ФТИЗ устный. Билет 1 Стратегия воз End tb. Базовые элементы Базовые элементы и компоненты
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
Билет 1 1.Стратегия ВОЗ «End TB». Базовые элементы Базовые элементы и компоненты. Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента. Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска. Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; и поддержка пациентов. Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний. Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза. Сильная политика и поддерживающие системы. Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза. Участие общин, организаций гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков помощи. Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля. Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза. Интенсификация исследований и инновации. Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий. Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия, содействие инновациям. Билет 2 1.Стратегия ВОЗ “End TB”. Основополагающие принципы. Основные цели. Цель: Оставить глобальную эпидемию туберкулеза Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 годупо сравнению с 2015 годом; Снижением показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом; К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов. 1.Комплексное лечение и профи лактика, ориентированные напациента. Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска. Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью и поддержка пациентов. Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний. Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза. 2.Сильная политика и поддерживающие системы. A. Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза. B. Участие общин, организация гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков мед услуг . C. Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля. D. Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза. 3.Интенсификация исследований и инновации. A. Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий. B. Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия и содействие инновациям. Билет 3 1.Стратегия ВОЗ «End TB».Основные цели Цель - остановить глобальную эпидемию туберкулеза. Целевые показатели. Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 году по сравнению с 2015 годом. Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом. К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов. Чтобы достичь целевых показателей, заданных в рамках стратегии «Остановить туберкулез», необходимо, во-первых, ускорить годовое снижение уровня заболеваемости туберкулезом в мире с 2% в 2015 году до 10% в год к 2025 году. Во-вторых, следует сократить долю людей с туберкулезом, умирающих от этой болезни (коэффициент летальности), с 15%, прогнозировавшихся в 2015 году, до 6,5% к 2025 году. В частности, чтобы сократить число новых случаев заболевания туберкулезом, возникающих среди приблизительно двух миллиардов человек по всему миру, зараженных палочкой Коха, необходимы новая вакцина, обеспечивающая эффективную доконтактную и постконтактную профилактику, более безопасные и более эффективные схемы лечения латентной туберкулезной инфекции, а также более качественная диагностика и более безопасные и простые схемы лечения, включая укороченные схемы медикаментозного лечения туберкулеза . Билет 4 1.Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу (инфицированность, заболеваемость, распространенность, смертность). Определение. Показатель заболеваемости и смертности в РК в 2020. Инфицированность - процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера. Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) - это число новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции в течение обозначенного периода времени. Обычно заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100 000 населения в год. Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза - число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100 000 населения; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Таким образом, распространенность отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро излечены, то частота новых случаев и распространенность стали бы близко совпадающими. Но если пациенты не получают лечения или не полностью излечиваются, то накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза. Смертность от туберкулеза - число лиц, умерших от туберкулеза на 100 000 населения. Распространенность туберкулеза по итогам 2020 г. составила 35,7на 100 тысяч населения. Показатель смертности снизился в 6 раз, составив в 2020 году 1,9 на 100 тыс. населения. Билет 5 1.