Тимченко_Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
2. Болевая реакция исчезает характерны мышечная атония и . арефлексия; зрачки расширены, без реакции на свет, кор-неальный рефлекс отсутствует нарушено глотание. Отмечаются расстройства дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, слабый пульс, тахикардия, глухость тонов сердца. Наблюдается недержание мочи икала. Наиболее информативными биохимическими показателями гепатодистрофии являются билирубин-ферментная диссоциация повышение в сыворотке крови общего билирубина, преимущественно за счет непрямой фракции, и снижение уровня печеночно-клеточных ферментов, а также билирубин-протеиновая диссоциация повышение билирубина и снижение содержания белка. Тегение ВГВ (по характеру) может быть гладкими негладким. Исходы острого вирусного гепатита В выздоровление, персистирующая антигенемия носительство HBsAg), хронический гепатит (персистирующий и агрессивный - ХПГ и ХАГ), цирроз печени, цирроз-рак, гепатоцеллюлярная карцинома, летальный исход. Особенности ВГВ у детей раннего возраста. Врожденный гепатит В. При внутриутробном инфицировании ребенок может родиться с признаками острого вирусного гепатита. Врожденный гепатит В протекает преимущественно как персистентная малосимптомная инфекция с частым развитием хронического процесса. При манифестном врожденном гепатите В у новорожденных преджел-тушный период отсутствует. Желтуха появляется впервые дни жизни, значительно выражена, прогрессивно нарастает, длительно сохраняется (от 2—3 нед. до 2 мес. С первых дней жизни отмечаются субфебрилитет, увеличение печении селезенки, темная окраска мочи и обесцвеченный кал часто наблюдается геморрагический синдром петехиальные высыпания, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций. Симптомы интоксикации проявляются вялостью или беспокойством, снижением аппетита, срыгива-ниями. Нередко обнаруживают микроцефалию, гидроцефалию, глухоту, слепоту, резкую деформацию костей черепа. Болезнь протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом. В ряде случаев внутриутробное инфицирование длительное время документируется лишь стойкой HBs- и НВе-ан-тигенемией. Клинико-лабораторные проявления болезни слабовыраженный гепатолиенальный синдром, незначительная гиперферментемия и др) возникают на 2—3 нед. жизни ребенка и позже. Приобретенный гепатит В . Инфицирование ребенка возможно интранаталь-но (вовремя прохождения через родовые пути. Заражение возникает вследствие проникновения вируса через мацерированную кожу и поврежденные слизистые оболочки. Первые признаки ВГВ у детей появляются на 2—3 мес. жизни. Заболевание часто протекает тяжело, нередко в виде злокачественной формы с летальным исходом. В ряде случаев заражение ребенка происходит сразу после рождения. Передача вируса осуществляется через микротравмы кожи и слизистых оболочек, а также вовремя кормления грудью (при этом заражение происходит, скорее всего, не через молоко, а при попадании крови из трещин сосков, те. парентеральным путем. Наиболее часто ВГВ регистрируют после переливания инфицированной крови и ее препаратов. Преджелтушный период короткий (1— 5 дней. Начало болезни чаще постепенное с незначительного и кратковременного повышения температуры тела нередко температура нормальная. Характерны вялость, отказ от груди, срыгивания, рвота, метеоризм, иногда понос. Отмечается увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также увеличение селезенки. Рано появляется потемнение мочи на пеленках остаются темные, трудноотстирываемые пятна с резким запахом. Желтушный период длительный (25— 35 дней. Кожа и слизистые оболочки прокрашиваются слабее и медленнее, чему старших детей. Часто отмечается слабая интенсивность желтухи при значительном увеличении печении выраженной тяжести болезни. Характерно также несоответствие выраженности желтухи степени повышения билирубина в сыворотке крови (уровень Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 168 билирубина всегда выше, чем интенсивность желтухи. Более длительно сохраняется интоксикация и гепатолиенальный синдром нередко спленомегалия превалирует над гепато-мегалией). Часто наблюдаются проявления геморрагического синдрома. Самочувствие не всегда отражает состояние ребенка (при удовлетворительном самочувствии состояние среднетяжелое или тяжелое. У детей первого года жизни преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни, отмечаются злокачественные формы и летальные исходы. Особенностями биохимических показателей являются