История болезни мед реабилитация Радикулопатия шейного отдела позвоночника. башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения
 Скачать 36.29 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра медицинской реабилитации, физической терапии и спортивной медицины с курсом ИДПОЗаведующий кафедрой: д.м.н., профессор Л.Т. Гильмутдинова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИМедицинская организация: отделениеМРГБУЗ РБ Поликлиника №43 г.Уфа Дата поступления: 30.03.2022 Дата выписки: 12.04.2022 Пациент: Фарахова Лилия Валерьевна Возраст: 37 Этап МР: III Клинический диагноз: Основное заболевание: Шейная радикулопатия двусторонняя, преимущественно правосторонняя с умеренными чувствительными расстройствами, статолокомоторными нарушениями, умеренным корешковым ирритативным болевым синдромом С5-С7. Протрузия дисков С3-С6. Хроническое рецидивирующее течение, фаза затянувшегося обострения. Социально-бытовая дезадаптация. Сопутствующее заболевание: Расстройство ВНС надсегментарного уровня с цефалгическим, вестибулоатаксическим, астеническим синдромом. Стадия декомпенсации. Реабилитационный диагноз: Активность d420.3- ТЯЖЕЛЫЕ затруднения (50–95%)Перемещение тела в положении сидя d640.3-ТЯЖЕЛЫЕ затруднения (50–95%) Стирка белья и одежды вручную и развешивание ее сохнуть на воздухе d850.3- ТЯЖЕЛЫЕ затруднения (50–95%) Индивидуальная трудовая деятельность Функция b770.3- ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50–95%) Функции стереотипа походки b2350.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50–95%) Вестибулярная функция пространственного положения b2800.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50–95%) Генерализованная боль b298.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50–95%) Сенсорные функции, другие уточненные Структура s120.3-ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50–95%) Шейный отдел спинного мозга Куратор: студент П-502агруппы Валеева Далия Ильгизовна Дата курации:8.03.2022-12.04.2022Преподаватель: доцент кафедры Исеева Д.Р.  ЖАЛОБЫ: на слабость, онемение в руках, D>S, больше в 1-3 пальцах кистях, тяжесть в голове, головную боль, головокружение, шум в голове. Боль, напряжение в шейно-грудном отделе позвоночника, в области правого плечевого сустава, (ВАШ 4-5 баллов), ограничение движений в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе, усиливающиеся при статическом напряжении в шее, забывчивость, выраженную слабость, быструю утомляемость, тревожность, нарушение сна.ANAMNESIS MORBI: болеет в течение многих лет, обострения часты 1-2 раза в год. Ухудшение состояния с сентября 2021 года после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 (ПЦР+). Получала лечение в поликлинике по месту жительства у терапевта, невролога с незначительным положительным эффектом. Обострение с февраля 2022 после переохлаждения. У ортопеда, невролога по месту жительства наблюдается. Для дальнейшей реабилитации была напрвлена в Дневной стационар ГБУЗ РВФД. ANAMNESISVITAE:Родилась в п.Тырма Верхнебуреинского района Хабаровского края. Росла и развивалась здоровым ребенком. Замужем. В настоящее время работает в управлении ФНС РФ по РБ. Работа связана с длительными статическим напряжением и психоэмоцинальными нагрузками. Перенесенные заболевания: простудные заболевания, остеохондроз позвоночника, РВНС. Травмы, операции, туберкулез, гемотрансфузии отрицает.СПИД(ВИЧ) отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: не курит. Алкоголь не употребляет. ДАННЫЕОБЪЕКТИВНОГОИССЛЕДОВАНИЯОбъективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве, времени, в собственной личности ориетирована.В контакт вступает легко. Эмоциональная стабильность недостаточна. Правильного телосложения. Умеренного питания. Кожные покровы чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 61 уд.в мин. Гемодинамика стабильная. АД=125/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптои Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, стул без особенностей, контролирует. Неврологический статус: сознание ясное, адекватна, ориентирована. Глазные щели, зрачки D=S. Недостаточность конвергенции D=S. Лицо симметричное, язык по средней линии. Обоняние, глотание, фонация, слух не нарушены. Гиперстезия болевой чувствительности больше справа С5-С7, мышечный тонус в руках снижен, сила мышц в ногах сохранена 5 баллов: правой, левой снижена 3 4 4 баллов, ограничение движений в правом плечевом суставе. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S, с ног снижены D=S. В позе Ромберга неустойчива, координаторные пробы выполняет с интенцией. Походка не нарушена. Менингиальных знаков нет. Местно: мышечный дефанс паравертебральной мускулатуоы шейного отдела позвоночника, боль при пальпации на уровне С5-С7 D>S, ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника (повороты, наклоны) S>D. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯОАМ (31.03.2022) прозр., белок отр, уд.вес 1025, рН 6.5. ОАК (31.03.2022) эр. 4.58х10^12/л., лейк 4.6х10^9/л., тр 200х10^9/л, Нв 132 г/л., СОЭ 8мм/час. Б\х анализ крови (31.03.2022) холестерин 5.9 ммоль/л., глюкоза 5,53 ммоль/л., креатинин 86 мкмоль/л., общий белок 80.2 г/л.. Коагулограмма (31.03.2022) ПВ 11.6, ПИ 119%, МНО0.81, ТВ 16.1, АЧТВ 31.7, фибриноген 1.80. ЭКГ (22.03.2022) Синусовый ритм регулярный с ЧСС= 55 уд/мин., брадикардия, ЭОС не отклонена РЭГ (30.03.2022): Ангидистонический тип РЭГ, Гипертонический вариант РЭО – признаки затруднения венозного оттока. ЭНМГ (02.02.2022): По данным стимуляционной ЭНМГ регистрируется дисфункция проведения по корешкам сегментов С6-С7 S>=D. МРТ шейного отдела позвоночника (16.01.2021): ассиметрия экстракраниальных отделов ПА на уровне визуализации с признаками сужения справа. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕПРОБЫИОЦЕНОЧНЫЕШКАЛЫ:
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗИЕГООБОСНОВАНИЕНа основании: жалоб: на слабость, онемение в руках, D>S, больше в 1-3 пальцах кистях, тяжесть в голове, головную боль, головокружение, шум в голове. Боль, напряжение в шейно-грудном отделе позвоночника, в области правого плечевого сустава, (ВАШ 4-5 баллов), ограничение движений в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе, усиливающиеся при статическом напряжении в шее, забывчивость, выраженную слабость, быструю утомляемость, тревожность, нарушение сна. анамнеза: болеет в течение многих лет, обострения часты 1-2 раза в год. Ухудшение состояния с сентября 2021 года после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 (ПЦР+). Перенесенные заболевания: простудные заболевания, остеохондроз позвоночника, РВНС. объективных данных: Гиперстезия болевой чувствительности больше справа С5-С7, мышечный тонус в руках снижен, сила мышц в ногах сохранена 5 баллов: правой, левой снижена 3 4 4 баллов, ограничение движений в правом плечевом суставе. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S, с ног снижены D=S. В позе Ромберга неустойчива, координаторные пробы выполняет с интенцией. Мышечный дефанс паравертебральной мускулатуоы шейного отдела позвоночника, боль при пальпации на уровне С5-С7 D>S, ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника (повороты, наклоны) S>D. данных инструментального исследования: РЭГ (30.03.2022): Ангидистонический тип РЭГ, Гипертонический вариант РЭО – признаки затруднения венозного оттока. ЭНМГ (02.02.2022): По данным стимуляционной ЭНМГ регистрируется дисфункция проведения по корешкам сегментов С6-С7 S>=D. МРТ шейного отдела позвоночника (16.01.2021): ассиметрия экстракраниальных отделов ПА на уровне визуализации с признаками сужения справа. выставлен клинический диагноз: Шейная радикулопатия двусторонняя, преимущественно правосторонняя с умеренными чувствительными расстройствами, статолокомоторными нарушениями, умеренным корешковым ирритативным болевым синдромом С5-С7. Протрузия дисков С3-С6. Хроническое рецидивирующее течение, фаза затянувшегося обострения. Социально-бытовая дезадаптация. Сопутствующее заболевание: Расстройство ВНС надсегментарного уровня с цефалгическим, вестибулоатаксическим, астеническим синдромом. Стадия декомпенсации. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙДИАГНОЗ
