вкк. ВКК. азастан Республикасы Денсаулы сатау министріні міндетін атарушыны
 Скачать 16.81 Kb.
|
Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ ВЫПИСКА Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного КГП «Поликлиника № 4 г. Темиртау» 1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество больного)КИСЕЛЕВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА 2.Туылған жылы (дата рождения) 16.07.2009 3.Мекен-жайы( домашний адрес) Темиртау , ПОСЕЛОК: Актау , УЛИЦА: Фабрично-заводская, ДОМ: 10, КВАРТИРА: 1 4.Жұмыс орны мен кәсібі( место работы и род занятий) учащийся 5.Күндері: а) амбулатория бойынша сырқаттары/ Даты: а) по амбулатории: заболевания 6.Толық диагнозы/негізгі сырқаты, қосалқы асқынулар/ Полный диагноз/основное заболевание, сопутствующее осложнение: ОНМК? ВСД? острый гнойный гайморит справа. Жалобы на затруднённое носовое дыхание, на слизисто-гнойное отделяемое из носа, на интенсивную головную боль лобно-височной области, отек и гиперемия параорбитальной области справа, выраженную общую слабость, заторможенность, тошнота Анамнез заболевания по данным ЭПЗ данный момент ребенок находится в ОДКБ поступила в экстр порядке. С жалобами на сильные головные боли в области лба, висков, гнусавость, дома получали ибупрофен, но-шпу, ацетилсалициловую кислоту. 12.01.23г. вызвали бригаду СМП, АД 130/90мм.рт.ст, рекомендовано обследование амбулаторно. Обращались в поликлинику по месту жительства, назначен допегит 250мг 1 таб при повышении АД, мексидол. Вчера днем 14.01.23г. появилась отечность в области лба, правого глаза. Самостоятельно 14.01.23г. прошли МРТ головного мозга. С вечера 14.01.23г. отмечают повышение температуры тела до 39,2С, дома дали ибупрофен, вызвали бригаду СМП, доставлены в МЦ МиР, находилась на стационарном лечении с 15.01. по 17.01.23г., получала антибактериальную, сосудистую терапию, без эффекта, сохранялся интокискационный и болевой синдром. По заключению МРТ головного мозга - Признаки полисинусита с субтотальным нарушением пневматизации верхнечелюстной пазухи справа. Была осмотрена ЛОР врачом, рекомендовано лечение в ЛОР отделении. По договоренности с зам. дир. Деркач Н.Г. переведен в сопровождении мед.сестры в ОДКБ. Осмотрена дежурным ЛОР врачом ОДКБ. Госпитализирована в экстренном порядке в ЛОР отделение. Рекомендовано МРТ головного мозга с контрастированием для уточнения диагноза. Анамнез жизни Ребенок от 1 беременности 1 родов, растет и развивается соответственно возрасту. Вес при рождении - 2650, рост 51см. При рождении - четырхекратное обвитие пуповины, первые 3 дня находилась в ОАРИТ - родовая травма, асфиксия. Привита с опозданием из-за медотвода. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. Наследственность: у папы АГ, врожденная катаракта. ТБС, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. На "Д" учете до 2х лет состояла у невропатолога. Наблюдаются у офтальмолога в частном порядке по поводу Врожденной катаракты Аллергологический анамнез спокоен. Объективные данные Общее состояние средней степени тяжести, за счет нарушения носового дыхания, болевого, интоксикационного синдромов. Самочувствие несколько нарушено. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. По соматическим органам: кожные покровы чистые, аускультативно- везикулярное везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, живот мягкий, без болезненный при пальпации. Физ.отправления в норме. ЛОР статус: Наружный нос обычной формы. Дыхание через нос затруднено, больше справа. Риноскопия-носовая перегородка по средней линий,слизистая носа гиперемирована, отечная, больше справа, в полости носа слизисто-гнойное отделяемое. Фарингоскопия слизистая слегка гиперемирована, небные миндалины на уровне дужек, без гнойных налетов. Отоскопия ушная раковина обычной формы. AD AS – слуховые проходы свободные, барабанная перепонка серая, контуры четкие. Заушная область не изменена. Рекомендовано : МРТ головного мозга с контрастированием Зам.