Тимченко_Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Вирусные гепатиты <• 203 В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир). Патогенетическую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (прохладное питье, холод к крупным сосудам, жаропонижающие средства парацетамол, анальгин, ибупро-фен и др используют десенсибилизирующие препараты (кларитин, пиполь-фен, супрастин назначают поливитамины по показаниям — гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил). Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Антибиотики из группы аминопенициллинов ампициллин, амоксициллин и др) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы. Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизолон — из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки дексаметазон) в течение 3— 5 дней. Местное лечение включает закапывание внос нафтизина, галазолина, адрена-лино-фурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия. Диспансерное наблюдение. Рекон- валесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, определение уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию). Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больных изолируют на острый период болезни. Вирусные гепатиты ♦ Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, вызываемых первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и гемо-контактным механизмами передачи, характеризующихся преимущественным поражением печени. В последние десятилетия выделено несколько самостоятельных нозологических форм вирусных гепатитов гепатит А (ВГА), гепатит Е (ВГЕ), гепатит В (ВГВ), гепатит D (BTD), гепатит С (ВГС), гепатит G (ВГС), гепатит F (BTF). Возможны различные сочетания указанных заболеваний — микст-вирусные гепатиты (ВГА + ВГВ, ВГВ + ВГД, ВГВ + ВГС и др. В стадии изучения находится вирусный гепатит TTV, обусловленный transfusen transmis-sen virus содержит ДНК, относится к семейству парвовирусов). Заболеваемость вирусными гепатитами до настоящего времени сохраняется на высоком уровне. В России ежегодно регистрируется свыше 500 тыс. случаев заболеваний ВГА, ВГВ и ВГС. Вирусные гепатиты помеха низ муза раже ни я подразделяют на две группы. Первая группа включает вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения (ВГА и ВГЕ), вторая — гемо-контактным (ВГВ, ВГД, ВГС, BrF и ВГС). Исторические данные. Первые описания заболевания желтухой большого количества людей встречаются в трудах Гиппократа. Впервые предположение об инфекционной природе желтухи высказал С. П. Боткин (1888 г, который рассматривал гепатит как болезнь всего организма, а не местное поражение печени. Мнение о вирусной природе болезни Боткина было высказано G. Findlay и 154 ф- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ R. McCollum. Шестидесятые годы нашего столетия характеризовались открытием HBsAg HBV [Blumberg и др, 1964] и его идентификацией [Prince и др, 1968J. Вирус гепатита А выделен из испражнений больного в 1977 г. С. Фейстоном. Большой вклад в изучение вирусных гепатитов внесли отечественные ученые — эпидемиологи, вирусологи, клиницисты, морфологи В. М. Жданов, A. А Смородинцев, А. А. Шубладзе, B. А. Ананьев, НС. Клячко, Б. А. Беспроз- ванный, В. А. Башенин, Е. А. Назаретян, МС. Балаян, ЕМ. Тареев, А. Ф. Блюгер, Н. Н. Нисевич, АТ. Кузьмичева, ИВ. Голь- занд, В. Ф. Учайкин, Е. Н. Тер-Григорова, А. В. Цинзерлинг, X. X. Мансуров, А. Г. Рах- манова, А. А. Яковлев, Ю. В. Лобзин. Вирусный гепатит А ♦ Вирусный гепатит А — общее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со-держащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренно выраженным синдромом интоксикации (инфекционного токсикоза, нарушением функций печении доброкачественным течением. Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А — принадлежит к семейству Pi-cornaviridae, группе энтеровирусов (72 серотип). Зрелые частицы возбудителя имеют размер 27—28 нм и построены по типу сферической (икосаэдральной) симметрии. Геномом служит односпиральная РНК. Вирус более стабилен, чем другие энтеровирусы: сохраняется при температуре Св течение нескольких часов, инактивируется при кипячении через 5 мин. Возбудитель гепатита А чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей и активированного хлора. В настоящее время выделены 7 генотипов вируса гепатита А (1.2, 3, 7 - от людей, 4,5,6 - обезьян. Эпидемиология. Источником инфекции является только человек больной и вирусоноситель. Больные типичными формами ВГА наиболее заразны в конце инкубационного периода ив течение всего преджелтушного периода. С появлением желтухи вирус из кала постепенно исчезает и через 4—5 дней в фекалиях обнаруживается лишь в единичных случаях. В крови вирус определяется в течение 2—10 суток до появления признаков болезни исчезает впервые дни желтушного периода. В окружающую среду возбудитель выделяется преимущественно с фекалиями. Механизм переда г и : фекально-ораль-ный. Пути переда г и — контактно-бытовой, пищевой, водный. Восприимг ивост ь к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая. У взрослых антитела к вирусу гепатита А выявляются в 70-80% случаев. Показатель заболеваемости в различных регионах России колеблется от 90 дои более на 100 тыс. населения. ВГА регистрируется в виде спорадических случаев, возможно формирование очагов и развитие вспышек. Большая часть больных переносит субклинические и бессимптомные формы болезни. Возрастная структура. ВГА регистрируется во всех возрастных группах, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей 3—7 лет. Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом заболеваемости в сентябре-ноябре. После перенесенного гепатита А формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Патогенез. Входными воротами является пищеварительный тракт. Вирус гепатита А со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок и тонкую кишку, откуда попадает в портальный кровоток. Возбудитель, достигший печеночных клеток, связывается с поверхностными рецепторами, перемещается в цитоплазму, где происходит его размножение. Повреждение гепатоцитов обусловлено прямым цитопатическим действием вируса гепатита А. Определенное значение имеет механизм аутоиммунной агрессии, который, однако, в полной мере не реализуется. Все изменения, которые возникают в разгар болезни в печени, желчевыводящих путях, желчном пузыре и поджелудочной железе, могут быть представлены следующими патофизиологическими синдромами. Синдром цитолиза возникает вследствие образования свободных радикалов в результате взаимодействия вируса с биологическими макромолекулами гепатоци-тов. Активация процессов перекисного окисления липидов приводит к повышению проницаемости клеточных мембран. При этом биологически активные вещества, находящиеся в печеночной клетке, по градиенту концентрации устремляются в кровь (содержание ферментов внутри гепатоцитов в сотни тысяч раз выше, чем во внеклеточном пространстве. Лабораторным признаком цитолиза является повышение в сыворотке крови уровня пе-ченочно-клеточных ферментов, как неспецифических (аланинаминотрансфера-зы, аспартатаминотрансферазы), таки специфических (фруктозомонофосфаталь-долазы, сорбитдегидрогеназы, лактатде-гидрогеназы, малатдегидрогеназы). По локализации в клетке различают следующие группы ферментов цитоплазматические (аланинаминотрансфераза, фруктозомонофосфатальдолаза), мито-хондриальные (глютаматдегидрогеназа, сорбитдегидрогеназа), лизосомальные (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, дезок-сирибонуклеаза), смешанной локализации (малатдегидрогеназа, лактатдегидро-геназа, аспартатаминотрансфераза). Степень повышения цитоплазматических ферментов характеризует распространенность 155 ф- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ патологического процесса (площадь поражения печени, а уровень митохондриальных и лизосомальных ферментов отражает глубину повреждения гепатоцитов. Синдром пегеногно-клетогной недо-ст ат о г нос т иге пат оп р ив н ы й ) клинически проявляется вялостью, утомляемостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, желтухой, геморрагическими проявлениями подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения. При тяжелых формах развивается печеночная энцефалопатия с нейропсихическими (нарушение интеллекта, сознания) и неврологическими расстройствами. Лабораторные изменения документируются снижением содержания альбуминов, эфирсвязанного холестерина, протромбина, сулемового титра и нередко увеличением остаточного азота (или мочевины, общего билирубина и р-липопротеидов в сыворотке крови. Синдром холестаза развивается вследствие задержки желчи во внутрипеченоч-ных желчных ходах. Клинически проявляется стойко сохраняющейся желтушно-стью кожи и склер, кожным зудом, брадикардией (у детей старше 8 лет, умеренно выраженными признаками интоксикации, гепатоспленомегалией. Лабораторным подтверждением холестаза является длительная и стойкая ги-пербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции билирубина, уробилинурия, повышение содержания холестерина, желчных кислот, р-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром перераздражения пегеног ного ретикулоэндотелия и купферовских клеток) возникает вследствие поражения паренхимы печени, соединительной стромы и ретикулоэндотелия. Характеризуется ге- патоспленомегалией и нередко умеренным повышением температуры тела. Лабораторно документируется лейкопенией, повышением СОЭ, увеличением аи у-фракций протеинов, повышением уровней иммуноглобулинов и тимоловой пробы, наличием С-реактивного белка и высокими титрами аутоантител (антими-тохондриальных, антиядерных, антител к липопротеиду печени человека, а также эхогепатографическими изменениями различной степени выраженности. Синдром иммунодепрессивного