БЕРЕМЕННОСТЬ И ПНЕВМОНИЯ. Беременность и пневмония
 Скачать 34.44 Kb.
|
|
Пирогова Е.С. Педиатрический факультет 4 курс 2 группа БЕРЕМЕННОСТЬ И ПНЕВМОНИЯ Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Типичными возбудителями ВП у беременных являются Streptococcus pneumoniae 30-50% случаев заболевания ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус Заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет 0,12-0,13%, являясь одной из причин смертности матери и плода, а также преждевременных родов. В настоящее время смертность от пневмонии снижается и составляет приблизительно 3- 4% в США и 13%в нашей стране. Риск осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных при наркомании, алкоголизме и ВИЧинфицированности. Процент смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет до 25% Код по МКБ-10 J18. Пневмония без уточнения возбудителя О.99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения); нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации); аспирационная пневмония; пневмония с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Типичными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (3050%), Haemofilus influenzae (10-20%), Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae (3-5%). Определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (10- 20%) - Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом - Pseudomonas aeruginosa. В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носоили ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях. Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе. Имеет место также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика при внутрибольничньгх пневмониях. Острый инфекционный процесс либо оказывает прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо приводит к инфицированию плаценты, с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности с формированием задержки развития плода (СЗРП) и внутриутробной инфекции плода (ВУИ). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Типичными клиническими признаками пневмонии являются лихорадка, кашель, одышка и/или боли в груди, сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость. ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие хронических болезней легких, хронического очага инфекции в носоглотке, подверженности частым простудным заболеваниям. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. При аускультации - бронхиальное дыхание, участок мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови (лейкоцитоз >10-12x109/л, с палочкоядерным сдвигом >10 и повышением СОЭ), определение С-реактивного белка. Микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании или путем бронхоальвеолярного лаважа и фибробронхоскопии. Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение в сроке 17-20 нед беременности уровня а-ФП альфа-фетопротеин, β-ХГ β-Хорионический гонадотропин. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол) в сроки 24 и 32 нед беременности. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию легочной ткани. Фибробронхоскопия выполняется при подозрении на туберкулез и отсутствии продуктивного кашля. УЗИ (диагностика неразвивающейся беременности, возможных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции и СЗРП). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезом легких, новообразованиями, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого, иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхо-легочный аспергиллез и др.). Показания к консультации других специалистов Консультация фтизиатра при подозрении на туберкулез, онколога при подозрении на новообразование, кардиолога для исключения сердечно-сосудистой патологии. ЛЕЧЕНИЕ Во время беременности противопоказано назначение следующих антибактериальных препаратов: доксициклин, ко-тримоксазол, сульфаниламиды, фторхинолоны. Абсолютной ошибкой при лечении ВП у беременных является назначение гентамицина, так как аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и внутриклеточных возбудителей. Лечение пневмонии у беременных проводится пульмонологом, терапевтом в условиях стационара. Антибактериальная терапии назначается с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и возможного вредного влияния на плод. Проводится дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммунностимулирующая терапия. Оценка эффективности лечения проводится на основании результатов клинического анализа крови, рентгенологического обследования. Лечение акушерских и перинатальных осложнений осуществляют по общепринятым правилам. S. pneumoniae ЛC выбора (схемы лечения): Внутрь 7-10 дней: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут; Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут; Спирамицин по 3 млн ME 3 р/сут; Цефуроксим по 500 мг 2 р/сут. В/в 5-10 дней Бензилпенициллин по 2000000 ЕД 4 р/сут; Цефтриаксон по 1 г 1 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут. При тяжелом течении заболевания в I триместре беременности и проведении интенсивной терапии с использованием лекарственных средств, не разрешенных для применения при беременности, после излечения пациентки проводится прерывание беременности. СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной и сердечной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения (желательно до полного излечения). При отсутствии такой возможности роды следует вести через естественные родовые пути. В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией в этот период следует проводить лечение направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами. Во втором периоде родов с целью профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии. При необходимости быстрого окончания родов возможно использование вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить сокращающие препараты - окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 3 раза в день, продолжить антибактериальную терапию, назначенную до родов. Анестезия пудендальная (a.pudendalis; анат. nervus pudendus половой нерв; син. анестезия ишиоректальная) - проводниковая анестезия области, иннервируемой половым нервом, при которой раствор анестезирующего вещества вводят в седалищно-прямокишечное пространство, где этот нерв разветвляется. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика пневмонии в состоит в предупреждении острых респираторных заболеваний, применении вакцин (пневмококковой, гриппозной), ранней активизации больных после оперативных вмешательств, уменьшение длительности искусственной вентиляции легких. ПРОГНОЗ У пациентов с неосложненными бактериальными пневмониями прогноз благоприятный |