғылт, серпімді консистенциясы, ауыртпалықсыз. Тері астындағы май қанағаттанарлық, кіндік деңгейіндегі қыртыстың қалыңдығы 4 см. Шаш сызығы біркелкі, симметриялы, еденге сәйкес келеді. Тырнақтар сопақша, қызғылт, таза. Көздің шырышты қабаты қызғылт, дымқыл, таза. Склералар бозғылт. Беткейлердің, жұмсақ және қатты таңдайдың, жұтқыншақтың артқы қабырғасының және палатиналық доғалардың шырышты қабаты қызғылт, дымқыл, таза. Тонзиллалар палатиналық доғалардың кіреберістерінен шықпайды. Сағыз өзгермейді. Тістер өзгермейді. Тіл кәдімгі мөлшерде, дымқыл, ақ жабындымен жабылған, папилла көрсетілген. Сопақша пішінді субмандибулярлы және иек лимфа түйіндері пальпацияланады, өлшемі 1-ден 0,5 см-ге дейін, серпімді консистенциясы бар, тіндері жабыспайды, ауыртпалықсыз. Қалып дұрыс, ерекшеліктері жоқ. Кәдімгі конфигурациядағы буындар, симметриялы, олардағы қозғалыстар толық, ауыртпалықсыз. Бұлшықеттер қанағаттанарлық, симметриялы дамыған, бұлшықет тонусы сақталған. Бойы 178 см, салмағы 69 кг. Пальпация Пульс симметриялы, жиілігі минутына 86 соққы, ырғақты, қанағаттанарлық толтыру және кернеу. Апикальды итеру пальпацияланбайды. Перкуссия салыстырмалы жүрек түтігінің шекаралары: Оң жақ-Стернумның оң жақ шетінен 1 см сыртқа 4-ші қабырға аралық Жоғарғы-l. sternalis et l. parasternalis sinistrae арасындағы 3-ші қабырға деңгейінде Сол жақ-5-ші интеркостальда, сол жақ ортаңғы сызықтан 1,5 см қашықтықта. Абсолютті жүрек түтігінің шекаралары: Оң жақ-Стернумның сол жақ шетінде Жоғарғы-4-ші қабырға деңгейінде Сол жақта-салыстырмалы жүрек түтігінің шекарасынан 1 см ішке қарай Тамырлы байлам 1-ші және 2-ші интеркостальды стернумнан асып кетпейді Аускультация Жүрек үндері ырғақты, айқын, дыбыстық; реңктердің қатынасы өзгермейді. Қан қысымы 110/70 мм рт.ст. Б. ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІ Қарау Мұрын арқылы тыныс алу, еркін, ырғақты, Үстірт. Тыныс алу түрі - кеуде. Тыныс алу жиілігі минутына 22. Кеуде қуысының пішіні тұрақты, симметриялы, тыныс алу кезінде кеуденің сол жартысы оң жақтан артта қалады. Клавикулалар мен иық пышақтары симметриялы. Иық пышақтары кеуде қуысының артқы қабырғасына тығыз орналасқан. Қабырғалардың бағыты қиғаш. Супраклавикулярлы және субклавиялық Фосса жақсы көрінеді. Интеркостальды олқылықтар байқалады. Пальпация Кеуде серпімді, ауыртпалықсыз. Дауыс треморы кеуде қуысының төменгі бөлігінде сол жақта күшейтіледі. КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗ ЖӘНЕ ОНЫҢ НЕГІЗДЕМЕСІ Науқастың бүкіл симптомдық кешенін талдай отырып, яғни кеуденің сол жақ жартысында тұрақты, қарқынды, тесіп-кесу ауырсынуына, терең тыныс алу мен жөтелмен күшейіп, кеуденің сол жақ жартысын қысқанда әлсірейді, қан тамырлары бар қақырықты жөтелге, әлсіздік пен жүрек айнуына, ентігу мен қалтырауға шағымдар; ауру тарихынан алынған мәліметтер: барлық белгілердің күрт дамуы, бірнеше күн бойы төмендемейтін жоғары қызба (39-40° C), ауырсынудың жоғарылауы (әлсізден қарқындыға дейін), әлсіздік, жүрек айну, жөтелдің жоғарылауы және қан тамырлары бар қақырықтың пайда болуы, ентігу және емдеудің тиімсіздігі; өмір тарихынан алынған мәліметтер: тұмаумен ауыратын баламен ұзақ уақыт Байланыс, темекі шегу науқас; объективті зерттеу деректері: тыныс алу кезінде кеуденің сол жақ жартысының артта қалуы, үстіңгі тыныс алу, кеуде қуысының төменгі бөлігінде сол жақта дауыс дірілінің жоғарылауы, сол жақ өкпенің төменгі өкпе жиегінің қозғалғыштығының төмендеуі, сол жақта перкуссиялық дыбыстың түсуі, тыныс алудың әлсіреуі және дымқыл ұсақ көпіршікті сырылдардың болуы, плевраның үйкеліс шуы; зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері: қанда лейкоцитоздың болуы (9,2 * 10^ 9/л) лейкоциттік формулада нейтрофилдер мен таяқша ядролардың басым болуы, СОЭ 62 мм/сағ дейін ұлғаюы, қақырықта лейкоциттердің болуы (150-250 в п/з), эритроциттердің болуы (3-15 в п/з), альвеолярлы макрофагтардың болуы (3-8 в п/з), кеуде клеткасын рентгенологиялық зерттеу кезінде- сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде жалпы пневмониялық инфильтрацияны, өкпе тамырларының реактивті тарылуын, гиперемия, сол жақ синустың күңгірттенуіне байланысты оң жақтағы өкпе үлгісінің жоғарылауын және бронхоскопияда трахеядағы өткір процесті, сегменттік бронхтардың негізгі, лобты және ауыздарын анықтай отырып, біз бірнеше негізгі синдромдарды анықтай аламыз: ауырсыну, интоксикация, тыныс алу жеткіліксіздігі және плевраның қабынуы. Объективті және зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері бұл синдромдарды құрғақ (фибринозды) плевритпен асқынған пневмонияға тән сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің зақымдалуымен байланыстыруға мүмкіндік береді. Соңғы диагноз келесідей болады: "жедел сол жақ төменгі пневмония. Парапневмоникалық сол жақ фибринозды плеврит". Клиникалық диагноз:жедел сол жақ төменгі пневмония. Парапневмоникалық сол жақ фибринозды плеврит. |