Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Синдром Шихана (послеродовый инфаркт гипофиза, послеродовый некроз гипофиза) — возникает в случаях осложнения родового акта массивным кровотечением с развитием артериальной гипотонии. Во время беременности размеры гипофиза увеличиваются, однако кровоснабжение его не усиливается. На фоне развившейся вследствие послеродового кровотечения артериальной гипотонии кровоснабжение гипофиза резко уменьшается — развиваются гипоксия и некроз гипофиза. В процесс может вовлекаться весь аденогипофиз (гипопитуитаризм), но чаще всего повреждаются именно лактотрофные клетки. Из-за отсутствия пролактина прекращается лактация — грудное вскармливание становится невозможным. Клинические проявления синдрома Шихана весьма многогранны. Это связано с тем фактом, что гипофиз вырабатывает несколько различных гормонов, регулирующих различные направления обмена веществ, процессы размножения, роста, адаптации к меняющимся условиям среды. Обширность клинических проявлений будет связана с тем, насколько сильно поврежден гипофиз, какое количество его клеток погибло и какие именно гормоны они вырабатывали. Если погибло 60 — 70% клеток гипофиза, то дефицит будет частичным, хотя и весьма ощутимым. При гибели 90% клеток и более развивается тотальный дефицит гормонов, и синдром Шихана будет иметь более тяжелое течение. В зависимости от того, каких именно гормонов будет недостаточно, возможны проблемы с работой: щитовидной железы; надпочечников; половых желез. Чаще всего симптомы при синдроме Шихана будут комбинированными. Самым первым и достаточно специфичным симптомом является отсутствие лактации. В норме ведь роды запускают выработку грудного молока (посредством образования пролактина в гипофизе), а в случае синдрома Шихана оно исчезает вообще, несмотря на активное прикладывание ребенка к груди. Если роды сопровождались массивной кровопотерей, и затем у женщины нет грудного молока, то это должно насторожить доктора в отношении возможного синдрома Шихана. Женщина с синдромом Шихана постепенно теряет вес. Похудение может иметь различные темпы, в тяжелых случаях составляя по 5 кг в месяц. Потеря веса происходит не только за счет подкожно-жирового слоя, но и за счет мышц, уменьшения внутренних органов. Человек как бы «усыхает». Эти симптомы связаны с уменьшением выработки соматотропного гормона гипофиза. Дефицит половых гормонов становится причиной нарушений менструального цикла. Несмотря на отсутствие лактации, менструации скудные, нерегулярные, болезненные. Овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) не происходит, соответственно, развивается бесплодие. В конце концов, менструации прекращаются вообще. При стертых формах синдрома Шихана менструации длительное время сохраняются. Молочные железы уменьшаются в размере (атрофируются), пигментация в области сосков и половых органов исчезает. Выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке. Половое влечение снижается.Недостаток тиреотропного гормона гипофиза приводит к проблемам со щитовидной железой. Развивается вторичный гипотиреоз, который характеризуется общей слабостью, вялостью, плохой переносимостью физических и умственных нагрузок. Беспокоят постоянная сонливость, ощущение зябкости, двигательная активность снижается. Температура тела становится меньше 36,6°С. Жидкость задерживается в организме, что приводит к отечности, одутловатости (при выраженном истощении отеков не бывает). Возникают проблемы с перистальтикой кишечника: развиваются запоры и атония желудочно- кишечного тракта. Если дефицит тиреотропного гормона сочетается с недостатком адренокортикотропного гормона (регулятор функции надпочечников), то развивается снижение артериального давления (гипотензия), урежается частота сердечных сокращений. Сопротивляемость организма любым стрессовым ситуациям снижается. Любое заболевание или травма (даже незначительные) тяжело переносятся, сопровождаются развитием осложнений. Снижение артериального давления может быть настолько значительным, что приводит к коллапсу (в крайне тяжелых случаях с переходом в кому). В зависимости от выраженности симптомов в медицине принято выделять несколько форм тяжести синдрома Шихана: легкую (головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, склонность к отекам, сонливость, снижение артериального давления, небольшие проблемы с менструальным циклом); средней тяжести (выраженное снижение артериального давления со склонностью к обморокам и коллапсу, гипотиреоз, проблемы с кожей и волосами, небольшой дефицит веса и так далее); тяжелую (выраженные проблемы в половой сфере, значительная потеря веса до кахексии, анемия, облысение, выраженная слабость вплоть до обездвиженности). Синдром Шихана лечится с помощью заместительной терапии. Чем раньше начато лечение, тем меньше пагубных последствий для организма. Основными препаратами заместительной терапии при синдроме Шихана являются: Глюкокортикоиды(Преднизолон и Гидрокортизон); половые гормоны и гонадотропины - чаще всего назначают в виде комбинированных препаратов, использующихся обычно для гормональной контрацепции (Линдинет, Ярина, Логест, Марвелон, Норколут и другие); такие препараты содержат и эстрогены, и прогестерон, поэтому с помощью одной таблетки восполняется дефицит всего комплекса половых гормонов женщины. гормоны щитовидной железы (L-тироксин Билет 8 1. Тактика ведения беременности и родов при сахарном диабете Сахарный диабет сопровождается гипергликемией в результате дефекта секреции и/или действия инсулина. Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5%. Выделяют диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет), который включает инсулинзависимый (1-й тип) и инсулинонезависимый сахарный диабет (2-й тип). Гестационный сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов. Эта форма сахарного диабета встречается с частотой 1-5%. Влияние сахарного диабета на течение беременности, родов и раннего неонатального периода. Сахарный диабет любого типа неблагоприятно отражается на течении беременности. При сахарном диабете часто бывают невынашивание, гестоз, урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода. Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии. Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей. Среди пороков развития наиболее часто встречаются аномалии ЦНС, сердца, костей, желудочно- кишечного тракта и мочевых путей. В периоде новорожденности адаптация к внеутробной жизни замедлена. В неонатальном периоде нередко наблюдаются постгипоксические осложнения со стороны ЦНС, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипербилирубинемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, кардиомиопатия. Влияние беременности на течение сахарного диабета. На протяжении беременности потребность в инсулине непостоянна, поэтому нужна динамическая коррекция дозы назначаемого при необходимости препарата. В первой половине беременности потребность в инсулине снижается на 50%. Это нужно учитывать, чтобы предотвратить гипогликемические состояния. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность с увеличением потребности в инсулине, что требует увеличения дозы вводимого инсулина. К концу беременности гликемия и глюкозурия, как правило, снижаются, и дозу вводимого инсулина следует вновь уменьшать. В родах у пациенток с сахарным диабетом могут наблюдаться как гипергликемия и кетоацидотические состояния (из-за усиленной мышечной работы), так и гипогликемия. Ведение беременности. Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании: - отягощенной по диабету наследственности; - гестационного сахарного диабета в анамнезе; - глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность; - содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак болееь 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л; - нарушения жирового обмена; - массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности; - многоводия; - привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе; - артериальной гипертензии, тяжелых форм гестоза в анамнезе. Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед. При выявлении глюкозурии измеряют уровень глюкозы в крови (натощак и через 2 ч после еды). При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного сахарного диабета. При уровне глюкозы в крови натощак выше 7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - выше 7,8 ммоль/л необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе (определение уровня глюкозы в крови натощак и через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы). Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливают на основании двух или более показателей, превышающих норму. Беременных с сахарным диабетом любого типа лучше помещать в специализированные акушерские отделения, где обеспечиваются обследование и лечение совместно с эндокринологом. Беременные с сахарным диабетом нуждаются как в амбулаторном, так и в стационарном наблюдении. В амбулаторных условиях беременные с сахарным диабетом посещают врача 1 раз в 2 нед в первой половине беременности и 1 раз в неделю во второй половине. Особое внимание уделяют компенсации сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина, гликемия, глюкозурия, кетоновые тела в моче). Первая госпитализация (в эндокринологическое отделение либо в специализированный по диабету акушерский центр) при сахарном диабете 1-го и 2-го типов осуществляется в I триместре беременности или при первом обращении пациентки к врачу; при гестационном диабете (3-й тип) пациентку госпитализируют при установлении диагноза независимо от срока беременности. Основные задачи госпитализации заключаются в корректировке доз инсулина у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом и/или назначении инсулинотерапии при инсулинонезависимом сахарном диабете (если ранее инсулинотерапия не была начата); в выявлении поздних осложнений сахарного диабета, определении их тяжести и признаков прогрессирования (диабетические микроангиопатии, нейропатии); решении вопроса о возможности пролонгирования беременности. Беременных обучают приемам самоконтроля уровня глюкозы в крови (особенно пациенток с впервые выявленным сахарным диабетом), а также принципам диетотерапии во время беременности. Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день с интервалами 2-3 часа) с исключением легкоусвояемых углеродов. В среднем суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 1600-2000 ккал: 40- 45% за счет углеводов, 20-30% - белков, 30% - жиров. Повторная госпитализация независимо от течения беременности и типа сахарного диабета осуществляется в сроки 18-20 нед беременности, когда необходимо тщательное обследование с целью исключения аномалий развития у плода и выявления ранних признаков акушерских осложнений (гестоз, многоводие и т.д.). При выявлении признаков декомпенсации сахарного диабета и/или любых акушерских осложнений госпитализацию проводят при любом сроке беременности. Дородовая госпитализация беременных с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, проводится не позднее 34 нед беременности для тщательного обследования и решения о сроке и методе родоразрешения. Ведение родов. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля. Срок родоразрешения определяется тяжестью основного заболевания, его компенсацией, состоянием плода, акушерскими осложнениями. Запоздалое созревание плода у беременных с сахарным диабетом требует оценки зрелости плода перед родоразрешением. Зрелость плода определяют с учетом данных УЗИ (биометрия плода с измерением длины бедра, визуализацией ядер окостенения, определение зрелости легких и плаценты), биохимических параметров околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза (отношение лецитин/сфингомиелин). При незрелости плода (до 34 нед Беременности) для профилактики респираторного дистресс-синдрома используют кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон). Оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 нед. Роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными. Родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений. С учетом возможных затруднений при рождении плечевого пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина. В родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 ч) на фоне введения инсулина короткого действия. Инсулин пролонгированного действия вводить не рекомендуется в связи с риском развития гипогликемии, для профилактики которой при необходимости внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. К интенсивной инсулинотерапии возвращаются после перехода на обычный режим питания. Показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь. Планирование беременности у больных сахарным диабетом- реальная возможность снижения риска развития осложнений у матери и плода. Подготовку к беременности осуществляют акушер- гинеколог, эндокринолог, терапевт, окулист и невролог. До беременности необходимо добиться оптимального уровня компенсации заболевания (на протяжении не менее 3 мес). Больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих сахаропонижающие препараты, перед планированием беременности необходимо перевести на инсулинотерапию. Противопоказанием к беременности при сахарном диабете являются прогрессирующие сосудистые осложнения. 2. Причины самопроизвольного прерывания беременности. Этиология.Классификация, клиника, диагностика, лечение. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 37 нед. Прерывание беременности в сроки до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28-37 нед преждевременными родами. Особо выделяются сроки от 22 до 28 нед, прерывание беременности при которых за рубежом относят к родам, а в нашей стране - к поздним абортам, если рождается мертвый плод. Если родившийся в эти сроки гестации плод проживает 7 дней, его регистрируют как живорожденного ребенка. Прерывание беременности может быть искусственным: до 28 нед - искусственный аборт, после 28 нед - искусственно вызванные преждевременные роды. В зависимости от срока беременности, различают аборт в ранние сроки (до 12 нед) и в поздние сроки (от 13 до 27 нед). Помимо самопроизвольного и искусственного аборта, бывает аборт несостоявшийся, криминальный и септический. Выделяют также понятие привычного невынашивания. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ Самопроизвольный аборт (выкидыш) происходит в 15-20% всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число прерываний беременности в очень ранние сроки. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора, так как при исследовании абортного материала до 80% эмбрионов имеют хромосомные аномалии. Причины самопроизвольных выкидышей не всегда удается выявить, поскольку нередко они смешанные. Основными причинами считают социальные факторы: вредные привычки; воздействие неблагоприятных производственных факторов (химические агенты, нахождение в помещении с высокой температурой или вибрацией и т.д.); медицинские факторы: врожденная патология эмбриона/плода; пороки развития матки; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания; предшествующие аборты; беременность после ЭКО и др. Самопроизвольное прерывание беременности начинается либо с сокращения матки с последующей отслойкой плодного яйца, либо c началом отслойки плодного яйца от стенок матки, к которой затем присоединяется сокращение маточной мускулатуры. Иногда эти два механизма действуют одновременно. Различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт. Угрожающий аборт - повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или тянущими болями внизу живота и в области крестца. Кровяные выделения отсутствуют. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний - закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Начавшийся аборт - отслойка плодного яйца от стенки матки. Появляются кровяные выделения при маточных сокращениях, схваткообразные болевые ощущения в нижних отделах живота, поясничной области. При влагалищном исследовании определяется, что шейка матки сохранена, ее наружный зев закрыт или слегка приоткрыт, величина матки соответствует сроку беременности. При угрожающем и начавшемся аборте тест на беременность (b-ХГ) положительный. При УЗИ в полости матки обнаруживается плодное яйцо, видна отслойка хориальной оболочки. Угрожающий и начавшийся аборт следует дифференцировать со злокачественными или доброкачественными заболеваниями шейки матки и влагалища, которые диагностируются при осторожном осмотре в зеркалах. При необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию тканей. Кровяные выделения после задержки менструаций могут быть при нарушении менструального цикла, но при этом нет признаков беременности. Прервавшуюся трубную беременность не всегда просто отличить от начавшегося аборта в малые сроки беременности. Диагностике помогает УЗИ, при котором выявляется локализация плодного яйца. Иногда для диагностики приходится прибегать к лапароскопии (см. главу 19 "Внематочная беременность"). |