Методы выявления и диагностики у детей и взрослых в сети ПСМП Шаг 1 - при первом посещении пациента с жалобами, подозрительными на туберкулез (ТБ) (кашель более 2-х недель, сопровождающийся симптомами интоксикации) провести сбор анамнеза. Выяснить наличие контакта с ТБ больным, не устанавливали ли ему ТБ ранее, не принимал ли он противотуберкулезные препараты. Определить, не относится ли пациент к одной или нескольким группам риска. Шаг 2 - провести физикальное обследование. Шаг 3 - направить пациента на микроскопическое исследование трех образцов мокроты на МБТ и рентгено (флюоро) -графическое исследование. Шаг 4 - при положительном результате микроскопии мазка мокроты направить пациента в ТБ учреждение для скорейшей госпитализации; Шаг 5 - при отсутствии улучшения после антибактериальной терапии провести повторное микроскопическое исследование трех образцов мокроты на МБТ и рентгенологическое исследование Шаг 6 - при наличии хотя бы одного положительного мазка направить пациента в ПТО - при наличии отрицательных результатов микроскопического исследования мокроты и наличии клинико-рентгенологических признаков, возможных при ТБ направить в ПТО для подтверждения диагноза - при наличии отрицательных результатов микроскопического исследования мокроты и отсутствии клинико-рентгенологических признаков ТБ диагноз снимается. Если диагноз больного был не ясен и учреждение ПМСП, направившее больного в ПТО, не получает сведений об окончательном диагнозе, следует запросить ПТО и получить эту информацию в течение 3 суток. При 3-х отрицательных анализах и наличии рентгенологических изменений в органах грудной клетки сомнительной активности, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 25 апреля 2011 года № 218 «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом» пациенты могут наблюдаться по «0» группе диспансерного учета без специфического лечения до 4-х месяцев. Рентгенологические изменения в проекции легких могут быть следствием спонтанно излеченного туберкулеза или признаками другого заболевания. С этого периода пациентам проводят диагностические мероприятия для уточнения диагноза. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и/или сохранении симптомов подозрительных на туберкулез после неспецифической противовоспалительной терапии, больной в обязательном порядке должен быть направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. Детям и подросткам из групп риска ежегодно проводится туберкулинодиагностика и при выявлении инфицированности и рентгенологических изменениях в органах грудной клетки проводят микроскопию мокроты. При наличии симптомов, подозрительных на ТБ, направляют к фтизиопедиатру. При внелегочных формах туберкулеза могут поражаться различные органы: лимфатические узлы, оболочки мозга, кости, суставы, мочеполовые органы, кишечник и другие органы. В сложных диагностических случаях, а также при наличии длительно существующих свищей различной локализации пациента необходимо направить к фтизиатру соответствующего профиля. Билет 6 1.Запущенная стадия(форма) туберкулеза: основные симптомы Симптомов туберкулеза немало, но к самым основным признакам патологии стоит отнести следующие проявления: Длительный кашель, не прекращающийся более двух-трех недель; Обильное потоотделение в особенности в ночное время, в период сна; Постоянная слабость и сонливость; Быстрая и резкая потеря веса при обычном образе жизни; Незначительное повышение температуры, чаще всего до 37 и 37,5 градусов по Цельсию. Особенность данного симптома в том, что нездоровая температура держится значительное время, может не опускаться даже несколько недель; Кровохаркание. Этот симптом является признаком того, что палочка Коха одолела иммунную систему и развилась до такой стадии, что орган, ставший местом ее обитания (легкие), уже поражен до стадии разложения. Эффективное лечение туберкулеза нужно начинать незамедлительно при первых намеках на недуг. В запущенной стадии туберкулез практически не искореним, а потому лучше не доводить недуг до такого критического состояния. Главной мерой профилактики является своевременное обнаружение проблемы еще до появления первых признаков. Лечите туберкулез, пневмонию и другие недуги легких вовремя. Билет 7 1.Молекулярно-генетические методы диагностикиТБ (GENE-EXPERT.HAIN TEST Генно-молекулярные методы диагностики туберкулеза •Xpert MTB/RIF •GenoType MTBDplus (Хаин 1 ряд) •GenoType MTBDsl (Хаин 2 ряд) •Xpert MTB/RIF •В течение 2 часов •Определяется чувствительность к одному препарату (рифампицину) •Материал: мокрота без примесей крови, плевральная жидкость Загрузка… •GenoType MTBDplus (Хаин 1 ряд) •GenoType MTBDsl (Хаин 2 ряд) •В течение двух дней •Опред-ся чувствительность к двум препар. (изониазид и рифампицин) для первого ряда Билет 8 1.