Белково энергет недост. бэн. Белково энергетическая недостаточность
![]()
|
Белково – энергетическая недостаточность – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно – психического развития [1,2]. Код протокола: Код(ы) МКБ-10: · Е40-Е 46. Недостаточность питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная). · Е40. Квашиоркор. · Е41. Алиментарный маразм. · Е42. Маразматический квашиоркор. · Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая. · Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени. · Е45. Задержка развития, обусловленная белково - энергетической недостаточностью. · Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая. Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола:2015 год. Категория пациентов:дети. Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи. Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности:
![]() Облачная МИС "МедЭлемент" ![]() Автоматизация клиники: быстро и недорого! Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц +7 938 489 4483/+7 707 707 0716/+375 29 602 2356 /office@medelement.com Мне интересно! Свяжитесь со мной Классификация Клиническая классификация[7,11]: По времени возникновения: · пренатальные; · постнатальные. По этиологии: · алиментарные; · инфекционные; · связанные с дефектами режима, диеты; · связанные с пренатальными повреждающими факторами; · обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития. По степени тяжести: · БЭН I степени – дефицит массы тела 11–20%; · БЭН II степени – дефицит массы тела 21–30%; · БЭН III степени – дефицит массы тела › 30%. По периодам: · начальный; · прогрессирования; · стабилизации; · реконвалесценции. По форме: · острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту; · хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Некоторые особые варианты разновидности БЭН: · квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор; · недостаточность питания у детей старшего возраста; · недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен). Клиническая картина Cимптомы, течение Диагностические критерии постановки диагноза [1,3,4,9,11,15,16]: Жалобы и анамнез: Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость. Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН. Таблица 1 – Основные причины нарушений питания у детей
Клинические критерии: · оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам; · оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.); · оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.); · оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.); · оценка тургора тканей; Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка[14]. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков. Таблица 2 – Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)
Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет (таблица 3). Таблица 3 - Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М.М., Хмелевская И.Г., 2003)
Оценка подкожно-жирового слоя (уменьшение или отсутствие): · при БЭН I степени – уменьшение на животе; · при БЭН II степени – уменьшение на животе, конечностях; · при БЭН III степени – отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях. Физикальное и лабораторное обследование: задержка физического и нервно-психического развития. БЭН 1 степени – диагностируется не всегда, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10–20% от долженствующей. ИМТ - 17 – 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10–15 (в норме 20–25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены. В белковом спектре крови – гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии. БЭН II степени – характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4–0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20–30%, в длине тела на 2–4 см. ИМТ - 15–16,9. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций – стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния. БЭН III степени – анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период – безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Индекс упитанности Чулицкой – отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30%, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. ИМТ - <15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32–33° С), брадикардией (60–49 уд/мин), гипогликемией. Клинические проявления БЭН сгруппированые в синдромы: · синдром трофических расстройств: истончение подкожно - жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно длины тела, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза; · синдром пищеварительных нарушений: анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме; · синдром дисфункции ЦНС: снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоций, периодическое беспокойство (при БЭН III степени - апатия), отставание психомоторного развития; · синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности: дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Отмечается стёртое, атипичное течение патологических процессов. Диагностика Диагностические исследования: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · копрограмма; · биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза; · взвешивание и измерение длины тела ребенка Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: · биохимический анализ крови: ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций), мочевина, трансферрин, креатинин; · кал на яйца глистов и паразитов; · УЗИ органов брюшной