ЦЕЛЬРЕАБИЛИТАЦИИ Краткосрочнаяцельреабилитации: Цельреабилитациинаданномэтапе: проведение реабилитационных мероприятий с целью купировать вестибулярные нарушения, болевой синдром, восстановить объем движений в шейном отделе позвоночника, увеличить толерантность к физической нагрузке, нормализация эмоционального состояния, тренировка навыков саморегуляции. Долгосрочнаяцельреабилитации: Примерысм.влекции«МКФ» МАРШРУТРЕАБИЛИТАЦИИ:Нуждаетсявпроведении3-гоэтапареабилитациивусловияхдневногостационара ГБУЗ РВФД. ИНДИВИДУАЛЬНАЯПРОГРАММАРЕАБИЛИТАЦИИЭтап МР: 3 ШРМ: 3 балла Режим двигательной активности: щадяще-тренирующийМодульЛФК: групповой; темп медленный, средний; амплитуда малая, малая с переходом в среднюю. Лечебная гимнастика: общеразвивающие упражнения статического и динамического характера на мелкие, средние, крупные мышечные группы, активняе, изометрические и изотонические упражнения на укрепление мышц шеи, плечевого пояса, упражнения на расслабление напряженных мышц. Вестибулярная гимастика, рефлекторные техники (глазодвигательная гимнастика, Баланс). Дыхательные упражнения статического и динамического характера. Механокинезотерапия:пассивная разработка плечевого, локтевого, лучезапятсного суставов, кисти с использованием аппаратов АРТРОМАТ, Физиотек. МодульФизиотерапия:Аппаратная физиотерапия: СМТ ( Р-II, P-III-IV, ч.м. 80-100 Гц, г.м. -25-50%, п.п.-2-3» 10 минут, №7-10 на курс, проводимых ежедневно или через день). Магнитотерапия от аппарата «Алимп» ( на частоту 100 Гц, инт-30 – 100%, 20 минут, №7-10, ежедневно или через день). Бальнеотерапия: Сухие углекислые ванны – t – 30 градусов, СО2 – 10-15%, 10 минут, на курс 5 процедур, проводимых через день. Фитотераия: 200,0*1 раз в день, №7 ежедневно. МодульМедикаментознойтерапии: цитофлавин 10.0тна 0,9%NaCl – 200,0 в/в капельно ( для улучшения метаболизма головного мозга); нейрокард 5,0 в/в струйно, пирацетам 5,0 в/в струйно, пиридоксин 1,0 в/м, кетопрофен 2,0 в/м ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ Дата: 06.04.2022 АД 125/85 мм.рт.ст. ЧСС 62 уд в мин. ЧД 17в мин. Жалобы: на головные боли, боль в шее, в руках D>S при на грузке, нарушение сна. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована правильно. Эмоциональная стабильность недостаточна. Глазные щели, зрачки D=S. Неустойчивость конвергенции D=S. Лицо симметричное, язык по средней линии. Речь, фонация не нарушены. Чувствительных расстройств не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук, ног D=S живые. Мышечный тоус и сила мышц снижены. В позе Ромберга неустойчива, пальценосную пробу выполняет с интенцией. Менингиальных знаков нет, Походка не нарушена. Местно: мышечный дефанс паравертебральной мускулатуоы шейного отдела позвоночника, боль при пальпации на уровне С5-С7 D>S, ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника (повороты, наклоны) S>D. Лечение получает, переносит удовлетворительно. Реакция на нагрузку ЛФК, механотерапии адекватная. Лечение продолжить. Подпись: Дата: 08.04.2022 АД 135/85 мм.рт.ст. ЧСС 62 уд в мин. ЧД 17в мин Жалобы: на боль в шее Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована правильно. Эмоциональная стабильность недостаточна. Глазные щели, зрачки D=S. Неустойчивость конвергенции D=S. Лицо симметричное, язык по средней линии. Речь, фонация не нарушены. Чувствительных расстройств не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук, ног D=S живые. Мышечный тоус и сила мышц снижены. В позе Ромберга неустойчива, пальценосную пробу выполняет с интенцией. Менингиальных знаков нет, Походка не нарушена. Местно: мышечный дефанс паравертебральной мускулатуоы шейного отдела позвоночника, боль при пальпации на уровне С5-С7 D>S, движения в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе возросли (повороты, наклоны) S=D, сон улучшился. Лечение получает, переносит удовлетворительно. Реакция на нагрузку ЛФК, механотерапии адекватная. Лечение продолжить. Подпись Дата 12.04.2022 АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 63 уд в мин. ЧД 17в мин Жалобы: активных жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве, времени, в собственной личности ориетирована.В контакт вступает легко. Кожные покровы чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована правильно. Эмоциональная стабильность недостаточна. Глазные щели, зрачки D=S. Неустойчивость конвергенции D=S. Лицо симметричное, язык по средней линии. Речь, фонация не нарушены. Чувствительных расстройств не выявлено. Сухожильные рефлексы с рук, ног D=S живые. Мышечный тоус и сила мышц возросли 4/5/5 балла. В позе Ромберга устойчива, пальценосную пробу выполняет. Менингиальных знаков нет, Походка не нарушена. Местно: мышечный дефанс паравертебральной мускулатуоы шейного отдела позвоночника купирован, при пальпации на уровне С2-С7 безболезнена, объем движений в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе возросли S=D. Отмечает улучшение соматического состояния на фоне проводимого лечения