Группы риска по ТБ у детей для проведения туберкулинодиагностики Дети и подростки - «контакты» с больными ТБ (семейные, квартирные, в организованном коллективе и др.) Часто болеющие ОРВИ дети и подростки (> 3 раз в год) – ЧДБ Дети и подростки длительно (> 1 мес.) принимающие системные глюкокортикоиды, цитостатики и иммунодепресанты ВИЧ-инфицированные дети и дети с перинатальным контактом Рожденные от ВИЧ- матерей здоровые дети- наблюдение до7 лет Дети с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм и >, с гиперергической р. Манту с 2ТЕ, с размером папулы 12мм и > Дети и подростки с положительной или сомнительной пробой АТР Дети раннего возраста (0-3) без БЦЖ Дети и подростки с различными хроническими заболеваниями Дети с социальными факторами риска: • алкоголизм, наркомания родителей • лица в семье из мест лишения свободы • беспризорность детей и подростков • пребывание детей в детских приютах, детских домах, социальных центрах • дети и подростки, лишенные родительской опеки • многодетные семьи • дети из семей мигрантов, беженцев • семьи, состоящие на официальном учете в социальных службах Билет 9 1.Группа риска по ТБ у взрослых для проведения ФГ ОГК Перечень лиц группы "риска", подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез: 1) работники медицинских организаций; 2) призывники на военную службу; 3) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ; 4) подростки 15-17 лет; 5) женщины в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома; 6) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, ВИЧ/СПИД; 7) лица, получающие иммунносупрессивную терапию; 8) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии; лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения; 9) лица, не проходившие флюорографическое обследование 2 и более лет; 10) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий; 11) подследственные и осужденные (2 раза в год); 12) сотрудники системы Министерства внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка (2 раза в год); 13) военнослужащие срочной службы (2 раза в год); 14) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства; 15) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли; 16) работники сферы обслуживания населения; 17) лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта; 18) работники высших и средних специальных учебных заведений; 19) работники аптечных организаций и фармацевтических производств, занятые производством, изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств; 20) лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции; 21) военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан; 22) сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; 23) члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза. Билет 10 1.Типы больных с чувствительным туберкулезом  1) новый случай – больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца; 2) рецидив – это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено", но у которого в последующем установлено бактериовыделение; 3) неудача лечения – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда; 4) лечение после перерыва – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев; 5) переведен – больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с ТБ-09 и/или выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации; 6) другие – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и/или бактериологического подтверждения. Билет 11 1.Типы больных с устойчивым туберкулезом ЛУ-ТБ Пациент может заразиться уже устойчивыми бактериями, это – первичная лекарственная устойчивость. Или в его организме из чувствительных МБТ может сформироваться устойчивые бактерии. Тогда говорят об вторичной или приобретённой лекарственной устойчивости. Поли-лекарственная устойчивость (ПЛУ): устойчивость МБТ к более чем одному противотуберкулезному препарату первого ряда, кроме устойчивости к изониазиду (H) и рифампицину (R)одновременно. Множественная лекарственная устойчивость(МЛУ): устойчивость МБТ к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП). Билет 12 1.Виды профилактики туберкулеза (социальная, санитарная, специфическая) Профил. туберкулеза состоит из 3 - специфическая, санитарная, социальная Непосредственной целью санитарной профилактики является предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей и создание условий, при которых их контакт с источником туберкулезной инфекции в быту и на работе становится наименее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза. Санитарная профилактика складывается из следующих моментов: изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного санитарная пропаганда Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер). Дезинфекция. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. Социальная профилактика.Медико-социальная помощь профилактической направленности при туберкулезе предполагает вакцинацию БЦЖ и ревакцинацию против туберкулеза, которые защищают от развития этого заболевания на 85%, профилактическое медикаментозное лечение контактных людей (близких заболевшего), раннее выявление заболевания путем массового флюорографического обследования населения, диспансерное наблюдение за больными и за близкими больного . Прежде всего эта работа лежит на властях. каждый больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь право на больничный лист в течение 10-12 месяцев все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний период все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание каждый больной, переболевший и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев Санитарная пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общественных местах и др, телевидение, радио. Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности к возбудителю туберкулеза, т. е. в основном ориентирована на человека, подвергающегося агрессии со стороны МБТ. Устойчивость неинфицированного человека к туберкулезной инфекции можно повысить путем иммуниза ции — вакцинации. Еще одним путем профилактики туберку леза является использование химиопрепаратов, обладающих губительным действием в отношении Mycobacterium tuberculo sis. Этот путь называют химиопрофилактикой. Билет 13 1.Туберкулин. Определение. Проба Манту.Цель проведения. Виды реакций. Туберкулин — экстрат белков, полученных из микобактерий туберкулёза. Проба Манту– это внутрикожное введение туберкулина с целью выявления туберкулёза. ЦЕЛЬ: - Выявление больных туберкулезом - Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза - Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза. Несмотря на распространенное мнение – это не прививка, а тест на наличие специфических антител к микобактериям туберкулеза. Это важный метод, потому что позволяет определить туберкулёз на ранних этапах. Проведение его стандартное: 0,1 мл туберкулина вводится в среднюю треть области внутренней поверхности предплечья. Оценка результата осуществляется через 72 часа: отрицательная проба – при полном отсутствии изменений на коже, либо «уколочная» реакция; сомнительная – гиперемия (пятно) любого размера или папула (бугорок) 2 — 4 мм; положительная – папула (бугорок) 5 мм и более; гиперергическая – папула 15 мм и более и/или пузырьковая сыпь, воспаление лимфатических узлов при любом размере папулы. Билет 14 1.Препарат аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскин тест ) . Цель проведения . Виды реакций ДИАСКИНТЕСТ® Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21 (DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Состав. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 - 0,2 мкг, натрий фосфорнокислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорнокислый однозамещенный, полисорбат 80, фенол, воду для инъекций - до 0,1 мл. ДИАСКИНТЕСТ® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью: диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза; дифференциальной диагностики туберкулеза; дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами. Ответная реакция на пробу считается: • отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм; • сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата; • положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции на ДИАСКИНТЕСТ® условно различаются по степени выраженности: • слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5 мм; • умеренно выраженная реакция - при размере инфильтрата 5-9 мм; • выраженная реакция - при размере инфильтрата 10-14 мм; • гиперергическая реакция - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез. В отличие от реакции гиперчувствительности замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают. Препарат ДИАСКИНТЕСТ® не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа связанной с вакцинацией БЦЖ. Реакция на ДИАСКИНТЕСТ® как правило отсутствует: • у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis; • у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией; • у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса; • у лиц, излечившихся от туберкулеза Билет 15 1.Вакцинация БЦЖ Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта - Герена) - вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной бациллы, Mycobacterium bovis, которая утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Бациллы сохраняют достаточно сильную антигенность чтобы придать вакцине должную эффективность в отношении развития туберкулеза. Активная специфическая профилактика туберкулеза: - первичная вакцинация здоровых новорожденных на 3-7 день жизни – ревакцинаци детей в возрасте 7 и 14 лет. Основное использование БЦЖ - это вакцинация против туберкулёза. Рекомендуется вводить внутрикожно. Вакцинация БЦЖ вызывает ложноположительную реакцию на пробу Манту, хотя особо яркая реакция обычно однозначно указывает на болезнь. Противопоказания к вакцинации БЦЖ • Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела менее 2500 г) • Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно - септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средне - тяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. • Иммунодефицитное состояние (первичное). • Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. О ВИЧ - инфекция у матери, если не была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (тремя антиретровирусными препаратами в течение не менее 8 недель перед родами, во время родов и в периоде новорожденности). • Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний, , назначается вакцина БЦЖ Показания квакцинации БЦЖ-М - Активная