Билет 1 1
 Скачать 264.95 Kb.
|
|
Билет11 1. Неж. Эффекты при повторном применении. Следствием недостаточности экскреции или элиминации может быть накопление или кумуляция лекарственного средства в организме, в его тканях. Кумуляция - (аккумулятор - накопитель) есть следствие недостаточности экскреции и элиминации, и, как правило, связана с патологией органа экскреции (печени, ЖКТ и др. ) или с усилением связывания с белками плазмы, что снижает количество вещества, способного фильтроваться в клубочках. Имеются три (3) основных пути борьбы с кумуляцией: 1) уменьшение дозы лекарственного вещества; 2) перерыв в назначении лекарств (2-3-4 дня-2 недели) 3) на первом этапе введение большой дозы (дозы насыщения), а потом перевод больного на низкую, поддерживающую дозу. Таким образом, используют, например, сердечные гликозиды (дигитоксин). ТАХИФИЛАКСИЯ - возникающее очень быстро привыкание, иногда уже после первого введения вещества. Так, введение эфедрина внутривенно повторно с интервалом в 10-20 минут вызывает меньший подъем АД, чем при первой иньекции. Аналогичная ситуация прослеживается при закапывании растворов эфедрина в нос.Сенсибилиза?ция (фр. sensibilisation, от лат. sensibilis - чувствительный)Сенсибилизация - повышение чувствительности организма к воздействию раздражителей, вызывающая аллергическую реакцию. 2. Психостимуляторы. Ноотропы Психостимуляторы (или психотоники, психоаналептики, психомоторные стимуляторы) повышают настроение, способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность (особенно при утомлении), временно снижают потребность во сне (средства, взбадривающие утомленный организм, получили название "допинг" - от англ. to dope - давать наркотики). В отличие от средств, угнетающих ЦНС, стимуляторы имеют менее важное значение, так как они лишены избирательности действия. Кроме того, стимулирование ЦНС сопровождается последующим ее угнетением. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ 1) Средства, действующие непосредственно на ЦНС: а) стимулирующие преимущественно кору головного мозга (ксантиновые алкалоиды, фенамин, сиднокарб, метилфенамин, меридол и др. ); б) стимулирующие преимущественно продолговатый мозг (кора<зол, кордиамин, бемегрид, камфора, двуокись углерода); в) стимулирующие преимущественно спинной мозг (стрихнин). 2) Средства, действующие на ЦНС рефлекторно (лобелин, вератрум, никотин). Следует помнить, что такое деление условно и при использовании в больших дозах они могут стимулировать ЦНС в целом. Типичным представителем психостимуляторов является ФЕНАМИН (амфетамин сульфат; табл. по 0, 005; капли в нос, в глаз 1% р-р). Химически представляет собой фенилалкиламин, то есть аналогичен по структуре адреналину и норадреналину. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ связан со способностью освобождать из пресинаптических окончаний НОРАДРЕНАЛИН и ДОФАМИН. Кроме того, фенамин уменьшает обратный захват норадреналина и дофамина. Фенамин стимулирует восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола головного мозга. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Мощный стимулятор ЦНС. Он повышает психическую и физическую работоспособность, улучшает настроение, вызывает эйфорию, бессонницу, тремор, беспокойство. В терапевтических дозах оказывает пробуждающий эффект, устраняет усталость, повышает физические возможности. Стимулирует дыхательный центр и в этом плане действует как аналептик. ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ Повышает как систолическое, так и диастолическое АД. По отношению к гипертензивному эффекту фенамина известна тахифилаксия.ГЛАДКАЯ МУСКУЛАТУРА Фенамин повышает тонус сфинктора мочевого пузыря и расслабляет мускулатуру бронхов, но только при высоких дозах. Фенамин снижает аппетит (на гипоталамус), оказывает некоторое противосудорожное действие (при Petit mal). ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Нежелательным эффектом является стимуляция симпатического отдела нервной системы (тахикардия, беспокойство, головная боль, тремор, возбуждение, спутанность сознания, параноидный психоз, приступы стенокардии).Препарат вызывает лекарственную зависимость, в основном психическую, кумулирует. Может развиваться толерантность. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: 1) невротические субдепрессии; 2) при нарколепсии, при каталепсии, для предупреждения патологической сонливости (нарколепсии); 3) ожирение; 4) как аналептик при отравлениях наркотическими анальгетиками. Аналогичным фенамину средством является по влиянию на ЦНС пиридрол и меридол. У них нет нежелательных периферических адреномиметических эффектов. Помимо фенамина, к группе фенилалкилсинднониминов относится также активное психостмулирующее средство сиднокарб (мезокарб). Это оригинальный отечественный препарат, несколько отличающийся по химическому строению от фенамина. В клиниках России в настоящее время сиднокарб является основным психостимулятором. По сравнению с фенамином он значительно менее токсичен и не проявляет выраженного периферического симпатомиметического влияния. Психостимулирующий эффект развивается постепенно, но он более длителен, не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. Как правило, отсутствуют тахикардия и резкое повышение АД. После действия препарата больной не испытывает общей слабости и сонливости. Препарат используют при разных видах астений, протекающих с заторможенностью и вялостью, с апатией, снижением работоспособности, ипохондричностью, повышенной сонливостью. Препарат применяют как психостимулятор при астенических и неврастенических расстройствах у больных, перенесших интоксикации, инфекции и травмы головного мозга, при некоторых формах психозов. Кроме того, сиднокарб используют для купирования астенических проявлений после применения нейролептиков, транквилизаторов, а также при лечении больных с алкоголизмом (купирование астеноневротических реакций в период "отнятия алкоголя", для снижения явления абстиненции). Сиднокарб применяют также при лечении детей с олигофренией, сопровождающейся адинамией, аспонтанностью, вялостью, заторможенностью, астенией. Побочные эффекты. При передозировке возможны повышенная раздражительность, беспокойство, снижение аппетита. У больных с психозами возможно усиление бреда и галлюцинаций. Иногда отмечается умеренный подъем АД. Препарат выпускается в таблетках по 0, 005; 0, 01; 0, 025. Промышленностью также производится комбинированный препарат Сидноглутон, содержащий по 0, 025 сиднокарба и 0, 1 глутаминовой кислоты. Последняя потенцирует психостимулирующий эффект сиднокарба. К средствам, стимулирующим преимущественно кору головного мозга, относятся и КСАНТИНОВЫЕ АЛКАЛОИДЫ (производные пурина; металксантины), типичным представителем которых является КОФЕИН.Ксантиновые алкалоиды обнаружены в нескольких растениях, произрастающих во всем мире. В этих растениях найдены три естественных ксантиновых алкалоида: кофеин, теобромин, теофиллин, представляющие собой пуриновые основания. При нагревании с азотной кислотой они образуют желтый осадок, откуда и произошел термин ксантины (греч. - xanthos - желтый). Кофеин содержится в листьях чая (Thea sinensis - 2%), в семенах кофе (Coffea arabica - 1-2%), в семенах какао (Theobroma acuminata) и др. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Наиболее выраженное действие на ЦНС оказывает кофеин, за ним следует теофиллин и теобромин. Влияние кофеина на высшую нервную деятельность зависит от дозы и типа нервной системы. В малых дозах кофеин повышает активность коры, в больших - угнетает ее. В небольших дозах он способствует ускорению процесса мышления и делает его более четким, вносит ясность в ход мыслей, снижает сонливость, усталость и придает способность выполнять интеллектуально сложные задачи. Он уменьшает время реакции, повышает моторную активность и закрепляет условные рефлексы. Эти эффекты можно наблюдать после 1-2 чашек кофе. В одной чашке содержится около 1500 мг кофеина. Более высокие дозы вызывают повышенную возбудимость, спутанность мыслей, бессонницу, головную боль, тремор. Теофиллин в больших дозах может вызвать даже судороги. ПРОДОЛГОВАТЫЙ МОЗГ Высокие дозы прямо стимулируют дыхательный, сосудодвигательный центры и центр блуждающего нерва. Это ведет к усилению дыхания (учащение и углубление), повышению АД, тахикардии. Правда, в больших дозах возникает тахикардия и аритмии, то есть преобладает его периферическое действие (повышается сердечный выброс). СПИННОЙ МОЗГ Очень большие дозы повышают рефлекторную возбудимость спинного мозга и могут вести к клоническим судорогам.КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ На кровеносные сосуды ксантины действуют миотропно, но это сосудорасширяющееся действие кратковременно. Его нельзя использовать для лечения заболеваний периферических сосудов. Ксантины оказывают неоднозначное влияние на разные сосудистые области. Последнее помогает при мигрени. Кофеин обладает слабым миотропным спазмолитическим действием на гладкомышечные органы (бронхи, желчные пути). Это имеет большое значение для клиники. Давно известно, что теофиллин устраняет бронхоспазм при анафилактическом шоке, стимулирует скелетные мышцы, повышает в них метаболизм, устраняет их утомление. Кофеин повышает ОСНОВНОЙ ОБМЕН. Увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию. Повышает липолиз, освобождает адреналин из мозгового слоя надпочечников. ДИУРЕЗ Ксантины повышают диурез. Самым сильным в этом плане является теофиллин, затем теобромин и кофеин. Ксантины увеличивают об"ем, кислотность и содержание пепсина в желудочном соке. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ связан с двумя направлениями: 1) ксантины ингибируют циклическую нуклеотидфосфодиэстеразу и предупреждают переход цАМФ в 5-АМФ; 2) вызывают изменения распределения кальция на уровне внутриклеточных процессов. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ 1) Спутанность сознания, тремор, головная боль, бессонница. Звон в ушах, головная боль, тахикардия, одышка, аритмии. При этих реакциях надо назначить седативные средства. 2) Ксантины ротивопоказаны больным язвенной болезнью и гастритом. 3) К ксантинам развивается привыкание, в большей степени - психическая зависимость, что, однако, неопасно. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ .Для стимуляции психической деятельности. При утомлении, при наличии симптомов астении, при мигрени, гипотензии. При рассеянности, нарушении внимания, истощаемости. Кофеин входит в состав многих комбинированных препаратов с ненаркотическими и наркотическими анальгетиками: цитрамон, панадол экстра, солпадеин, а также с алкалоидами спорыньи - препарат кофетамин. НООТРОПЫ, НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА Термин образован от греческого - noos - мышление, tropos - стремление, сродство. Средства, оказывающие специальное влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие память, обучение, улучшающие умственную деятельность. Улучшение психической, умственной деятельности является основным эффектом данной группы средств. Проявляется это при умственной недостаточности, связанной с органическими поражениями головного мозга. Механизмы действия ноотропных средств на нейрофизиологическом уровне: влияние на трансканальный и другие виды полисинаптически вызванных потенциалов, регистрируемых на ЭЭГ. Направленность действия ноотропных препаратов свидетельствует об их выраженном влиянии на интегративную деятельность мозга и процессы передачи информации в мозге. Вероятно, под действием ноотропов наступает настройка по тетта-ритму различных образований мозга и процессов передачи информации в мозге. В основе способности ноотропных средств улучшать процессы обучения и памяти лежит процесс повышения уровня пространственной синхронизации биопотенциалов мозга. Следует отметить, что на высшую нервную систему здоровых животных и психику здоровго человека эти препараты не влияют. Они в норме не изменяют многие поведенческие реакции, условные рефлексы, биоэлектрическую активность головного мозга, двигательную активность. В основе фармакотерапевтического действия ноотропов на молекулярном уровне в условиях патологии лежит благоприятное влияние на нейрометаболизм и энергетику мозга. Поэтому данную группу препаратов называют также психометаболическими стимуляторами. Основные ноотропные средства, применяемые в практике, имитируют метаболические эффекты -аминомасляной кислоты (ГАМК). Первый препарат, синтезированный за рубежом в конце 60-х годов в исследовательской лаборатории фирмы UCB (Бельгия) был назван НООТРОПИЛ. В нашей стране есть аналог - ПИРАЦЕТАМ (Piracetamum; в табл. по 0, 2; в амп. 20% раствора по 5 мл; капсулы - 0, 4). Является классическим ноотропным средством, поэтому используется врачами различных специальностей наиболее часто. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Пирацетам (ноотропил) является циклическим производным ГАМК. Ноотропы улучшают метаболизм клеток мозга и, прежде всего метаболизм в них глюкозы, кислорода, повышают устойчивость клеток к гипоксии, улучшают кровоснабжение головного мозга, связь между полушариями. Ноотропы повышают память, снижают утомляемость. Но эффекты проявляются постепенно, не сразу после приема. Пирацетам обладает противосудорожной активностью, а в последние годы описаны также его иммуномодулирующие эффекты, иммунопотенциирующее влияние. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: - при состояниях после сотрясения мозга; - у детей умственно отсталых, с различной степенью олигофрении; у детей с нарушением памяти, внимания, речи; - старикам, лицам пожилого возраста, в гериатрии для улучшения памяти, настроения; - при хроническом лечение наркоманов, алкоголиков; - у больных после инсульта; - ноотропы показаны при энурезе у детей младшего возраста. Кроме того, назначают для потенцирования эффектов иммуностимуляторов. АМИНАЛОН - препарат ГАМК. Получают синтетическим путем. ГАМК - тормозной медиатор, играющий важную роль в обменных процессах нервной ткани. Препарат стимулирует тканевое дыхание, активирует ферменты цикла Кребса, улучшает утилизацию нейронами глюкозы. Показания к применению: сосудистые заболевания головного мозга, умственная отсталость у детей. Побочные эффекты ноотропов : стимуляция мозга может привести к раздражительности, нарушению сна, насроения, беспокойства у детей, повышению АД, сексуальной возбудимости. Поэтому их используют курсами (по 2-3 недели). В последние