Индивидуальная программа реабилитации проведена с положительной динамикой. Отмечает улучшение общего состояния, уменьшение частоты интенсивности эпизодов головной боли, головокружения не беспокоят, чувствительность в руках возросла, болевой синдром уменьшился, объем движений в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе возрос. Выписана под наблюдение невролога по месту жительства 12.04.2022 Даны рекомендации. Подпись ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИПри поступлении/выписке: Шкала HADS тревоги 0/0, депрессии 0/0 Шкала ВАШ 4-5/3 баллов Шкала MRS: нижние конечности 5 баллов, правая, левая рука 3 4 4/5 5 баллов Тест ходьбы Хаузера 2/1 балла Шкала Рэнкин 3/2 балла Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ): 3/2 балла Индекс мобильности Ривермид 11/13 баллов ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗПациент Фарахова Лилия Валерьевна,16.02.1985лет, находился на 3этапе реабилитации в дневном стационареГБУЗ РВФДс 30.03.2022 по 12.04.2022 Клинический диагноз: Шейная радикулопатия двусторонняя, преимущественно правосторонняя с умеренными чувствительными расстройствами, статолокомоторными нарушениями, умеренным корешковым ирритативным болевым синдромом С5-С7. Протрузия дисков С3-С6. Хроническое рецидивирующее течение, фаза затянувшегося обострения. Социально-бытовая дезадаптация. Сопутствующее заболевание: Расстройство ВНС надсегментарного уровня с цефалгическим, вестибулоатаксическим, астеническим синдромом. Стадия декомпенсации. Реабилитационный диагноз: в235.2, в280.2, в298.2, в770.2, s120.2, d420.2, d640.2, d850.2 Проведен курс медицинской реабилитации по индивидуальной программе:Режимщадяще-тренирующий; ЛФК: групповой; темп медленный, средний; амплитуда малая, малая с переходом в среднюю. Лечебная гимнастика: общеразвивающие упражнения статического и динамического характера на мелкие, средние, крупные мышечные группы, активняе, изометрические и изотонические упражнения на укрепление мышц шеи, плечевого пояса, упражнения на расслабление напряженных мышц. Вестибулярная гимастика, рефлекторные техники (глазодвигательная гимнастика, Баланс). Дыхательные упражнения статического и динамического характера. Механокинезотерапия: пассивная разработка плечевого, локтевого, лучезапятсного суставов, кисти с использованием аппаратов АРТРОМАТ, Физиотек. СМТ ( Р-II, P-III-IV, ч.м. 80-100 Гц, г.м. -25-50%, п.п.-2-3» 10 минут, №7-10 на курс, проводимых ежедневно или через день). Магнитотерапия от аппарата «Алимп» ( на частоту 100 Гц, инт-30 – 100%, 20 минут, №7-10, ежедневно или через день). Сухие углекислые ванны – t – 30 градусов, СО2 – 10-15%, 10 минут, на курс 5 процедур, проводимых через день. Фитотерапия:200,0*1 раз в день, №7 ежедневно. Медикоментозная терапия: цитофлавин 10.0тна 0,9%NaCl – 200,0 в/в капельно ( для улучшения метаболизма головного мозга); нейрокард 5,0 в/в струйно, пирацетам 5,0 в/в струйно, пиридоксин 1,0 в/м, кетопрофен 2,0 в/м ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПО ШКАЛАМ
Цель реабилитации на данном этапе достигнута: регресс вестибулярных нарушений, болевого синдрома, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника и правом плечевом суставе, увеличилась толерантность к физической нагрузке, нормализовано эмоциональное состояние, обучена навыкам саморегуляции. Входереабилитациина1баллпоШРМсниженуровеньзависимостиотпостороннейпомощис3 балловдо 2баллов. Долгосрочная цель реабилитации:Пациент через 3 месяца полностью социально адаптирован, мобилен и независим отокружающих. Заключение и маршрутизация пациента:Реабилитационный потенциал высокий. Выписан с улучшением, даны рекомендации:Повторныйкурсреабилитации через 3-4 мес. Рекомендации: наблюдение терапевта, невролога по месту жительства; контроль АД, ЧСС, ежедневно; диета с низким содержанием поваренной соли, животных жиров; ношение воротника Шанца с целью разгрузки шейного отдела позвоночника; ЛФК продолжить; сероводородные ванны( санаторий «Зеленая роща»); продолжить прием: цитофлавин по 1 таб х 2 раза в день в течение 1 мес.; нейропротективная терапия курсами 2 раза в год по назначению невролога; учитывая наличие реабилитационного потенциала, положительную динамику восстановления функции рекомендован повторный курс реабилитации через 3-4 мес.. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:10 наименований актуальной литературы за последние 5-10 лет |