специфическая профилактика туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации): • у недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более при восстановлении первоначальной массы тела (в роддоме, за день перед выпиской на дом);• у детей с массой тела 2300 г и более, у детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний (в детских поликлиниках • у всех новорожденных на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу Осложнения, возникающие привакцинации БЦЖ Категория 1: локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты. Категория 2: персистирующая и диссеминированная БЦЖ- инфекция без летального исхода (волчанка, оститы). Категория з: диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом,отмечаемое при врождённом иммунодефиците. Категория 4: пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема,кольцевидная гранулёма, высыпания). Билет 16 1.Вакцина БЦЖ. Определение .Ревакцинация. Показания и противопоказания. БЦЖ— вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной бациллы, Mycobacterium bovis BCG, которая утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Иммунитет, вырабатываемый под действием вакцины, неактивен в отношении патологических процессов вызываемых Mycobacterium tuberculosis. Рекомендуется вводить внутрикожно. ПОКАЗАНИЯ БЦЖ — Активная специфическая профилактика туберкулеза: первичная вакцинация здоровых новорожденных на 3-7 день жизни; ревакцинация детей в возрасте 7 и 14 лет. БЦЖ-М — Активная специфическая профилактика туберкулеза +(у недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более при восстановлении первоначальной массы тела (в роддоме, за день перед выпиской на дом); +у детей с массой тела 2300 г и более (в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания), перед выпиской из стационара домой); +у детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний (в детских поликлиниках); у всех новорожденных на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г); острые заболевания (вакцинация откладывается до окончания обострения); внутриутробная инфекция; гнойно-септические заболевания; гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы; тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой; генерализованные кожные поражения; первичный иммунодефицит; злокачественные новообразования; одновременный прием иммунодепрессантов; лучевая терапия (вакцинацию проводят через 6 мес после окончания лечения); генерализованный туберкулез у других детей в семье; ВИЧ-инфекция у матери. РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ: 1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс); 2) лицам с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ. 3) ревакцинация проводится медицинскими работниками организаций ПМСП совместно с детскими врачами-фтизиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины возвращается на областные, городские и районные склады управления здравоохранения. Постоянное хранение БЦЖ вакцины разрешается только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике. 4) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация проводится сразу после снятия противопоказаний. Билет 17. 1.Латентная тубинфекция (ЛТБИ).Определение.Диагностика.ЛечениеЛатентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором микобактерии туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза Проба Манту – с аллергеном туберкулезным очищенным 2ТЕ Дети обследуются 1 раз в год с 12- месячного возраста до 8 лет при помощи внутрикожной пробы. Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день. Рекомендована следующая интерпретация реакций: отрицательная (папула и гиперемия; уколочная реакция); сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата); положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более). Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендовано подразделять на: слабоположительные (папула 5 – 9 мм); средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм); - возможное заражение туберкулёзом в группах риска и при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулёза выраженные (папула 15 – 16 мм); гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).- очень вероятно заражение туберкулёзом. Диаскинтест – с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Среди детей с 8 до 17 лет ежегодно с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом Представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом. Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния: -отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев; -сахарный диабет, язвенная болезнь; -хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем; -ВИЧ-инфекция; -длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды); -прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа). IGRA-тесты Диагностические тесты на туберкулезную инфекцию для применения in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей. Пробы на высвобождение ИФН имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии Квантифероновый тест - предназначен для определения клеточного ответа к пептидным антигенам ESAT-6, CFP-10 и TB7 по уровню продукции интерферона гамма (IFN-γ) в образцах цельной гепаринизированной крови. Для стимулирования клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле БЦЖ. Таким образом, использование данного теста может гарантировать отсутствие перекрестных реакций и как следствие ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста. T-SPOT.TB - это иммунологический способ диагностики туберкулеза, во многом похож на квантифероновый тест, он занимает 3-4 дня. T (T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых производится исследование; SPOT это перевод с английского языка, означающий "пятно"). В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит. Билет 19 1.Основные клинические проявления туберкулеза на фоне Вич - инфекции Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.  Билет 20 1.Вич ассоциированные заболевания при ТБ\ВИЧ Туберкулез на поздних стадий ВИЧ-инфекции характеризуется высокой наклонностью к генерализации: в 80% случаев регистрируют поражение как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко. Туберкулезное поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 5 раз чаще по сравнению с неинфицированными ВИЧ. Туберкулез у больных с выраженным иммунодефицитом приобретает черты септического процесса, по типу тифобациллеза Ландузи с молниеносным течением, тотальным поражением внутренних органов, клиникой полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. Туберкулез внелегочных локализаций у ВИЧ-инфицированных больных всегда вторичен по отношению к поражению органов дыхания. Однако в случаях выраженного иммунодефицита генерализация процесса происходит в кратчайшие сроки и при этом иногда на первый план выходят клинические проявления той или иной внелегочной локализации. Если в общей популяции больных основными внелегочными локализациями туберкулеза являются органы мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, то у ВИЧ-инфицированных доминирует поражение лимфатической системы. Поражение костей, суставов и почек у них встречается гораздо реже. Генерализация туберкулеза у них в большинстве случаев включает триаду в виде поражения внутригрудных, периферических и забрюшинных лимфоузлов. Билет 21 1.Основные причины химиотерапии ТБ Стартовую ХТ назначают на основании данных определения ЛУ МБТ , полученных при использовании быстрых (молекулярно-генетических) методов диагностики ХТ должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верифиакции диагноза; несвоевременное начало ХТ может привести к развитию запущенных форм туберкулеза, требующих применения дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения Фаза интенсивной терапии Направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания Максимальное подавление популяции МБТ с целью подавления бактериовыделения и развития лекарственной устойчивости (ЛУ) Уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в организме Может быть составной частью подготовки к хирургическому лечению Фаза продолжения лечения Направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции Дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса Восстановление функциональных возможностей пациента В процессе ХТ обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом больными ПТП, т.к. неполноценный режим ХТ приводит к развитию ЛУ возбудителя Снижению эффективности лечения Формированию резервуара ЛУ-туберкулеза Лечение должно быть длительным, т.к. до настоящего времени еще не удалось разработать методы, позволяющие добиться излечения в короткие сроки Принципы химиотерапии туберкулеза по DOTS: 1. Обязательно назначение нескольких противотуберкулезных препаратов. 2. Лечение должно быть длительным, не менее 6 месяцев. 3. Лечение должно быть непрерывным. Противотуберкулезные препараты Первого ряда (основные): Изониазид (H) Рифампицин (R) Пиразиамид (Z) Этамбутол (E) Стрептомицин (S) Классификация случаев туберкулеза. Второго ряда (резервные): Этионамид (Ethio) Протионамид (Pt) Циклосерин (Cy) Канамицин (K) Амикацин (Amk) Каприомицин (Cap) ПАСК (Pas) Офлоксацин (Of) Ципрофлоксацин (Cpx) Билет 22 1.Лекарственно-чувствительный туберкулез . Определение . Схема лечения Лекарственно - устойчивый туберкулёз (ЛУ-ТБ) – это тип туберкулёза (ТБ), вызванный бактериями Mycobacterium Tuberculosis(МБТ), которые развили генетическую мутацию или несколько мутаций, в результате чего определённый противотуберкулёзный препарат (или препараты) перестаёт быть эффективным против этих бактерий. По своей природе лекарственная резистентность МБТ обусловлена хромосомными мутациями. Она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ  Билет 23 1.Изониазид-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ). Определение. Современные подходы к лечению. ЛЕЧЕНИЕ ИЗОНИАЗИД УСТОЙЧИВОГО И ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Принципы ведения пациентов: 1. Режим лечения для полирезистентного туберкулёза должен содержать не менее 3-х эффективных ТБ препаратов (таблица №3). 