Фгбоу во первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
 Скачать 52.89 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра факультетской хирургии №1 История болезни Факультет: Лечебный Группа: № 11 Выполнил: Понеполяк И.В. Преподаватель: Беджанян А. Л. Москва 2018 Инициалы пациента: А.В.Н. Возраст: 55 лет Образование: Среднее профессиональное Место жительства: Московская область Дата госпитализации: 20.03.18 Диагноз направившего учреждения: С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки Дата курации: 21.03.18 Жалобы пациента на момент курации: Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, постоянные тупые боли в левых нижних отделах живота, эпизоды задержки стула до трех дней, эпизоды примеси крови в кале, похудение на 5 кг за 6 месяцев, эпизоды подъема температуры тела до 37,8 С ANAMNESIS MORBI: 10 февраля 2018 года отметила появление тупых болей в нижних отделах живота. Принимала НПВС с эффектом. 23 февраля ночью появились резкие боли в левой подвздошной области. Утром 24 февраля обратилась в поликлинику по месту жительства, где была комплексно обследована. Эзофагогастродуоденоскопия от 27.02.2018: Дистальный катаральный эзофагит. Недостаточность кардии. Картина хронического гастрита на фоне субатрофии слизистой. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронические неактивные эрозии выходного отдела желудка. Хронический дуоденит. Колоноскопия от 06.03.18: Колоноскоп проведен до средней трети сигмовидной кишки, где определяется стенозирующая опухоль с повышенной кровоточивостью, за которую пройти не удается. По данным гистологического исследования биоптата – аденокарцинома. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 07.03.18: КТ-признаки объемного кистозно-солидного образования в области левого яичника, структурных изменений петли сигмовидной кишки, количественного увеличения параколитических лимфоузлов. Образование левого надпочечника (аденома). Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки от 13.03.18: КТ-признаки единичных мелких узелковых уплотнений в обоих легких (участки локального пневмофиброза). Узловое образование в правой доле щитовидной железы. Данных за отдаленное поражение органов и систем не получено. Пациентка госпитализирована в Отделение хирургической онкологии УКБ №1 для оперативного лечения по каналу ВТМП. ANAMNESIS VITAE: Родилась в 1962 г. в Московской области. Росла и развивалась согласно возрасту. Общее состояние здоровья всегда было удовлетворительным, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Социально-бытовые условия во все периоды удовлетворительные. Профессиональная деятельность: заведующая хозяйственной частью школы. Семейное положение: замужем, 2-е детей Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает Гинекологический анамнез: 2 беременности, обе закончились срочными самопроизвольными родами (1981, 1984 гг.), менопауза с 2010 года Семейный анамнез: отягощен по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Перенесенные заболевания: 1998 год – гангренозный аппендицит, аппендектомия 1999, 2000 – пластика передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи 2009, 2015 – острое нарушение мозгового кровообращения 2000 – лапароскопическая холецистэктомия Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК; Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень повышения АД; Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA; Хроническая венозная недостаточность CEAP 2 Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций и лекарственной непереносимости отрицает. STATUS PRAESENS: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Рост 151 см. Вес 65 кг. ИМТ 26 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Ногти без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, распределение по женскому типу. Видимые отеки: отсутствуют на момент осмотра. Л/узлы: не увеличены. Мышечная система развита умеренно. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса. Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Суставы по форме не изменены. Повышение температуры кожи над суставами не определяется. Органы дыхания: Дыхание спокойное, через нос, ощущения сухости в носу нет Отделяемого из носа нет Болей у корня носа, в местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельных, а также возникающих при давлении и поколачивании нет Голос чистый, умеренной громкости Форма грудной клетки коническая. Асимметрии грудной клетки нет Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке с обеих сторон Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания Тип дыхания грудной, ЧДД 16 в минуту Ритм дыхания правильный Пальпация грудной клетки безболезненна Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково Обе половины равномерно участвуют акте дыхания Сравнительная перкуссия легких: Перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами легких. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Верхушки легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см сзади на уровне VII остистого отростка шейного позвонка. Нижние границы легких: справа слева