длительно сохраняющаяся гипербилирубинемия, незначительно измененные или нормальные показатели тимоловой пробы и сулемового титра, значительное снижение протромбинового индекса. Уровень печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ и др) быстро нарастает, затем снижается и сохраняется длительное время повышенным. Часто развиваются осложнения, обусловленные наслоением бактериальной флоры и респираторной вирусной инфекции. Нередко наблюдается затяжное и хроническое течение, развитие постгепатитного синдрома. Послежелтушный период характеризуется медленной обратной динамикой клинических симптомов, частым поражением желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки преджелтушного периода вирусного гепатита В — характерный эпиданамнез; — постепенное начало — диспепсический синдром — астеновегетативный синдром — артралгический синдром — возможен синдром Джанотти— Крости; — увеличение, уплотнение и болезненность печени — насыщенная моча (в конце периода — обесцвеченный кал (в конце периода. Лабораторные тесты пред- желтушного периода вирусного гепатита В — определение специфических маркеров HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA HBV, DNA-polymerasae, анти-НВс IgM; — повышение в крови уровня пече- ночно-клеточных ферментов (гиперфер-ментемия); — изменение соотношения непрямой и прямой фракций билирубина в сыворотке крови при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция конъюгированная — появление в моче уробилина (в конце периода — появление в моче билирубина (в конце периода. Опорно-диагностигеские признаки желтушного периода вирусного гепатита В — характерный эпиданамнез; — желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта — постепенное нарастание желтухи — появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния больного — нормальная температура тела — зуд кожи — увеличение, уплотнение и болезненность печени — возможно увеличение селезенки — брадикардия — насыщенная моча — обесцвеченный кал. Лабораторные тесты желтушного периода вирусного гепатита В — определение специфических маркеров HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA HBV, DNA-polymerasae, анти-НВс Ig M, в ряде случаев анти-НВс Ig G и анти- НВе Ig М — гиперферментемия; — гипербилирубинемия; — снижение протромбинового индекса — нормальные показатели тимоловой пробы — снижение показателей сулемового титра — билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода — отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в мочена стадии спада желтухи. Дифференциальная диагностика ВГВ проводится, в первую очередь, с ВГА (табл. 9), другими гепатитами, а также заболеваниями, сопровождающимися синдромом желтухи (табл. 10). Лечение. Рациональный режим и лечебное питание назначают на 6 мес. Медикаментозная терапия детей с легкими и среднетяжелыми формами ВГВ проводится по тем же принципам, что и больных ВГА. При тяжелых и злокачественных формах ВГВ к базисной терапии добавляют специфические препараты. Используют рекомбинантные интерфероны (интрон А, реаферон, реальдирон, роферон, виферон и др индукторы эндогенного интерферона природные (ларифан и ридостин) и синтетические (дибазол, нуклеинат натрия, циклоферон, неовир); химиопрепараты (азидотимидин). Больным показана катетеризация подключичной вены для проведения дезинтоксикационной терапии (вводят 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, плазму, альбумин, гемодез). По показаниям назначают глюкокортикоиды (преднизолон до 10—15 мг/кг массы тела в сутки, внутривенно равными дозами через 3—4 часа ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс в возрастной Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит Е 169 дозировке мочегонные — лазикс (2—3 мг/кг массы тела, маннитол (0,5—1 г/кг массы тела гепарин (100—300 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы и пробы Ли-Уайта); 4,5% раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы вводят при наличии метаболического ацидоза при развитии алкалоза — 5% раствор аскорбиновой кислоты антибиотики седуксен в сочетании с оксибутиратом натрия (50—100 мг/кг массы тела. В комплексной терапии используют плазмафе-рез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию. Диспансерное наблюдение. Первое диспансерное обследование проводится в стационаре, где лечился больной, через 10—15 дней (не позднее 1 мес) после выписки. Реконвалесценты с отсутствием жалоб и клинических признаков ВГВ, нормальными лабораторными показателями в дальнейшем наблюдаются в детской поликлинике (кабинете профилактики инфекционных болезней) через 3, 6, 9 и 12 мес. Диспансерное наблюдение включает осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, определение размеров печении селезенки, оценку цвета мочи икала, определение АлАТ и HBsAg. В течение 6 мес. реконвалесцентам ВГВ противопоказаны занятия физической культурой не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях в течение х лет. Снятие с диспансерного учета проводится комиссионно участковый врач, педиатр-инфекционист, заведующий педиатрическим отделением. 