2. Левофлоксацин должен быть включён во все режимы лечения изониазид устойчивого и рифампицин чувствительного туберкулёза кроме следующих случаев: непереносимости фторхинолонов, если невозможно исключить или предполагается устойчивость к рифампицину и левофлоксацину, при известном или предполагаемом удлинении интервала QTcF. 3. При невозможности применения фторхинолонов, пациент может получить лечение по схеме 6(Н)REZ. 4. Не рекомендуется добавлять в режим лечения изониазид устойчивого и рифампицин-чувствительного туберкулёза инъекционные препараты. 5. В редких случаях (при тесном контакте) возможно назначение эмпирического режима изониазид устойчивого туберкулёза 6 Lfx REZ, но только при исключении лекарственной устойчивости к рифампицину. После получения результатов с сохранённой чувствительностью к изониазиду, из режима лечения исключается левофлоксацин, пациент может продолжить лечение чувствительного ТБ. 6. Если пациент получает лечение чувствительного ТБ, и в процессе лечения выявлена изониазид устойчивость, то продолжается режим (H)REZ. Если пациент находится в поддерживающей фазе лечения, то к режиму вновь добавляются E Z, а левофлоксацин подключается после исключения устойчивости к рифампицину. 7. Использование в режиме комбинированного 4-х компонентного препарата HREZ потенциально может быть более гепатотоксичным для пациента. Однако, режим может быть более удобным для пациента и ОЗ, так как устраняется необходимость применения монопрепаратов. 8. Учитывая риск развития дополнительной устойчивости к препаратам в процессе лечения, следует избегать добавление других противотуберкулёзных препаратов по одному к режимам лечения пациентов, у которых сохраняется положительный результат микроскопии или посева мокроты после 2 месяцев лечения и тем, у кого не отмечается клиническое улучшение туберкулёзного процесса. 9. При известной или предполагаемой устойчивости к другим препаратам возможно составление индивидуального режима лечения. Билет 24 1.Лекарственно - устойчивый туберкулёз (ЛУ-ТБ).Определение.Современные подходы к лечению Лекарственно - устойчивый туберкулёз (ЛУ-ТБ) – это тип туберкулёза (ТБ), вызванный бактериями Mycobacterium Tuberculosis(МБТ), которые развили генетическую мутацию или несколько мутаций, в результате чего определённый противотуберкулёзный препарат (или препараты) перестаёт быть эффективным против этих бактерий. Пациент может заразиться уже устойчивыми бактериями, это – первичная лекарственная устойчивость. Или в его организме из чувствительных МБТ может сформироваться устойчивые бактерии. Тогда говорят об вторичной или приобретённой лекарственной устойчивости. ЛЕЧЕНИЕ ИЗОНИАЗИД УСТОЙЧИВОГО И ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Принципы ведения пациентов: Режим лечения для полирезистентного туберкулёза должен содержать не менее 3-х эффективных ТБ препаратов 2. Левофлоксацин должен быть включён во все режимы лечения изониазид устойчивого и рифампицин чувствительного туберкулёза кроме следующих случаев: непереносимости фторхинолонов, если невозможно исключить или предполагается устойчивость к рифампицину и левофлоксацину, при известном или предполагаемом удлинении интервала QTcF. 3. При невозможности применения фторхинолонов, пациент может получить лечение по схеме 6(Н)REZ. 4. Не рекомендуется добавлять в режим лечения изониазид устойчивого и рифампицин-чувствительного туберкулёза инъекционные препараты. 5. В редких случаях (при тесном контакте) возможно назначение эмпирического режима изониазид устойчивого туберкулёза 6 Lfx REZ, но только при исключении лекарственной устойчивости к рифампицину. После получения результатов с сохранённой чувствительностью к изониазиду, из режима лечения исключается левофлоксацин, пациент может продолжить лечение чувствительного ТБ. 6. Если пациент получает лечение чувствительного ТБ, и в процессе лечения выявлена изониазид устойчивость, то продолжается режим (H)REZ. Если пациент находится в поддерживающей фазе лечения, то к режиму вновь добавляются E Z, а левофлоксацин подключается после исключения устойчивости к рифампицину. 7. Использование в режиме комбинированного 4-х компонентного препарата HREZ потенциально может быть более гепатотоксичным для пациента. Однако, режим может быть более удобным для пациента и ОЗ, так как устраняется необходимость применения монопрепаратов. 8. Учитывая риск развития дополнительной устойчивости к препаратам в процессе лечения, следует избегать добавление других противотуберкулёзных препаратов по одному к режимам лечения пациентов, у которых сохраняется положительный результат микроскопии или посева мокроты после 2 месяцев лечения и тем, у кого не отмечается клиническое улучшение туберкулёзного процесса. 9. При известной или предполагаемой устойчивости к другим препаратам возможно составление индивидуального режима лечения. Билет 25 1.Исходы ЛЧ-ТБ и ЛУ ТБ  |