полости, почек; · ЭКГ; · ЭхоКГ; · рентгенологическое обследование органов грудной клетки; · консультации специалистов (гастроэнтеролога, невролога, онколога, эндокринолога, генетика, хирурга, челюстно – лицевого хирурга, кардиохирурга, гематолога, диетолога, инфекциониста, психолога, психиатра); · проведение теста на целиакию – АТ к TTG методом «Biocard celiac» теста; · посев биологических жидкостей с отбором колоний; · анализ чувствительности микробов к антибиотикам; · коагулограмма; · иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента); · гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17- КС); · ФГДС с биопсией; Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации): · общий анализ крови (1 раз в 10 дней); · общий анализ мочи (1 раз в 10 дней); · биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций, хлор), мочевина, трансферрин, креатинин, холестерин; · копрограмма; · ЭКГ; · ЭхоКГ; · УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников; · контроль и анализ фактического питания - ежедневно; Дополнительные диагностические обследования, проводимыена стационарном уровне: · определение хлоридов пота; · определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста; · посев биологических жидкостей с отбором колоний; · анализ чувствительности микробов к антибиотикам; · коагулограмма; · иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М ,G); · гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК; · ФГДС с биопсией; · гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки; · КТ (головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза); · суточная экскреция солей; · генетическое исследование (соответственно назначению генетика); · рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости клетки; · консультации специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, иммунолога, онколога, невролога, гематолога, эндокринолога, медицинского психолога, психиатра, хирурга, кардиохирурга, инфекциониста, генетика, диетолога, реаниматолога. Инструментальные исследования: · ЭКГ - для скрининг диагностики; · ЭхоКГ - с диагностической целью для выявления морфологических и функциональных изменений сердца; · ультразвуковое исследование брюшной полости, почек - для скрининг – диагностики. · фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкого кишечника проводится с диагностической целью у детей с синдромом мальабсорбции. · фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с диагностической целью у детей со срыгиванием или рвотой. · рентгенологическое исследование пищевода, желудка, желчевыводящих путей, кишечника, легких – для исключения ВПР. · КТ головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза – для исключения патологического процесса. Показания для консультации узких специалистов: Консультации узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния. · консультация пульмонолога – частые пневмонии, обструктивный синдром, бронхоспазм, нарушение функции внешнего дыхания по данным спирометрии. · консультация гастроэнтеролога – частый жидкий стул, стеаторея, вздутие живота, плохую прибавку в весе и росте, кровь в стуле, частые рвоты, снижение толерантности к пище. · консультация иммунолога – исключения первичного иммунодефицита, стертое, атипичное течение инфекционных процессов. · консультация онколога – для исключения и лечения онкологического процесса. · консультация невролога – нарушение сознания, дисфагия (нарушение глотания, частое поперхивание), агрессивность, нарушение сна, отставание в психомотроном развитии, снижение интеллекта, судорожный синдром, гипотрофия мышц, паралич, беспокойство. · консультация гематолога – для исключения заболеваний крови, дефицитных анемий. · консультация медицинского психолога – анорексия неврогенная, когнитивные нарушения, нарушенное пищевое поведение. · консультация психиатра – анорексия психогенная, апатия, когнитивные нарушения, агрессивное поведение. · консультация хирурга– для решения вопроса об оперативном вмешательстве при ГЭРБ, пилороспазме, пилоростенозе, халазии пищевода, ахалазии пищевода, синдром Ледда, ВПР тонкой и толстой кишки. · консультация кардиохирурга – для решения вопроса об оперативном лечении пороков сердца и сосудов. · консультация челюстно – лицевого хирурга – для решения вопроса об оперативном лечении пороков развития верхней челюсти и неба. · консультация диетолога – подбор питания, расчет и коррекция питания. · консультация реаниматолога – оценка тяжести состояния, расчет и коррекция парентерального питания. · консультация инфекциониста – при признаках инфекционного или паразитарного заболевания. · консультация генетика – для исключения генетических синдромов. · консультация эндокринолога – для исключения и лечения эндокринной патологии, приведшей к БЭН. Лабораторная диагностика Лабораторные исследования: · определение хлоридов пота – при подозрении на муковисцидоз; · определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста – при мальабсорбции, для исключения целиакии; · посев биологических жидкостей с отбором колоний – при длительном инфекционном процессе; · анализ чувствительности микробов к антибиотикам – для подбора рациональной антимикробной терапии; · коагулограмма – для диагностики системы гемостаза; · иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М ,G) – для исключения иммунодефицитного состояния; · гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК - для исключения патологии щитовидной железы, надпочечников;15> |