годы группа ноотропных средств существенно расширилась. Это и венгерский препарат Кавинтон (Gedeon Rihter), церебролизин и т. д. КАВИНТОН (табл. по 0, 005; амп. 0, 5% раствора по 2 мл). Этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (препарат алкалоида барвинка малого). эффекты : 1) расширяет сосуды мозга; 2) усиливает мозговой кровоток, улучшает кровоснабжение мозга кислородом; 3) улучшает утилизацию глюкозы нейронами, способствует накоплению цАМФ, АТФ; 4) снижает агрегацию тромбоцитов; 5) повышает содержание катехоламинов в ЦНС. Применяется прежде всего в неврологии при : 1) неврологических и психических расстройствах, связанных с нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, травма, склероз); 2) расстройствах памяти; 3) головокружениях; 4) афазиях;5) гипертонической энцефалопатии; 6) атеросклерозе сосудов сетчатки, т. е. в офтальмологиии и т. п. 7) понижении слуха токсического генеза. 3. Гемоститики - лекарственные средства, способствующие свертыванию крови, а значит, остановке кровотечений. I. ГЕМОСТАТИКИ 1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов) : а) прямого действия (тромбин, фибриноген); б) непрямого действия (викасол, фитоменадион). 2. Ингибиторы фибринолиза : а) синтетического происхождения (аминокапроновая и транексамовая кислоты, амбен);б) животного происхождения (апротинин, контрикал, пантрипин, гордокс "Гедеон Рихтер", Венгрия);3. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористый кальций). 4. Средства, понижающие проницаемость сосудов : а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром) б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин). в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др. ) 4. Антибиотики: основные механизмы действия. Аминогликозиды. Механизмы биологического действияНарушение синтеза клеточной стенки посредством ингибирования синтеза пептидогликана (пенициллин, цефалоспорин, монобактамы), образования димеров и их переноса к растущим цепям пептидогликана (ванкомицин, флавомицин) или синтеза хитина (никкомицин, туникамицин). Антибиотики, действующие по подобному механизму обладают бактерицидным действием, не убивают покоящиеся клетки и клетки, лишенные клеточной стенки.Нарушение функционирования мембран: нарушение целостности мембраны, образование ионных каналов, связывание ионов в комплексы, растворимые в липидах, и их транспортировка. Подобным образом действуют нистатин, грамицидины, полимиксины.Подавление синтеза нуклеиновых кислот: связывание с ДНК и препятствование продвижению РНК-полимеразы (актидин), сшивание цепей ДНК, что вызывает невозможность её расплетания (рубомицин), ингибирование ферментов.Нарушение синтеза пуринов и пиримидинов (азасерин, саркомицин).Нарушение синтеза белка: ингибирование активации и переноса аминокислот, функций рибосом (стрептомицин, тетрациклин, пуромицин).Ингибирование работы дыхательных ферментов (антимицины, олигомицины, ауровертин).Аминогликозиды. (неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин и др.) имеют структурное сходстзо со стрептомицинами, СД: широкого, оказывающими бактерицидное влияние на грамположительные и особенно грамотрицательные бактерии, различаются по активности, спектру и длиельности действия, токсичности, обладают характерным свойством - нефротоксичностью и особенно ототоксичностью (колеарной и вестибулярной), повышают нефротоксичность цефалотина и цислатины, ототоксичность цисплатины и петлевых диуретиков, усиливают угнеающее влияние на дыхание эфира и курареподобных препаратов. Механизм действия.Аминогликозиды образуют необратимые ковалентные связи с белками 30S-субъединицы бактериальных рибосом и нарушают биосинтез белков в рибосомах, вызывая разрыв потока генетической информации в клетке. Гентамицин так же может воздействовать на синтез белка, нарушая функции 50S-субъединицы рибосомы Классификация аминогликозидовВыделяют три поколения аминогликозидов: I поколение - стрептомицин, канамицин, неомицин II поколение - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, сизомицин III поколение – амикацин.Показания: Эмпирическая терапия (в большинстве случаев назначают в сочетании с ?-лактамами, гликопептидами или антианаэробными препаратами, в зависимости от предполагаемых возбудителей):Сепсис неясной этиологии.Инфекционный эндокардит. Посттравматические и послеоперационные менингиты.Лихорадка у пациентов с нейтропенией.Нозокомиальная пневмония (включая вентиляционную).Пиелонефрит.Интраабдоминальные инфекции.Инфекции органов малого таза.Диабетическая стопа.Послеоперационные или посттравматические остеомиелиты.Септический артрит.Местная терапия-Инфекции глаз - бактериальный конъюнктивит и кератит.специфическая терапия:Чума (стрептомицин).Туляремия (стрептомицин, гентамицин).Бруцеллез (стрептомицин).Туберкулез (стрептомицин, канамицин). |