Аускультативно: дыхание жесткое везикулярное Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Органы кровообращения: Сосуды шеи не изменены, пульсация яремных вен не видна, пульсация сонных артерий в норме при пальпации. Сердечного горба нет. Сердечный толчок: не определяется. Верхушечный толчок: визуально не определяется, пальпаторно не определяется Дрожания нет. Пульсация в эпигастральной области отсутствует Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV м.р.; левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя в III межреберье. Конфигурации сердца: нормальная Ширина сосудистого пучка: 5 см Тоны сердца ритмичные, приглушены Пульс ритмичный, дефицит пульса отсутствует, частота 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). II точка аускультации: акцент II тона III точка аускультации: акцент II тона IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается Аускультация сосудов: патологические шумы не выслушиваются АД: 120/90 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена Состояние вен: признаки варикозного расширения вен нижних конечностей. Органы пищеварения (STATUS LOCALIS): Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота и эпизоды задержки стула до 3-х дней. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут. Асцит не выявлен. Послеоперационные рубцы (аппендэктомия, пластика передней брюшной стенки, лапароскопическая холецистэктомия). Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, кроме левой подвздошной (притупление). Симптом флюктуации не определяется. Пальпация живота: Болезненность в гипогастральной и левой подвздошной областях. В левой подвздошной области при пальпации определяется плотное подвижное слабо болезненное образование размером 4х8 см. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмерга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Зон кожной гипералгезии нет. Печень: Нижний край печени: По среднеключичной линии: На 1 см выступает за край реберной дуги По передней подмышечной линии: На уровне реберной дуги По срединной линии: На 4 см ниже мечевидного отростка Размеры по Курлову: 1-й размер – 9 см, 2-й размер –9 см, 3-й размер (косой) – 7 см. Высота печеночной тупости по среднеключичной линии 9 см Край печени гладкий, эластичный, чувствительный при пальпации, безболезненный Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна Симптомы Мейо-Робсона, Шофара – отрицательные Селезенка: длинник 8 см, поперечник 5 см. Расположена между IX и XI ребрами. Передний полюс из-под реберной дуги не выступает. Органы мочеотделения: Боли в пояснице: нет. Боли за лоном: нет. Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Болезненность в мочеточниковых точках: отсутствует. Эндокринная система: Жажды нет; аппетит нормальный Оволосение по женскому типу Тремор пальцев рук, век, языка отсутствует Щитовидная железа пальпаторно не увеличена Симптом Штельвага отрицательный, симптом Грефе отрицательный, симптом Мёбиуса отрицательный, симптом Мари отрицательный Нервно-психический статус: Сознание ясное, легко вступает в контакт, речь немного затруднена. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы, изменения слуха, зрения, обоняния, зрачковых рефлексов не выявлено. Предварительный диагноз: С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки. Параколитический абсцесс? План обследования:
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови:
Заключение: гипохромная анемия, тромбоцитоз Общий анализ мочи (21.03.18):
Биохимический анализ крови
Заключение: все показатели в пределах референсных значений Коагулограмма (21.03.18)
Заключение: повышение уровня фибриногена 21.03.18
ЭКГ от 23.03.18: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС=77 Эхокардиографическое исследование от 23.03.18: уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции левого желудочка, незначительная митральна и трикуспидальная регургитация. Триплексное сканирование экстакраниальных отделов брахиоцефальных сосудов от 23.03.18: ЭХО-признаки начальных проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий Клинический диагноз Основное заболевание: С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки. Параколитический абсцесс? Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК; Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень повышения АД; Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA; Хроническая венозная недостаточность CEAP 2. Обоснование диагноза Диагноз «Злокачественное образование сигмовидной кишки» ставится на основании:
Дифференциальный диагноз Злокачественное новообразование сигмовидной кишки необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это: 1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.; 2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз; 3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза; 4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) ободочной кишки; 5) другие виды кишечной непроходимости 6) полипоз ободочной кишки; 7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки; 8) внеорганные забрюшинные опухоли; 10) опухоли и кисты яичников В случае данной пациентки колоноскопия с гистологическим исследованием биоптата позволяет точно установить диагноз злокачественного новообразования сигмовидной кишки. Этиология и патогенез В качестве факторов, повышающих риск развития рака сигмовидной кишки, рассматривают малоподвижный образ жизни и нерациональное питание: употребление продуктов с малым количеством растительной клетчатки, большое количество жирной, жареной и острой пищи, преобладание животных жиров и легких углеводов. Оба этих фактора вызывают замедление кишечной перистальтики. Нерациональное питание способствует увеличению количества канцерогенных веществ в кишечном содержимом. В числе других обстоятельств, увеличивающих вероятность возникновения рака сигмовидной кишки, специалисты называют запоры, при которых слизистая оболочка не только долго контактирует с канцерогенами, но и травмируется твердым содержимым. Негативную роль играет злоупотребление алкоголем. Кроме того, рак сигмовидной кишки часто развивается на фоне предраковых процессов и воспалительных болезней кишечника. Более 50% новообразований возникают на фоне полипов кишечника, дивертикулита и других состояний, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки. Имеет значение неблагоприятная наследственность. Дневник курации 22.03.18 Жалобы: на слабость, тупые боли в нижних левых отделах живота Объективные данные: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. ЧДД 16/мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 68 уд/мин. АД 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии и левой подвздошной области. В левой подвздошной области при пальпации определяется плотное подвижное слабо болезненное образование размером 4х8 см Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание адекватно объему выпитой жидкости. Назначения: Стол ЩДК
23.03.18 Жалобы: на слабость, тупые боли в нижних левых отделах живота, подъем температуры тела вечером до 37,8С Объективные данные: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. ЧДД 15/мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧСС 70 уд/мин. АД 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии и левой подвздошной области. В левой подвздошной области при пальпации определяется плотное подвижное слабо болезненное образование размером 4х8 см Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание адекватно объему выпитой жидкости. Назначения: Стол ЩДК
Предоперационный эпикриз Клинический диагноз Основное заболевание: С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки. Параколитический абсцесс? Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК; Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень повышения АД; Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA; Хроническая венозная недостаточность CEAP 2. Жалобы: на общую слабость, утомляемость, постоянные тупые боли в левых нижних отделах живота, эпизоды задержки стула до трех дней, эпизоды примеси крови в кале, похудение на 5 кг за 6 месяцев, эпизоды подъема температуры тела до 37,8 С Анамнез заболевания: 10 февраля 2018 года отметила появление тупых болей в нижних отделах живота. Принимала НПВС с эффектом. 23 февраля ночью появились резкие боли в левой подвздошной области. Утром 24 февраля обратилась в поликлинику по месту жительства, где была комплексно обследована. Колоноскопия от 06.03.18: стенозирующая опухоль сигмовидной кишки. По данным гистологического исследования биоптата – аденокарцинома. МСКТ от 07.03.18: КТ-признаки объемного кистозно-солидного образования в области левого яичника, структурных изменений петли сигмовидной кишки, количественного увеличения параколитических лимфоузлов. Образование левого надпочечника (аденома). Данных за отдаленное поражение органов и систем не получено. Пациентка госпитализирована в Отделение хирургической онкологии УКБ №1 для оперативного лечения по каналу ВТМП. Анамнез жизни: вредные привычки отрицает. Беременностей: 2. Родов:2. Менопауза с 2010 года. Аллергии и лекарственную непереносимость отрицает. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. ЧДД = 16/мин. АД 120/90 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут. При пальпации – умеренно болезненный в гипогастрии и в левой подвздошной области. В левой подвздошной области при пальпации определяется плотное подвижное слабо болезненное образование размером 4х8 см. Стул накануне. Пальцевое ректальное исследование: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки свободна. На высоте пальца патологических образований не определяется. Нависания стенки не выявлено. Результаты лабораторных исследований: Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный Общий анализ крови от 21.03.18: эритроциты 3,19х1012/л, Hb 79 г/л, Ht 26,3%, лейкоциты 7,9х109/л, тромбоциты 333х109/л Биохимический анализ крови от 21.03.18: натрий 144 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, общий белок 70,9 г/л, альбумин 39,9 г/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевая кислота 258 мкмоль/л, креатинин 77,83 мкмоль/л, общий билирубин 7,7 мкмоль/л, прямой билирубин 2,9 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 152 ед/л, АСТ 15 ед/, АЛТ 12 ед/л, амилаза 35,2 ед/л, ГГТ 20 ед/л Общий анализ мочи от 21.03.18: показатели в пределах референсных значений Коагулограмма от 21.02.18: АЧТВ 24,9сек, фибриноген 421 мг/дл, тромбиновое время 19 сек, протромбиновый индекс 82%, МНО 1,09 Результаты инструментальных исследований: ЭКГ от 23.03.18: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС=77 Эхокардиографическое исследование от 23.03.18: уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции левого желудочка, незначительная митральна и трикуспидальная регургитация. Триплексное сканирование экстакраниальных отделов брахиоцефальных сосудов от 23.03.18: ЭХО-признаки начальных проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий. МСКТ органов грудной клетки от 13.03.18: КТ-признаки единичных мелких узелковых уплотнений в обоих легких (участки локального пневмофиброза). Узловое образование в правой доле щитовидной железы. ЭГДС от 27.02.2018: Дистальный катаральный эзофагит. Недостаточность кардии. Картина хронического гастрита на фоне субатрофии слизистой. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронические неактивные эрозии выходного отдела желудка. Хронический дуоденит. Колоноскопия от 06.03.18: Колоноскоп проведен до средней трети сигмовидной кишки, где определяется стенозирующая опухоль с повышенной кровоточивостью, за которую пройти не удается. По данным гистологического исследования биоптата – аденокарцинома. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 07.03.18: КТ-признаки объемного кистозно-солидного образования в области левого яичника, структурных изменений петли сигмовидной кишки, количественного увеличения параколитических лимфоузлов. Образование левого надпочечника (аденома). Результаты консультаций специалистов: Консультация терапевта: Оперативное лечение не противопоказано Заключение: На основании жалоб пациентки, данных физикального и инструментальных исследований установлен диагноз: Злокачественное новообразование сигмовидной кишки Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК; Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень повышения АД; Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA; Хроническая венозная недостаточность CEAP 2. Учитывая вышесказанное, операция показана по жизненным показаниям. Пациентка госпитализирована для получения оперативного лечения по ВТМП в объеме: резекция сигмовидной кишки из лапаротомного доступа, однако окончательный объем оперативного вмешательства будет решен интраоперационно. Операция планируется под ЭТН. Согласие больной на операцию получено, о возможных осложнениях, трансфузии компонентов крови, о возможности наложения колостомы пациентка предупреждена. Назначения:
Планируемая операция: резекция сигмовидной кишки из лапаротомного доступа 26.03.2018 Протокол операции 26.03.18 13:40 – 18:30 Операция: обструктивная резекция сигмовидной кишки, резекция тонкой кишки, резекция яичника и левой маточной трубы, резекция мочевого пузыря, формирование десцендостомы. Под общим обезболиванием выполнена срединная лапаротомия. При ревизии асцита, канцероматоза брюшины нет. Печень, желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстная кишка не изменены. В средней трети сигмовидной кишки определяется опухолевый инфильтрат размерами 10х8х7 см с вовлечением стенки мочевого пузыря, левых придатков и участка тонкой кишки. Опухоль прорастает все слои стенки, суживает просвет кишки. Регионарные лимфатические узлы