воздействия (вторигного иммунодефицита) характеризуется снижением абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в периферической крови, уменьшением числа Т-лимфоцитов и нарушением соотношения Т-лимфоцитов с различной функциональной активностью снижается как относительное, таки абсолютное содержание Т-супрессоров и одновременно регистрируется относительное увеличение Т-хелперов). Вследствие этого изменяется коэффициент соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры (у здоровых детей коэффициент находится в пределах 2,1-3,1). Синдром дискинезии желгевыводящих путей и пищеварительного тракта. Причиной дискинезии является изменение иннервации желчевыводящих путей за счет относительного преобладания тонуса блуждающего или симпатического нервов. Клинически проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, периодическим увеличением размеров печени, нарушением эвакуации кишечного содержимого (склонность к запорам. В патологический процесс нередко вовлекается поджелудочная железа, что подтверждается повышением активности липазы, амилазы, трипсина в крови и снижением уровня данных ферментов в дуоденальном содержимом (диспанкреатизм). Размножение вируса гепатита А в мак- роорганизме сопровождается активной продукцией специфических антител. ВГА свойственно раннее появление сывороточных антител и быстрое нарастание их концентрации антитела в сыворотке крови появляются до первых клинических проявлений болезни и увеличения содержания трансаминаз). В конце острого периода содержание сывороточных антител достигает своего максимума и сохраняется на таком уровне в течение 2—3 мес. Антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М (IgM), определяются в крови в течение 3-6 мес. а антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) сохраняются на протяжении всей жизни. Секреторные антитела к вирусу гепатита А представлены иммуноглобулинами класса A (Ig Аи называются «копроанти-телами». Копроантитела присутствуют в кишечнике с первых дней желтухи и, очевидно, играют важную роль в элиминации вируса гепатита А. Возможно сними связана иммунологическая резистентность кишечника при повторном инфицировании вирусами гепатита А. Классификация вирусного гепатита А. По типу 1. Типичные. 2. Атипичные — безжелтушная; — стертая — субклиническая (латентная — бессимптомная (инаппарантная). По тяжести 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести выраженность клинических симптомов — выраженность изменений биохимических показателей. По тегению: А. Подлит ель нос т и : 1. Острое (до 3 мес. 2. Затяжное (до 6 мес. Б. По характеру. Гладкое. 2. Негладкое — с осложнениями 156 ф- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ — с наслоением вторичной инфекции — с обострением хронических заболеваний. Клиническая картина. Вирусному гепатиту А свойственна цикличность течения. У больных типичной формой (с наличием желтухи, выделяют следующие периоды инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконва- лесценции. В случаях, когда вирусный гепатит не сопровождается желтухой, различают периоды инкубационный, начальный, клинических проявлений, обратного развития и реконвалесценции. Типичные формы. Инкубационный период колеблется от 15 до 45 дней, чаще составляет 3 нед. Клинические проявления болезни отсутствуют, нов сыворотке крови выявляют повышение содержания печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА). Преджелтушный период продолжается от 2 до 15 дней, чаще составляет 5—7 дней. В этот период выделяют две стадии- стадию инфекционного токсикоза интоксикации, инфекционную, стадию нарушения функций печени (обменного или вторичного токсикоза. Стадии инфекционного токсикоза свойственны обычные для многих инфекционных заболеваний симптомы интоксикации, связанные с поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, иногда однократная рвота, тахикардия, повышение артериального давления. Отмечается кратковременное повышение температуры тела в течение 1—2 дней. Очень редко можно выявить симптомы поражения печени (чувствительность при пальпации, неприятные ощущения в правом'подреберье). Длительность стадии инфекционного токсикоза 1—3 дня. Стадия нарушения функций печени. У больных при нормальной температуре тела отмечают вялость, апатию, сонливость, потерю интереса к играми учебе отвращение к пище (особенно острой, тошноту и рвоту (повторную, несвязанные с приемом пищи, метеоризм, запор, боль и чувство тяжести давления) в правом подреберье или эпигастральной области. Боли могут иметь приступообразный характер, симулируя клиническую картину острого аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. У всех больных отмечается увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации. В конце этой стадии появляется насыщенная темная моча и частично обесцвеченный стул. Желтушный период начинается с появления желтухи. Продолжительность