170 ❖ СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Диагностические признаки ВГ А вг в Возбудитель НА-вирус (РНК) НВ-вирус (ДНК) Эпидемиологический анамнез Контакт с больным ВГА Парентеральные вмешательства или гемотрансфузии Механизм передачи Фекально-орапьный Гемо-контактный Возраст больных Чаще старше 1 года Все возрастные группы Сезонность Отмечается Отсутствует Периодичность Имеется Отсутствует Инкубационный период 15—45 дней 30—180 дней Начало заболевания Острое Постепенное Преджелтушный период Длительность 2—15 дней 2—3 недели Интоксикация ++ + Подъем температуры тела + + - Рвота + + - Боли в животе + + - Артралгии - + Синдром Джанотти — Крости - + - Гепатомегалия + ++ Спленомегалия + - + — Желтушный период Длительность 1—2 недели 3 —4 недели Развитие желтухи Быстрое Постепенное Выраженность желтухи ++ +++ Интоксикация Уменьшается Сохраняется или усиливается Гепатомегалия ++ +++ Спленомегалия + - + - Гипербилирубинемия ++ +++ Гиперферментемия ++ +++ Тимоловая проба Повышена Нормальная Таблица 9 Дифференциальная диагностика вирусного гепатита Аи острого вирусного гепатита В Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В -Ф- 171 Примечание признак отсутствует, (+-) — встречается непостоянно выражен незначительно выражен значительно, (+ + +) — резко выражен. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В -Ф- 172 Окончание табл. 9 Диагностические признаки ВГ А ВГ в Сулемовый титр В пределах нормы Снижен Диспротеинемия + - ++ Протромбиновый индекс В норме или умеренно снижен Значительно снижен Геморрагический синдром + - ++ Отечный синдром - + - Дискинезия желчевыводящих путей + + Формирование хронического гепатита- Серологические маркеры анти-HAV HBs Ад, анги-HBs; НВе Ад, ан-ти-Н Ве; НВс Ад, анти-НВс; DNA HBV; DNA-polymerasae HBV Иммунитет ++ ++ Таблица 10 Диагностические признаки Надпеченочные (гемолитические) желтухи Печеночные (паренхиматозные) желтухи Подпеченочные механические желтухи Анамнез Сходные заболевания у родственников, появление впервые в детском возрасте, усиление симптомов после пребывания на холоде Контакт с больными вирусными гепатитами, токсическими веществами парентеральные вмешательства Приступы болей в правом подреберье, операции на желчевыводящих путях Первые признаки болезни Слабость, бледность кожи Вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в суставах Утомляемость, слабость, п риступообразные боли в животе Развитие болезни Постепенное Циклическое в течение 3 —5 нед. Острое, с приступами болей Температура тела Нормальная Субфебрильная или нормальная Фебрильная, гектиче-ская Нарастание желтухи Медленное, длительное, с убиктеричность с периодическим усилением желтухи Быстрое (ВГА), постепенное (ВГВ) Быстрое, после болевого приступа Дифференциальная диагностика желтух В СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Окончание табл. 10 Диагностические признаки Надпеченочные (гемолитические) желтухи Печеночные (паренхиматозные) желтухи Подлеченочные (механические) желтухи Цвет кожи Бледно-желтый Желто-лимонный, иногда шафранный От слабо желтого до насыщенно желтого Кожный зуд Отсутствует Непостоянный и неинтенси вный, на высоте желтухи Умеренный, на высоте желтухи Боли в животе Ноющие в области печении селезенки Чувство тяжести и боль в правом подреберье В виде печеночной колики с иррадиацией в правое плечо и лопатку Размеры печени Резко увеличены Увеличены, уменьшены (при коме) Умеренно увеличены Пальпация желчного пузыря Не пальпируется Не пальпируется Часто пальпируется Размеры селезенки Значительно увеличены Часто увеличены Не увеличены Изменение массы тела Нет Нет Нередко снижена Цвет мочи Обычно нормальный Насыщенный Насыщенный Цвет кала Обычной окраски Обесцвеченный Обесцвеченный Общий анализ крови Анемия, микроцитоз, лимфоцитоз, повышенная СОЭ Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ Лейкоцитоз, нейтро-фильны й сдвиг, повышенная СОЭ Содержание билирубина в крови Умеренно увеличено (непрямая фракция) Увеличено (преимущественно прямая фракция) Увеличено (прямая фракция) Уровень холестерина в крови В норме или понижен В норме или понижен Повышен Уровень АлАТ, АсАТ В норме Повышен В норме или умеренно повышен Уровень щелочной фосфатазы В норме В норме или умеренно повышен Существенно повышен Дополнительные лабораторные тесты и инструментальные методы Реакция Кумбса, резистентность эритроцитов, реакция на холо-довые и тепловые антитела в сыворотке крови Радиоизотопное исследование и УЗИ печени Сканирование печени, хола нгиография, рентгенологическое исследование желуд очно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, компьютерная томография печени Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 174 Профилактика и противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия при НВ-вирусной инфекции направлены на выявление источника инфекции, прерывание путей передачи и воздействие на восприимчивый макроорганизм. Для выявления источников НВ-вирусной инфекции необходимо проводить обследование соответствующих групп населения на наличие антигенов ВГВ (HBsAg и HBeAg). Обследованию подлежат доноры, беременные, реципиенты крови и ее дериватов (особенно дети первого года жизни, персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, реанимации и интенсивной терапии, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии, отделений трансплантации органов и тканей, больные хроническими заболеваниями печении желчевыводящих путей. Всех доноров перед сдачей крови обследуют с обязательным определением HBsAg и уровня АлАТ. Донорами не могут быть лица, имеющие в анамнезе перенесенные вирусные гепатиты, больные хроническими заболеваниями печении желчевыводящих путей, а также контактные с больным гепатитом Вили реципиенты крови (ее компонентов) в течение последних 6 мес. Реципиенты крови подлежат диспансерному осмотру каждые 3—6 мес наблюдение заканчивается через 6 мес. после последней трансфузии при любом заболевании проводят клинико-лабо-раторное обследование с определением HBsAg и АлАТ. Беременных обследуют на наличие HBsAg дважды при постановке на учет в женской консультации (8 нед. беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 нед. В карте беременной отмечают даты исследования крови на HBsAg. При выявлении HBsAg обязательно определяют HBeAg. В случае выявления обоих антигенов риск внутриутробного инфицирования плода высокий, особенно при естественном родоразрешении (в связи с этим показано Кесарево сечение. Родоразре-шение женщин с HBsAg проводят в специализированных отделениях палатах) роддомов, фельдшерско-акушерских пунктов с соблюдением противоэпидемического режима. Основное значение в профилактике ВГВ имеет строгое соблюдение правил использования медицинского инструментария при проведении любых манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Все виды медицинского инструментария шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, скальпели, системы для переливания крови, зубоврачебный, гинекологический и др) должны быть разового использования. В тех случаях, когда необходимо повторное применение инструментов, их следует подвергнуть тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно нормативным документам. Качество обработки проверяют при помощи бензидиновой или амидопириновой проб, позволяющих выявить скрытую кровь. При положительных результатах инструменты обрабатывают повторно. Особенно важно выполнять правила противоэпидемического режима в отделениях высокого риска заражения возбудителем ВГВ центры гемодиализа, реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические и гематологические стационары. Для предупреждения посттран-сфузионного гепатита В большое значение имеет строгое соблюдение показаний к переливанию крови и плазмы. Цельную кровь и ее компоненты (плазму, эрит-ро- и лейковзвесь, антитромбин, седьмой и восьмой факторы крови и др) следует назначать только пожизненным показаниям (из одной ампулы одному реципиенту. Все члены семьи, в которой имеется реконвалесцент ВГВ или носитель HBsAg, должны пользоваться строго индивидуальными предметами личной гигиены (зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности, ножницы и т. д. Эффективным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, мембрана презерватива «Ин-нотекс» непроницаема для HBV и HCV, что подтверждено исследованиями, проведенными в институте А. Фурнье в Париже (Центр ВОЗ по изучению заболеваний, передающихся половым путем. Мероприятия, направленные на е звено эпидемической цепи восприимчивый макроорганизм), включают активную иммунизацию и иммуноглобулинопрофи-лактику. Специфигеская профилактика. Вакцинация против гепатита В, согласно календарю профилактических прививок России, проводится трехкратно 1 схема — новорожденным впервые ч жизни, 1 мес, 5—6 мес 2 схема — в 4—5 мес, 5—6 меси мес. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют последующим схемам О — 1 мес мес 0 — 1 мес мес. Для вакцинации используют отечественную рекомбинантную вакцину «Комбиотех» и зарубежные генно-инженерные рекомбинантные вакцины («Энджерикс-В», «НВ-VAX II» и др. Вакцины являются высокоиммуногенными препаратами трехкратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл сыворотки) у 95—99% привитых. Иммунитет сохраняется в течение 5 лети более. Иммуноглобулин оп р оф ила к тика введение декретированным группам населения дети, родившиеся от позитивных матерей, медицинский персонал гематологических отделений, работники службы переливания крови, лабораторий, отделений гемодиализа) иммуноглобулина, содержащего антитела. Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит В 175 Вирусный гепатит D ♦ Вирусный гепатит D (Дельта-вирусная инфекция высокоактивный воспалительно-дистрофич еский процесс в печени, вызываемый вирусом гепатита, протекающий совместно с вирусным гепатитом В по типу коинфекции или суперинфекции, нередко с развитием фульминантной формы, хронического активного гепатита и цирроза печени. Этиология. Вирус гепатита D (Дельта-вирус, HDV) открыт в 1977 г. итальянским исследователем М. Rizzetto. Вирус гепатита Дельта содержит РНК, имеет размер 35—37 нм. Внешней оболочкой HDV является поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В связи с отсутствием собственной наружной оболочки возбудитель получил название дефектного вируса (вирус-паразит). В настоящее время известны 3 генотипа вируса Дельта. Репликация вируса Дельта осуществляется только в присутствии возбудителя НВ-вирусной инфекции. В печеночной клетке локализуется, в основном, в ядре. Антиген вируса Дельта устойчив к нагреванию, действию кислот, ультрафиолетовому облучению, но инакти-вируется щелочами и протеазами. Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой и, особенно, хронической Дельта-инфекцией, здоровые носители вируса Дельта. Механизм передачи гемо-контактный. Пути переда г и . Заражение Дельта-вирусом происходит при переливании вируссодер-жащей крови и ее препаратов, а также использовании медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью. Риск инфицирования Дельта-вирусом особенно высок у реципиентов донорской крови и ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, ожоговые больные и т. да также улиц, находящихся на гемодиализе, влечении которых используют гемосорбцию, плазмаферез и т. д. Возможна трансплацентарная передача вируса D от матери плоду. Однако чаще новорожденные инфицируются в родах или сразу после рождения за счет контаминации дельта-содержащей крови матери через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Наиболее восприимчивы к Дельта-ин- фекции дети раннего возраста и больные хроническим вирусным гепатитом В. Вирус гепатита Дельта выявляют у 5% людей, инфицированных вирусом гепатита В. Патогенез. Входные ворота вирус Дельта проникает в организм человека через поврежденные кожу и слизистые оболочки, гематогенным путем заносится в печень. Вирус Дельта локализуется, преимущественно, в ядрах гепатоцитов. Он поражает генетический аппарат печеночной клетки вирусу свойственно прямое цито-патическое действие с развитием некроза гепатоцитов. В разгар болезни наблюдаются следующие синдромы цитолиза, холе-стаза, дискинезии желчного пузыря, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, мезенхимального воспаления, иммунодепрессивного действия и пече-ночно-клеточной недостаточности (гепа-топривности). Присоединение Дельта-инфекции к гепатиту Вострому, хроническому) или одномоментное инфицирование вирусами В и Дельта обусловливает тяжесть течения (фульминантные формы, неблагоприятные исходы (цирроз печени, первичная гепатоцеллюлярная карцинома) и высокую летальность. Клиническая картина. Дельта-вирусная инфекция проявляется дельта- кои н ф е к ц и ей (сочетанная или смешанная инфекция, которая развивается при одновременном инфицировании вирусами гепатитов В и Дельта дельта- супер инфекцией, которая возникает при наслоении HDV на хроническую НВ-вирусную инфекцию, протекающую в виде хронического гепатита или здорового носительства HBV. |