по ходу сигмовидной кишки увеличены до 20 мм, плотной консистенции. При мобилизации опухолевого инфильтрата произошло вскрытие полости гнойного абсцесса, получено гнойное содержимое. Размеры абсцесса 4х3х2 см. Интраоперационный диагноз: рак сигмовидной кишки сT4bN2M0. Гистологически аденокарцинома. Параколический абсцесс. Мобилизована тонкая кишка, входящая в конгломерат, на расстоянии 10 см проксимально и 10 см дистально пересечена линейным сшивающим аппаратом. Наложен энтеро-энтеральный анастамоз по типу «конец-в-конец» двухрядным швом (PDS 3-0, викрил 3-0). После рассечения париетальной брюшины мобилизована вместе с окружающей клетчаткой и лимфоузлами сигмовидная кишка до ректосигмоидного отдела с сохранением левой ободочной артерии. Удалены лимфоузлы по ходу нижней брыжеечной артерии. С помощью линейного сшивающего аппарата сигмовидная кишка пересечена в ректосигмоидном отделе, механический шов перитонизирован. Также пересечен проксимальный отдел толстой кишки на уровне нисходящей ободочной кишки. При помощи аппарата Ligasure мобилизованы и резецированы левая маточная труба и левый яичник. Культя маточной трубы ушита (викрил 3-0). Далее к операции подключился уролог. Мобилизован мочевой пузырь, выполнена резекция дна мочевого пузыря (участок 5 см в диаметре). Дефект мочевого пузыря ушит двурядным швом (викрил 3-0). Мочевой пузырь наполнен 150мл физ. раствора - шов герметичен. Гемостаз. Дренирование брюшной полости: слева в левый латеральный канал, справа – в малый таз. В левом мезогастрии сформирована десцендостома. Послойное ушивание раны. Макропрепарат: сигмовидная кишка с опухолью 10х8х7 см, суживающая просвет кишки, прорастающая все слои стенки кишки, петля тонкой кишки, левые придатки, фрагмент стенки мочевого пузыря с опухолью. Линия резекции прошла на 10 см проксимальнее от опухоли, дистальнее опухоли на 8 см. Назначения:
Дневник динамического наблюдения 27.03.18 Состояние пациентки средней степени тяжести, стабильное, с положительной динамикой. Кожный покров бледный, теплый, сухой. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, ЧДД 18 в минуту. При аускультации дыхание с жесткое везикулярное, проводится над всеми полями легких симметрично, ослаблено в базальных отделах. Хрипы редкие, проводные. Больная самостоятельно откашливает слизистую мокроту. Гемодинамические показатели стабильные. АД 125/80 мм.рт.ст. ЧСС 82 уд. в минуту. На ЭКГ-мониторе синусовый ритм. Живот не вздут, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны и месте стояния дренажа. Перистальтика выслушивается. Моча отводится по уретральному катетеру, светлая. Темп диуреза достаточный. По стоме около 150 мл кишечного отделяемого. Послеоперационные повязки сухие, чистые. Назначения:
29.03.18 Состояние пациентки средней степени тяжести, стабильное, с положительной динамикой. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, ЧДД 16 в минуту. При аускультации дыхание с жесткое везикулярное, проводится над всеми полями легких симметрично. Гемодинамические показатели стабильные. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд. в минуту. Живот не вздут, мягкий. При пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны и месте стояния дренажа. Перистальтика выслушивается. Диуреза достаточный. По стоме около 150 мл кишечного отделяемого. Послеоперационные повязки сухие, чистые. Назначения: те же Выписной эпикриз Пациентка А.В.Н. 55 лет находилась в Отделение хирургической онкологии УКБ №1 с 20.03.18 по 30.03.18 Клинический диагноз Основное заболевание: С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки (T4bN2M0) Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ФК; Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень повышения АД; Хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA; Хроническая венозная недостаточность CEAP 2. Поступила с жалобами на: на общую слабость, утомляемость, постоянные тупые боли в левых нижних отделах живота, эпизоды задержки стула до трех дней, эпизоды примеси крови в кале, похудение на 5 кг за 6 месяцев, эпизоды подъема температуры тела до 37,8 С Анамнез заболевания: 10 февраля 2018 года отметила появление тупых болей в нижних отделах живота. Принимала НПВС с эффектом. 23 февраля ночью появились резкие боли в левой подвздошной области. Утром 24 февраля обратилась в поликлинику по месту жительства, где была комплексно обследована. Колоноскопия от 06.03.18: стенозирующая опухоль сигмовидной кишки. По данным гистологического исследования биоптата – аденокарцинома. МСКТ от 07.03.18: КТ-признаки объемного кистозно-солидного образования в области левого яичника, структурных изменений петли сигмовидной кишки, количественного увеличения параколитических лимфоузлов. Образование левого надпочечника (аденома). Данных за отдаленное поражение органов и систем не получено. Пациентка госпитализирована в Отделение хирургической онкологии УКБ №1 для оперативного лечения по каналу ВТМП. Анамнез жизни: вредные привычки отрицает. Беременностей: 2. Родов:2. Менопауза с 2010 года. Аллергии и лекарственную непереносимость отрицает. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. ЧДД = 16/мин. АД 120/90 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания всеми отделами, не вздут. При пальпации – умеренно болезненный в гипогастрии и в левой подвздошной области. В левой подвздошной области при пальпации определяется плотное подвижное слабо болезненное образование размером 4х8 см. Пальцевое ректальное исследование: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки свободна. На высоте пальца патологических образований не определяется. Нависания стенки не выявлено. Результаты лабораторных исследований: Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный Общий анализ крови от 21.03.18: эритроциты 3,19х1012/л, Hb 79 г/л, Ht 26,3%, лейкоциты 7,9х109/л, тромбоциты 333х109/л Биохимический анализ крови от 21.03.18: натрий 144 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, общий белок 70,9 г/л, альбумин 39,9 г/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевая кислота 258 мкмоль/л, креатинин 77,83 мкмоль/л, общий билирубин 7,7 мкмоль/л, прямой билирубин 2,9 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 152 ед/л, АСТ 15 ед/, АЛТ 12 ед/л, амилаза 35,2 ед/л, ГГТ 20 ед/л Общий анализ мочи от 21.03.18: показатели в пределах референсных значений Коагулограмма от 21.02.18: АЧТВ 24,9сек, фибриноген 421 мг/дл, тромбиновое время 19 сек, протромбиновый индекс 82%, МНО 1,09 Результаты инструментальных исследований: ЭКГ от 23.03.18: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС=77 Эхокардиографическое исследование от 23.03.18: уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции левого желудочка, незначительная митральна и трикуспидальная регургитация. Триплексное сканирование экстакраниальных отделов брахиоцефальных сосудов от 23.03.18: ЭХО-признаки начальных проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий. МСКТ органов грудной клетки от 13.03.18: КТ-признаки единичных мелких узелковых уплотнений в обоих легких (участки локального пневмофиброза). Узловое образование в правой доле щитовидной железы. ЭГДС от 27.02.2018: Дистальный катаральный эзофагит. Недостаточность кардии. Картина хронического гастрита на фоне субатрофии слизистой. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронические неактивные эрозии выходного отдела желудка. Хронический дуоденит. Колоноскопия от 06.03.18: Колоноскоп проведен до средней трети сигмовидной кишки, где определяется стенозирующая опухоль с повышенной кровоточивостью, за которую пройти не удается. По данным гистологического исследования биоптата – аденокарцинома. Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 07.03.18: КТ-признаки объемного кистозно-солидного образования в области левого яичника, структурных изменений петли сигмовидной кишки, количественного увеличения параколитических лимфоузлов. Образование левого надпочечника (аденома). Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови 21.03.18 – гипохромная анемия, тромбоцитоз Биохимический анализ крови 21.03.18 - показатели в пределах референсных значений Общий анализ мочи 21.03.18 – показатели в пределах референсных значений Коагулограмма 21.03.18 – гиперфибриногенемия ЭКГ (23.03.18): ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС=77 Эхокардиографическое исследование от 23.03.18: уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции левого желудочка, незначительная митральна и трикуспидальная регургитация. Триплексное сканирование экстакраниальных отделов брахиоцефальных сосудов от 23.03.18: ЭХО-признаки начальных проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий. Пациентке проводилось следующее лечение: обструктивная резекция сигмовидной кишки, резекция тонкой кишки, резекция яичника и левой маточной трубы, резекция мочевого пузыря, формирование десцендостомы. Послеоперационный период без осложнений. В послеоперационном периоде проводилась терапия:
Лабораторные показатели после операции: Эритроциты 3,50 млн., Гемоглобин 92 г/дл, Лейкоциты 9,9 тыс., Тромбоциты 162 тыс., Натрий 142,0 ммоль/л, Калий 3,70 ммоль/л, Глюкоза 4,7 ммоль/л, лактат 0,8 ммоль/л. При выписке состояние удовлетворительное. Рекомендовано полноценное щадящее питание 3-4 раза в сутки, умеренная физическая активность. Нуждается в диспансерном наблюдении у онколога по месту жительства, в санаторно-курортном лечении. |