его колеблется от 7 до 15 дней, чаще составляет 8—9 дней. Желтуха вначале появляется на внутренней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища (см. рис. 11), слизистых оболочках твердого и мягкого неба, позднее — конечностях. Возникновение желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшением жалоб. Различают стадию нарастания желтухи, стадию максимального развития и спада угасания. Однако нередко желтуха нарастает быстро и распространяется по всему телу в течение нескольких часов. Длительное время желтуха сохраняется в складках кожи, на ушных раковинах и, особенно, склерах. В разгар желтушного периода печень максимально увеличена, край ее плотный, болезненный при пальпации. У большинства детей увеличение печени равномерное, однако нередко преобладает увеличение одной доли у каждого шестого больного пальпируется край селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают брадикардию, умеренное снижение артериального давления, приглуше- ние тонов сердца, нежный систолический шумна верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, возможны кратковременные экстрасистолы. Моча максимально насыщена, кал полностью обесцвечен. Температура тела нормальная в течение всего желтушного периода. Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняется увеличение печени, а также умеренная гиперфер-ментемия и повышенный уровень тимоловой пробы. В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспалительные изменения желчевыводящих путей и желчного пузыря. Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация биохимических показателей свидетельствуют об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции. Период реконвалесценции продолжается мес. У большинства детей размеры печени в норме, функции ее не нарушены. В ряде случаев сохраняются быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе иногда выявляют незначительное увеличение печени, диспротеине-мию. Атипигные формы. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек в течение всего заболевания при наличии симптомов, характерных для легкой формы ВГА, и нормальном уровне билирубина в сыворотке крови. Стертая форма. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек незначительно. Уровень билирубина в сыворотке крови повышен в 1,5—2,0 раза. Субклинигеская (латентная) форма характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется в очаге ВГА на основании повышения содержания печеночно-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Наиболее достоверным признаком является обнаружение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса IgM. Бессимптомная (инаппарантная) форма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования. По тяжести вирусный гепатит А подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы (оценку проводят в разгар болезни. Легкая форма. Симптомы интоксикации и диспептические нарушения выражены слабо недомогание, снижение аппетита. Желтуха неяркая, печень увеличена незначительно (не более 2 см, болезненна при пальпации. Отмечается незначительное потемнение мочи и умеренное обесцвечивание кала. Уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 25 мкмоль/л, уровень АлАт увеличен враз. Протромбиновый индекс остается в пределах нормы, показатели тимоловой пробы повышены умеренно. Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации выражены умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушенность тонов сердца. Отмечаются диспепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе. Желтуха — от умеренно выраженной до значительной. Печень выступает из-под реберной дуги по среднеклю-чичной линии на 2—5 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча значительно насыщена, кал обесцвечен (ахолия. Уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен до 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 50 мкмоль/л. Уровень АлАт превышает норму враз. Протромбиновый индекс снижен до 60-70%, значительно повышены показатели тимоловой пробы. Тяжелая форма гепатита А наблюдается редко (1—3%). Характерны бурное начало, короткий преджелтуншый период, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Типичны повторная рвота, вялость, адинамия, апатия, головокружение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но могут даже усиливаться. 158 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит А <• 209 Часто присоединяются носовые кровотечения, геморрагические высыпания, оли-гурия. Печень значительно увеличена в размерах, плотная, резко болезненная при пальпации практически всегда увеличена селезенка. Отмечают ахолию кала и существенное потемнение мочи. Уровень билирубина в сыворотке крови выше 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина выше 50 мкмоль/л. Протромбиновый индекс снижен дои более, уровень АлАТ повышен более чем враз. Показатели тимоловой пробы резко повышены. |