директор. Абдикаликова К.Б. Зав.отд. Лескен Д Лечащий врач: Лескен Д Коммунальное государственное предприятие «Поликлиника № 4 города Темиртау» управления здравоохранения Карагандинской области ПРОТОКОЛ заседания ВКК № Дата: .01.2023 Присутствовали:Зам.директор: Абдикаликова К. Б Зав.отделение: ЛЕСКЕН ДОСЖАН СЕРІКҰЛЫ Леч. Врач: ЛЕСКЕН ДОСЖАН СЕРІКҰЛЫ Больной: КИСЕЛЕВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА Комиссионный осмотр: больного КИСЕЛЕВА ГАЛИНА ПЕТРОВНА проживающий Темиртау , ПОСЕЛОК: Актау , УЛИЦА: Фабрично-заводская, ДОМ: 10, КВАРТИРА: 1 Жалобы на затруднённое носовое дыхание, на слизисто-гнойное отделяемое из носа, на интенсивную головную боль лобно-височной области, отек и гиперемия параорбитальной области справа, выраженную общую слабость, заторможенность, тошнота Анамнез заболевания по данным ЭПЗ данный момент ребенок находится в ОДКБ поступила в экстр порядке. С жалобами на сильные головные боли в области лба, висков, гнусавость, дома получали ибупрофен, но-шпу, ацетилсалициловую кислоту. 12.01.23г. вызвали бригаду СМП, АД 130/90мм.рт.ст, рекомендовано обследование амбулаторно. Обращались в поликлинику по месту жительства, назначен допегит 250мг 1 таб при повышении АД, мексидол. Вчера днем 14.01.23г. появилась отечность в области лба, правого глаза. Самостоятельно 14.01.23г. прошли МРТ головного мозга. С вечера 14.01.23г. отмечают повышение температуры тела до 39,2С, дома дали ибупрофен, вызвали бригаду СМП, доставлены в МЦ МиР, находилась на стационарном лечении с 15.01. по 17.01.23г., получала антибактериальную, сосудистую терапию, без эффекта, сохранялся интокискационный и болевой синдром. По заключению МРТ головного мозга - Признаки полисинусита с субтотальным нарушением пневматизации верхнечелюстной пазухи справа. Была осмотрена ЛОР врачом, рекомендовано лечение в ЛОР отделении. По договоренности с зам. дир. Деркач Н.Г. переведен в сопровождении мед.сестры в ОДКБ. Осмотрена дежурным ЛОР врачом ОДКБ. Госпитализирована в экстренном порядке в ЛОР отделение. Рекомендовано МРТ головного мозга с контрастированием для уточнения диагноза. Анамнез жизни Ребенок от 1 беременности 1 родов, растет и развивается соответственно возрасту. Вес при рождении - 2650, рост 51см. При рождении - четырхекратное обвитие пуповины, первые 3 дня находилась в ОАРИТ - родовая травма, асфиксия. Привита с опозданием из-за медотвода. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. Наследственность: у папы АГ, врожденная катаракта. ТБС, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. На "Д" учете до 2х лет состояла у невропатолога. Наблюдаются у офтальмолога в частном порядке по поводу Врожденной катаракты Аллергологический анамнез спокоен. Объективные данные Общее состояние средней степени тяжести, за счет нарушения носового дыхания, болевого, интоксикационного синдромов. Самочувствие несколько нарушено. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. По соматическим органам: кожные покровы чистые, аускультативно- везикулярное везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, живот мягкий, без болезненный при пальпации. Физ.отправления в норме. ЛОР статус: Наружный нос обычной формы. Дыхание через нос затруднено, больше справа. Риноскопия-носовая перегородка по средней линий,слизистая носа гиперемирована, отечная, больше справа, в полости носа слизисто-гнойное отделяемое. Фарингоскопия слизистая слегка гиперемирована, небные миндалины на уровне дужек, без гнойных налетов. Отоскопия ушная раковина обычной формы. AD AS – слуховые проходы свободные, барабанная перепонка серая, контуры четкие. Заушная область не изменена. Рекомендовано : МРТ головного мозга с контрастированием Зам.директор. Абдикаликова К.Б. Зав.отд. Лескен Д Лечащий врач: Лескен Д | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||